冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识

1、厦门市长庚医院麻醉科 冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理教授共识（）第1页 一、术前评定 二、术前用药管理 三、试验室检验 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理 七、总结第2页一、术前评定 心血管事件风险评定1.总则2.高心脏风险3.紧急或急诊手术 4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗6.非心脏手术前冠脉血运重建 第3页 1.总则全部接收择期非心脏手术缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评定。表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术心脏风险分级主要心血管不良事件 （MACE ）主要包含三个终点事件：心血管死亡、心肌

2、梗死和卒中。*术前普通不需要深入心脏检测。门诊手术是指在手术当日入院并在同一天返回家手术。第4页1.总则图1.欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评定ESC/ESA新指南明确提出评定患者FC是围术期心血管事件风险评定主要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC评定。第5页冠心病患者围术期心脏评定及处理流程图2冠心病患者围术期心脏评定及处理流程（颜色对应于表2中推荐等级）步骤1：对于有冠心病或冠心病危险原因并拟行手术患者，首先评定手术紧急性。假如情况紧急，需先明确有可能影响

3、围术期管理临床危险原因，然后在合理监测和治疗下进行手术。步骤2：假如手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；假如有，则依据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死临床实践指南进行指南导向药品治疗（GDMT）。 冠心病患者围术期心脏评定及处理流程第6页冠心病患者围术期心脏评定及处理流程步骤3：假如患者有冠心病危险原因，但病情稳定，则需结合非心脏手术心脏风险分级评定围术期主要心血管不良事件 （MACE ）（见表1）。比如，对于低风险手术（眼科手术），即使合并各种危险原因，患者MACE风险依然较低；而对行大血管手术患者，即使合并较少危险原因也可能使MACE风险

4、升高。步骤4：假如患者出现MACE 风险较低（1%）（见表1），无需深入检测，患者能够开始手术。步骤5：假如患者出现MACE 风险较高（见表1），则需要评定患者体能状态（FC）（见图1），假如患者含有中度、很好或优异FC（4METs），无需深入评定即可进行手术。第7页冠心病患者围术期心脏评定及处理流程步骤6：假如患者FC较差（4METs或未知，临床医师应咨询患者和围术期团体，以明确深入检测是否会影响患者手术决议和围术期管理如选择原来手术或术前需要接收冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft，CAGB ）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary

5、 intervention，PCI ）治疗。假如有影响，可行药品负荷试验。对于FC未知患者，也可行运动负荷试验。假如负荷试验结果异常，可依据结果异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替换治疗，如无创治疗（如癌症射频治疗）或对症治疗。假如负荷试验结果正常，可依据GDMT 进行手术。步骤7：假如检测不影响患者手术决议和围术期管理，可按GDMT 进行手术或考虑替换治疗，如无创治疗（如癌症射频治疗）或对症治疗。第8页1.总则表2.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：推荐分级与证据水平含有B或C级证据提议并不意味着该提议权重较轻。指南

6、中包括许多主要临床问题并不适合开展临床试验。即使随机试验不可行，不过可能存在一个非常明确临床共识，认为某个特定测试或治疗是有用或有效。第9页（一）心血管事件风险评定2.高心脏风险 当患者处于围术期心血管事件高风险状态（表1)，提议请心脏病教授在术前和术后医疗管理中紧急会诊。3.紧急或急诊手术 不论冠状动脉疾病严重程度怎样，需要行紧急或急诊手术缺血性心脏病患者与进行择期手术患者相比，心血管不良事件风险更高。第10页（一）心血管事件风险评定 4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛 近期心肌梗死（MI）（过去四面）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。假如手术不可防止（比如紧急或急诊手术），

7、以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为主要（见后面“麻醉目标”章节）。 尽管尚无随机试验支持这项提议，ACC / AHA指南提议新发心肌梗死患者需等候4到6周后行择期非心脏手术。对于一些不稳定或严重心绞痛患者，心脏病教授推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2)。第11页（一）心血管事件风险评定5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗 有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史患者假如在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。 这一风险主要与在手术诱发高凝状态下过早停顿双重抗血小板治疗相关（即阿司匹林P2Y12受体阻断剂，如

