眼科学课件：第十一章 青光眼

1、第十一章 青光眼 Glaucoma 第一节 概述青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。什么是青光眼？几个概念眼压 intraocular pression ,IOP眼球内容物作用于眼球内壁 的压力正常范围 1021mmHg高眼压症 ocular hypertension眼压虽已超越统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经和视野损害正常眼压性青光眼 normal tension glaucoma,NTG眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼高神经萎缩和视野缺损眼 压intraocular pression眼压升高 引起视神经、视野损害的重要因

2、素正常范围 1021mmHg双眼相差不5mmHg24h波动范围不8mmHg影响眼压的因素睫状突生成房水的速率房水通过小梁网流出的阻力上巩膜静脉压房水aqueous humor 与眼压 房水循环小梁网通道葡萄膜巩膜通道循环障碍 眼压升高房水分泌过多瞳孔阻滞房角关闭小梁网病变机械学说缺血学说视神经损伤机制降低眼压的同时改善视神经的血液供应进行神经保护性治疗原发性青光眼的治疗方 法： 降低眼压 保护视神经目的： 保存视功能常用降眼压药拟副交感神经药-肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体激动剂前列腺素制剂碳酸酐酶抑制剂高渗剂拟副交感神经药1%2%毛果芸香碱缩小瞳孔，解除周边虹膜对小梁网的堵塞，重新开放房角（

3、ACG）刺激睫状肌收缩，减小房水外流阻力（OAG）副作用：眉弓疼痛、视物发暗、近视加深-肾上腺能受体阻滞剂0.25%0.5%的噻吗洛尔， 0.25%0.5%的盐酸倍他洛尔抑制房水生成噻吗洛尔为非选择性，禁用于房室传导阻滞、房室结病变和哮喘倍他洛尔为选择性1受体阻滞剂噻吗心安、倍他根、贝特舒、美开朗多用于开角型青光眼肾上腺能受体阻滞剂2受体激动剂 0.1%肾上腺素促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出禁用于高血压、冠心病 2受体激动剂 0.2%溴莫尼定(阿法根）减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出对心肺功能无明显影响前列腺素制剂0.005%拉坦前列腺素（Xalatan）增加房水经葡萄

4、膜巩膜通道外流每天一次不影响心肺功能毛果芸香碱与之有拮抗作用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，0.25g bid减少房水生成引起低钾2%杜塞酰胺为滴眼液高渗剂50%甘油和20%甘露醇减少眼内容量常用抗青光眼手术解除瞳孔阻滞的手术 周边虹膜切除术 peripheral iridectomy 激光虹膜切开术 laser iridotomy解除小梁网阻塞的手术 房角切开术 goniotomy 小梁切开术 trabeculotomy 氩激光小梁成形术 argon laser trabeculoplasty常用抗青光眼手术建立房水外引流通道的手术 小梁切除术 trabeculectomy 非穿透性小梁手术 non

5、penetrating trabecular surgery减少房水生成的手术 睫状体冷凝术 cyclocryotherapy 睫状体光凝术 cyclophotocoagulation神经保护性治疗增加血液供应对抗有害因素青光眼分类原发性青光眼闭角型青光眼急性闭角型青光眼开角型青光眼继发性青光眼先天性青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天异常第二节 原发性青光眼 Primary Glaucoma闭角型青光眼 angle-closure glaucoma, ACG开角型青光眼 open angle glaucoma,OAG一、原发性闭角型青光眼周边虹膜堵塞小梁网或与小梁网产生

6、永久性粘连，房水外流受阻，引眼压升高急性闭角型青光眼 acute ACG慢性闭角型青光眼 chronic ACG一、原发性闭角型青光眼080岁患病率为0.547% （郭秉宽，1983）20岁以上为0.62%,40岁以上为1.37% （胡铮，1989）白种人，55岁以上为0.1%(瑞典）加拿大爱斯基摩人40岁以上为2.9%急性闭角型青光眼眼压急剧升高伴有相应症状和眼前 段组织改变多见于40岁以上，女性诱因气候、情绪的急剧变化疲劳暗处停留时间过长抗胆碱药物长时间阅读急性闭角型青光眼眼轴短角膜小前房浅房角狭窄晶状体厚晶体位置靠前瞳孔阻滞虹膜异常肥厚睫状体前移房角关闭临床表现及分期临床前期先兆期急性发

7、作期间歇期慢性期 绝对期临床表现及分期临床前期一眼急性发作确诊后的另一眼存在解剖因素激发试验阳性临床表现及分期先兆期 一过性或反复多次的小发作小发作傍晚时分突发雾视、虹视历时短暂，自行缓解或消失眼压升高房角关闭无后遗症临床表现及分期急性发作期症状剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪视力严重下降全身症状临床表现及分期急性发作期体征视力下降眼睑水肿混合性充血角膜上皮水肿，色素性KP前房极浅房水混浊瞳孔中等散大，竖椭圆形，光反射消失眼压在50mmHg以上可留下后遗症临床表现及分期急性发作期临床表现及分期间歇期小发作后自行缓解，小梁网尚未遭受严重损害诊断标准有明确的小发作史房角开放或大部开放不用药或单用少量缩瞳

