中国高血压急症亚急症诊疗专家共识详解演示文稿

1、中国高血压急症亚急症诊疗专家共识详解演示文稿第一页，共三十四页。（优选）中国高血压急症亚急症诊疗专家共识第二页，共三十四页。3前 言第一个共识多发病2006 年我国高血压人数已达2 亿约1%2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为12/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识第三页，共三十四页。4 二、定 义高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症

2、指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。第四页，共三十四页。5三、临床表现短时间内血压急剧升高收缩压 220mmHg舒张压 140mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊第五页，共三十四页。6 高血压急症靶器官损害临床表现脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急

3、性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高第六页，共三十四页。7高血压患者非靶器官损害临床表现植物神经功能失调面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。 说明：收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，应视为高血压急症并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。血压升

4、高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者第七页，共三十四页。8 四、临床评估临床评估：询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症第八页，共三十四页。9 4.1 病史 寻找血压异常升高的诱因高血压药物治疗和血压控制程度情况明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层)胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 第九页，共三十四页。10血压异常升高常见诱因停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药

5、品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）第十页，共三十四页。11 4.2 体格检查 准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足第十一页，共三十四页。12 4.3实验室检查 常规检查血常规尿常规心电

6、图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI第十二页，共三十四页。图1 高血压急症、亚急症初始评估流程图13临床表现检查BP急剧升高测量BPSBP210240mmHgDBP120130mmHg心血管系统眼底检查神经系统血常规尿常规ECG血生化检查合并靶器官损害依病情选择以下检查等X线CTMRIUCG高血压脑病急性冠脉综合征急性肺水肿子痫卒中急性肾功能衰竭致命性动脉出血或主动脉夹层危险性评估制定个体化治疗方案确诊为HE靶器官损害评价 A1该图在前面内容已经涉及，可考虑删除第十三页，共三十四页。144.4 高血压

7、急症危险程度评估 针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。第十四页，共三十四页。15图1 急诊高血压风险评估临床思路 喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心

8、肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EFBNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压180mmHg和/或舒张压120mmHg主动脉增宽+室壁运动异常才第十五页，共三十四页。16 目 录74163852 前 言定 义临 床 表 现 临 床 评 估 高血压急症相关疾病治 疗 总 结特殊人群高血压处理第十六页，共三十四页。17收入抢救室或住院吸氧、监护、

9、建立静脉通路常规检查排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等留院观查休息数小时BP监测眼底检查中枢神经系统检查CT、MRI神经系统表现昏迷偏瘫伴脏器受损（高血压急症）不伴脏器受损（高血压亚急症）逐渐的口服降压药治疗寻找BP异常升高的可纠正原因心脏病表现心衰心源性胸痛速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂）控制BP针对性脑保护和治疗针对心脏功能的支持治疗心脏血管再通治疗SBP或DBP显著升高通常SBP180mmHg和/或DBP110mmHg图2 高血压急症、亚急症处理流程第十七页，共三十四页。18及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标

10、是减少脏器功能受损急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害5.1 高血压急症-治疗基本原则第十八页，共三十四页。195.1 高血压急症-降压目标降压治疗第一目标：3060min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可

11、耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平第十九页，共三十四页。20图3 高血压急症治疗流程图26h内将血压降至约160/100110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压2448h逐步降低血压达到正常水平血压监测23天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS第二十页，共三十四页。215.3 高

12、血压急症-治疗的注意事项 注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等第二十一页，共三十四页。225.4 静脉降压药物-应用原则迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小第二十二页，共三十四页。表1 推

13、荐的高血压急症静脉治疗药物疾病首选降压药物急性肺水肿/收缩功能障碍4尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药急性肺水肿/舒张功能障碍4艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药急性心肌缺血4拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病尼卡地平4、拉贝洛尔4或非诺多泮4 急性主动脉夹层拉贝洛尔4、尼卡地平联合艾司洛尔4，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔4先兆子痫，子痫拉贝洛尔4或尼卡地平、急性肾衰/微血管病性贫血4非诺多泮或尼卡地平脑血管意外急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等4急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔

14、2等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油38，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征硝酸甘油38、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等44-46嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔第二十三页，共三十四页。24 目 录74163852 前 言定 义临 床 表 现 临 床 评 估 高血压急症相关疾病治 疗 总 结特殊人群高血压处理第二十四页，共三十四页。表3 合并靶器官损害的高血压急症降压目标疾病种类降压目标主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6075次/min高血压脑病160

15、180/1001l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%25%。不能大于50%，防止脑出血脑血管意外缺血性脑卒中BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血脑梗死一般不积极降压。除非BP200/130mmHg，24h内下降25%（临床上一般15%），DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在612h内逐渐降压，不大于25%；蛛网膜下腔出血SBP 131158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血急性心力衰竭应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降1015%，但应保持90m

16、mHg急性冠状动脉综合症SBP下降10%15%，对CT段抬高的患者溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下子痫DBP降至90100mmHg围手术期血压升高术前BP应控制在180/110mmHg以下儿茶酚胺危象应在1h内将BP降至正常。肾功能不全/肾功能衰竭严格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿1g/day）6-为高血压的控制策略EICU BP急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂第二十五页，共三十四页。266.1 急性主动脉夹层主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原

17、则保证脏器足够灌注收缩压降至100mmHg左右心率 6075次/min降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴降压药物之前联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）第二十六页，共三十四页。6.2 高血压脑病降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗27第二十七页，共三十四页。286.3 脑血管意外“无害原则”，避免血流灌注不足。不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压CIP=平均动脉压（？）-颅内压（）70mmHg应用降血

18、压药物的原则有效持久降压不至于影响重要器官的血流量第二十八页，共三十四页。296.3.1 急性缺血性脑卒中 一般不予降压治疗降压治疗当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等或收缩压185 mmHg或舒张压110mmHg，准备血管内溶栓者药物选择：微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区推荐尼卡地平和拉贝洛尔）或者硝普钠舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗上以利尿剂为基础第二十九页，共三十四页。306.3.2 急性出血性脑卒中目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需

19、降压治疗：收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg维持脑灌注压6080mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下药物选择：美国和加拿大推荐使用静脉注射尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠第三十页，共三十四页。31 6.4 急性心力衰竭急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 决定药物的使用原则收缩压100mmHg者，选择血管扩张剂收缩压90100mmHg者，选择正性肌力药或