脑出血营养支持课件

1、康全力病例(bngl)分享北京(bi jn)京煤集团总医院ICU黄洪兵第一页，共三十五页。 基本(jbn)情况 患者男性，34岁，主因“意识障碍(zhng i)5小时”于2015年6月18日入院。第二页，共三十五页。 发病(f bng)时情况 患者(hunzh)于5小时前突发意识障碍，呼之不应，言语含糊不清,出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体,非喷射状，伴右侧肢体活动不利，无肢体抽搐，无二便失禁.第三页，共三十五页。 辅助(fzh)检查：头颅CT：左侧颞叶脑出血，量约80ml，中线右移(yu y)；右侧腔隙性脑梗塞第四页，共三十五页。4第五页，共三十五页。5第六页，共三十五页。6

2、既往(j wn)史1、高血压病数年，血压最高200/110mmHg不规律服药，未系统(xtng)监测血压。2、无业人员，饮酒20年，每周3-5次饮酒，每次2-3两酒，时有大量饮酒。吸烟史15年余，平均20支/日，未戒。第七页，共三十五页。 查体：T：36.7 HR:87次/分 RR:20次/分 BP:180/110mmHg， 嗜睡，球结膜(jim)水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心脏查体未见明显异常。腹部平软，查体未见明显异常。四肢肌力查体欠合作，右侧肌张力减弱，右侧病理征阳性，左侧肌张力适中。第八页，共三十五页。8 初步(chb)诊断： 1.左侧

3、基底节区脑出血 2.高血压病(o xu y bn)3级 极高危 3.右侧腔隙性脑梗塞 4.吸入性肺炎? 5.应激性上消化道溃疡 第九页，共三十五页。9 治疗(zhlio)情况 完善检查,急诊(jzhn)全麻下行左额颞开颅颅内血肿清除术,术后送ICU .第十页，共三十五页。10 治疗(zhlio)情况第1日（6-19）甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。血压200/110mmHg ,持续泵乌拉(w l)地尔联合硝普钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛素控制血糖。第十一页，共三十五页。 第1日 CK 245U/L GLU 7.80mmol/L CR

4、EA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP 63.10g/L ALB 42.50g/L WBC 14.2109/L NEUT% 84.60% PLT 163109/L第十二页，共三十五页。12 营养(yngyng)评估营养(yngyng)风险筛查NRS-2002评估表显示： BMI 24.4 3分患者有营养不良的风险，短期内不能进食，需营养支持治疗第十三页，共三十五页。 营养(yngyng)治疗患者

5、入院胃液OB+,存在应激性上消化道溃疡出血(ch xi)，在局部止血，抑酸治疗。患者第1日，发热，肠鸣音3-4次/分，无腹胀，血压不稳，考虑 AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险),10%gs1500ml 静点，鼻饲常温开水800ml 。第十四页，共三十五页。第十五页，共三十五页。15 营养(yngyng)治疗第2日（6-20） 发热，血压高，持续泵入药物降压，并药物胃管入降压，患者(hunzh)肠鸣音2-3次/分，无腹胀，胃液OB+，给予5% GS500ml胃管入，未发生胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果不佳。患者躁动剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠第十六页，共三十五页。16第3日（6-2

6、1），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整(tiozhng)250ml q6h， 患者前3天无大便，予 大黄泡水,50ml tid 胃管入予米汤400ml ,分4次鼻饲。同时静脉营养支持。患者肠鸣音2-4次/分加胃肠动力药物第十七页，共三十五页。17 营养(yngyng)支持第4日（6-22） 肠内营养（TPF-DM）1000ML , 20ml /H开始泵入， 增加到75ml /H , 每2小时回抽胃液， 观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。 继续静脉(jngmi)营养支持第十八页，共三十五页。18 营养(yngyng)支持第4日（6-22） 肠内营养（TPF-DM）1000ML

7、 , 20ml /H开始泵入， 增加到75ml /H , 每2小时回抽胃液， 观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖(xutng)。 继续静脉营养支持第十九页，共三十五页。19 化验(huyn)第4日（06-22 ） WBC 17.7109/L NEUT% 85.20 HGB159个/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 94U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB 44.00g/

8、L 胃液(wiy)OB-第二十页，共三十五页。20第二十一页，共三十五页。21 营养(yngyng)治疗第5日 （6-23）患者继续DM1000ML, 但出现腹泻，便次数5次，轻度腹胀，肠鸣音3-5次/分便常规：OB- , 镜检阴性，便球杆比例均为正常。 腹部(f b)超声：腹腔胀气，脂肪肝。第二十二页，共三十五页。22 治疗(zhlio)第5日 (6-23)葡萄糖（急诊） GLU 9.80mmol/L 钠（急诊） NA 150.00mmol/L 尿素氮（急） BUN 22.90mmol/L 肌酐（急） CREA 271.00umol/L 出现尿少， 予甘露醇减量250 q8h , 保持(bo

9、ch)入量5000ml , 加夫塞米和甘油果糖脱水。第二十三页，共三十五页。23 治疗(zhlio)存在(cnzi)喂养不耐受？（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）， 有腹泻, 腹胀。与持续镇静，胃肠动力减弱有关？考虑肾功能损害？甘露醇引起？第二十四页，共三十五页。24 治疗(zhlio)第6日（6-24） 肠内营养减速 40ml/H , 镇静药物减量， 加蒙脱石散。 血压维持稳定，补液和静脉营养支持、利尿(l nio)，保持尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.0

10、0mmol/L 大便3次/日，稀便。第二十五页，共三十五页。25 治疗(zhlio)第7日（6-25） 肠内营养减速 40ml/H , 镇静药减量， 加蒙脱石散，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停，用甘油果糖脱水， 夜间镇静药物停用，其躁动(zodng)，但能按嘱握手（左侧肢体）。第二十六页，共三十五页。26 治疗(zhlio)第8日（6-26） 患者 拔除(bch)气管插管，肠内营养 75-100ml/H , 患者血压维持稳定，补液和

11、利尿。尿量3500ml, BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L第二十七页，共三十五页。27第二十八页，共三十五页。28 治疗(zhlio)第9日后肠内营养顺利，每日2000ml, 肾功能逐渐好转，高钠血症等好转，尿量稳定。患者(hunzh)大便每日1-2次，正常黄便，便常规及便球杆比例均为正常。第14日转普通病房。第二十九页，共三十五页。 化验(huyn)指标第三十页，共三十五页。30 NA第三十一页，共三十五页。31 6-30ct第三十二页，共三十五页。32 总 结1、对患者营养评估NRS-2002 3分，患者需营养支持。2、对脑出血术后患者，早期(zoq)营养支持对疾病转归有重要作用。3、康全力在改善患者营养状态的同时能够平稳血糖，减少胰岛素的用量。第三十三页，共三十五页。33 谢谢(xi xie)第三十四页，共三十五页。34内容(ni