8、剂即能稳定眼压临床表现及分期慢性期急性大发作或反复小发作后，房角广泛粘连（通常180），小梁网功能已遭受严重损害，眼压中度升高，视盘凹陷，视野缺损临床表现及分期绝对期高眼压持续过久，眼组织，特别是视神经已遭严重破坏，视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例。临床表现及分期临床前期发作期急 性大发作先兆期小发作间歇期慢性期绝对期诊断与鉴别诊断诊断根据临床表现鉴别诊断充血角膜KP前房房水瞳孔眼压青光眼混合水肿色素性浅可能混浊中等散大高虹睫炎睫状无水肿灰白色不浅混浊缩小低或正常怎么治疗？急性闭角型青光眼的治疗基本原则是手术周边虹膜切除术或激光虹膜切开术小梁切除术药物治疗用于术前控制眼压缩小瞳孔联合用药辅

9、助治疗慢性闭角型青光眼chronic angle-closure glaucoma发病较早解剖异常病情隐慝慢性闭角型青光眼chronic angle-closure glaucoma周边前房浅，中央前房稍浅房角中等狭窄，周边前粘连一眼发病，另一健眼有解剖异常存在眼压中等度升高典型的青光眼性视盘凹陷不同程度的青光眼性视野缺损虹膜高褶型青光眼 plateau iris glaucoma睫状突位置偏前，房角隐窝极浅前房轴深正常虹膜平坦，瞳孔散大时，根部堵塞房角房角检查同时可见不同程度的房角粘连多无自觉症状眼压波动青光眼视野和视盘损害慢性闭角型青光眼的治疗药物控制眼压后手术二、原发性开角型青光眼 pr

10、imary open angle glaucoma病因不明，可能与遗传有关眼压升高房角开放小梁病变10岁以上发病率0.11%(胡铮，1989）临床表现症状 隐匿，可有眼胀、雾视眼压 不稳定，总体偏高眼前段 无异常眼底 视盘改变视功能 视野缺损，对比敏感度下降，电生理异常POAG的视盘改变视盘进行性扩大和加深上下方盘沿局限性变窄，出现切迹双眼视盘凹陷不对称，C/D0.2盘上或盘周出现浅表线状出血视网膜神经纤维层缺损POAG的视盘改变POAG的视野改变视野缺损是诊断和病情评估的重要指标早期 孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯进展 弓形暗点，象限性或偏盲性缺损晚期 管状视野和颞侧视岛POAG的视野改变POA

11、G的视野改变POAG的诊断眼压升高视盘损害视野缺损三大指标POAG的治疗药物治疗激光治疗手术治疗难治性青光眼的治疗难治性青光眼refractory glaucoma定义：药物难以控制眼压，而作常规手 术预后不好的青光眼。包括：既往滤过手术失败的青光眼 青少年性青光眼 无晶状体眼性青光眼 有较长期用药史的青光眼 新生血管性青光眼 某些继发性青光眼难治性青光眼refractory glaucoma术中或术后使用抗代谢药植入引流装置第三节 高眼压症唯一诊断指标是眼压眼压与中央角膜厚度（central corneal thickness,CCT）选择性治疗有危险因素的病例定期随访第四节 继发性青光眼s

12、econdary glaucoma 由于某些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻而引起眼压增高的一组青光眼。青光眼睫状体炎综合征glaucomatocyclitic crisis中年男性发作性眼压升高羊脂状kp 房角开放能自行缓解，易复发糖皮质激素性青光眼corticosteroid-induced glaucoma长期滴用或全身应用糖皮质激素发病隐匿临床表现同POAG多数停药后眼压或恢复正常按POAG处理眼外伤所致的青光眼前房出血或小梁网损伤溶血性青光眼(hemolytic glaucoma)血影细胞性青光眼(ghost-cell glaucoma)房角后退性青光眼(a

13、ngle-recession glaucoma)周边前粘连所致青光眼晶状体源性青光眼膨胀期 推挤虹膜，引起房角关闭过熟期 晶体溶解性青光眼 (phacolitic glaucona)晶体脱位所致青光眼球形晶状体虹膜睫状体炎继发性青光眼小梁网阻塞小梁网炎症虹膜周边前粘连瞳孔闭锁或膜闭对症治疗新生血管性青光眼neovascular glaucoma继发于视网膜缺血性病变或炎症后新生血管及膜形成，周边虹膜前粘连常规滤过手术多无效视网膜光凝或冷凝使新生血管退化联合抗代谢药物或植入引流装置睫状体破坏手术睫状环阻塞性青光眼ciliary-block glaucoma恶性青光眼malignant glaucoma多见于内眼术后 睫状突与晶状体接触致房水错流眼压升高，前房极浅药物治疗 睫状体麻痹剂手术治疗视网膜玻璃体手术后继发性青光眼巩膜外加压术后眼内注入填充物后视网膜光凝术后虹膜角膜内皮综合征iridocorneal endothelial syndrome女性多见，单眼发病弥漫性角膜内皮异常前房角内皮样膜和周边前粘连虹膜变化进行性虹膜萎缩Chandler 综合征Cogan-Reese综合征第五节