8、氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。6.非心脏手术前冠脉血运重建 假如依据现有临床实践指南有血运重建适应证，非心脏手术前可行血运重建；假如仅为降低围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。第12页 一、术前评定 二、术前用药管理 三、试验室检验 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理第13页 二、术前用药管理1.受体阻滞剂2.他汀类药品3.阿司匹林4.血管担心素转换酶抑制剂和血管担心素受体阻断剂5.可乐定6.其它心血管药物7.植入心脏电子设备患者管理第14页二、术前用药管理1.受体阻滞剂 术前已经服用受体阻滞剂缺血性心脏病患者应继续服用常规剂量，包含手术日晨和整个围术期，以尽可能降低心

9、动过速或局部缺血。不提议预防性使用受体阻滞剂，除非心脏病教授会诊后认为有非常显著指征。2. 他汀类药品 术前已服用他汀类药品患者应在整个围术期内继续服用。需要他汀类治疗但未开始服用患者，提议其术前开始他汀类药品治疗。3.阿司匹林 对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防患者，剂量将维持到非心脏手术术前5d7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。对特定类型外科手术（如颈动脉、末梢血管或心脏手术）和PCI术后接收双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）患者，围术期阿司匹林治疗方案是不一样第15页二、术前用药管理4.血管担心素转换酶抑制剂和血管

10、担心素受体阻断剂 血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）和血管担心素受体阻断剂（ARB）以往在围术期连续使用，尤其是合并心力衰竭患者。ACEI与ARB可能引发围术期低血压，提议手术当日早晨暂停给药。假如患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI和ARB。5.可乐定 长久服用可乐定患者应继续服用，突然停药可能会诱发反弹性高血压。6.其它心血管药品 围术期提议继续使用大多数其它长久服用心血管药品，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。7.植入心脏电子设备患者管理 对于围术期计划暂停心律治疗植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应连续心电监测，确保体外除颤装置随时可用，在停顿心电监测和出院

11、前，应确保植入型心律转复除颤器重新开始激活工作。第16页 一、术前评定 二、术前用药管理 三、试验室检验 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理第17页三、试验室检验 术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其它非心脏病行非心脏手术患者相同。长久使用利尿剂治疗患者和肾功效不全患者，需要检测对应代谢指标，包含钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。1.心电图 2.左室功效评定3.运动试验4.非心脏手术前无创药品负荷试验5.围术期冠状动脉造影第18页三、试验室检验1.心电图 对已知缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度患者（表1），常规进行术前静息状态12导联心电图（ECG

12、）检验。2.左室功效评定 对于原因不明呼吸困难患者，围术期应进行左室功效评定;对于出现逐步加重呼吸困难或其它临床状态改变心力衰竭患者，应进行围术期左室功效评定。对于既往有左室功效障碍但临床情况稳定、1年内未进行过左室功效评定患者，可考虑行左室功效评定；不推荐常规进行围术期左室功效评定。 第19页三、试验室检验3.运动试验 对于心脏风险高危但患者体能状态极好（10METs）患者，无需深入运动试验和心脏影像学检验； 对于心脏风险高危但患者体能状态未知患者，假如评定结果会改变治疗方案，应进行运动试验评定心功效情况； 对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术患者，能够考虑行心肺运动试验； 对于心脏风

13、险高危但体能状态中至好（4METs10）患者，可无需深入运动试验和心脏影像学检验，而进行手术。 对于心脏风险高危且体能状态差（METs4或未知患者，假如评定结果会改变治疗方案，可进行运动试验和心脏影像学检验来评定心肌缺血情况； 对于心脏风险低危患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效。第20页三、试验室检验4.非心脏手术前无创药品负荷试验 对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差患者（4METs），假如试验结果会改变治疗方案，应进行无创药品负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或药品负荷心肌灌注成像）。对于心脏风险低危非心脏手术患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效。5. 围术期冠状动脉造影 不推荐常规围

14、术期冠状动脉造影。第21页 一、术前评定 二、术前用药管理 三、试验室检验 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理第22页四、麻醉目标 心肌缺血性疾病患者麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。（一）预防心肌缺血（二）心肌缺血监测（三）心肌缺血治疗第23页四、麻醉目标（一）预防心肌缺血 在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药品前提下，最大化提升心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整目标（表3）。1.降低心率（图3）2.维持正常血压（表3）3.维持正常左室舒张末期容积4.充分动脉血氧含量5.正常体温第24页四、麻醉目标（二）心肌缺血监测 在血流动力学平稳情况下，仍有可能发生心肌缺血事件。对心肌氧供

15、及氧耗之间失衡以及对心肌缺血监测应一直贯通整个围术期。 1.心电图 2.有创动脉压力监测 3.中心静脉压力监测 4.肺动脉导管 5.经食管超声心动图第25页（三）心肌缺血治疗 1.治疗心动过速 单次静脉注射麻醉药品（比如丙泊酚、阿片类药品）及给予吸入麻醉药品 2.治疗高血压 单次经静脉给予麻醉药品（比如丙泊酚、阿片类药品）、给予吸入麻醉药品及硬膜外追加局麻药品。 高血压患者术中出现连续性心肌缺血，可泵注硝酸甘油 3.治疗低血压 起始治疗方案包含减浅麻醉深度及加紧液体输注 4.维持血液携带氧能力 给予足够氧供以维持血红蛋白氧饱和度95% 5.防治低体温 液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该

16、用于预防患者低体温第26页四、麻醉目标（三）心肌缺血治疗术中ECG出现特征性ST段改变，最为常见是ST段上移及下降，提醒为需治疗心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG连续存在，硝酸甘油治疗通常是有效；还可采取硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常动脉血压。 1.治疗心动过速 2.治疗高血压 3.治疗低血压 4.维持血液携带氧能力 5.防治低体温第27页 一、术前评定 二、术前用药管理 三、试验室检验 四、麻醉目标 五、麻醉管理 六、术后管理第28页 五、麻醉管理（一）麻醉前用药（二）麻醉方式选择（三）局麻监护、强化麻醉（四）椎管内麻醉（五）全身麻醉（六）心律失常治疗（七）血糖控

17、制第29页 五、麻醉管理（一）麻醉前用药 若患者处于监护下，可在全麻诱导前30min60min或全麻诱导期间给予咪达唑仑1mg4mg以缓解焦虑（二）麻醉方式选择 麻醉方法选择主要取决于手术要求及外科医师和患者偏好。对于胸腔或腹部行大切口手术缺血性心脏病患者，提议采取椎管内麻醉技术联合或替换全身麻醉（三）局麻监护、强化麻醉 小剂量短效药品（比如咪达唑仑、阿片类药品、丙泊酚或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦虑和（或）镇静作用。主要是，应连续监测，预防低血压、呼吸抑制及其所致低氧血症发生第30页 五、麻醉管理（四）椎管内麻醉 适合用于没有接收抗血小板和抗凝药品而且同意实施椎管内麻醉患者 采取改良椎管内麻

18、醉技术（比如，蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合或不复合鞘内应用阿片类药品，或迟缓滴定硬膜外局麻药品用量）（五）全身麻醉 1.诱导:气管插管应选择速效、短效药品（如依靠咪酯0.3mg/kg或迟缓给予小剂量丙泊酚约1mg/kg），复合小剂量阿片类药品（如芬太尼1g/kg2g/kg）或利多卡因50mg100mg 2.维持:采取吸入麻醉或全凭静脉麻醉(挥发性麻醉药（如七氟烷、异氟烷或地氟烷）为主，复合阿片类药品和（或）其它麻醉药品（如，丙泊酚、肌肉松弛药） 3.清醒:全麻清醒前应优化镇痛（如，给予阿片类药品或经由已经有硬膜外导管使用局麻药）；在清醒和拔管过程中适时适量地应用受体阻滞剂（比如艾司洛尔、拉贝

19、洛尔或美托洛尔）、血管舒张剂（比如，拉贝洛尔、尼卡地平或硝酸甘油） 第31页 五、麻醉管理（七）血糖控制 缺血性心脏病患者围术期血糖应控制在10mmol/L，并注意防止低血糖发作。在血管和其它非心脏手术中，高血糖与心肌缺血事件风险增加相关 危重患者一项试验表明，与较宽松血糖管理（10mmol/L）相比，严格控制血糖（4.5mmol/L6.0mmol/L）与更多低血糖事件和更高死亡率相关。第32页 五、麻醉管理（六）心律失常治疗 1.室性早搏及心动过速 频发室性早搏及心动过速应查明原因，如电解质异常、低血压、心肌缺血等，马上给予纠正，同时给予利多卡因 2.室颤 需要马上进行心脏电除颤及心肺复苏。纠正水、电解质失衡；假如复发，需使用抗心律失常药，马上给予胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），以5%