急危重症护理学危重病人并发症

1、危重症患者 常见并发症 监测与预防急危重症护理学第十七章第1页内 容呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染多重耐药菌感染深静脉血栓危重症患者的谵妄第2页第四节 多重耐药菌感染第3页第4页5上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，当前已成为世界上耐药性最严重国家之一。一些有主要公共意义耐药菌/耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！第5页世界卫生日主题：“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天就无药可用！”6NDM-1超级病菌是指含有NDM-1酶细菌，是一类反抗生素含有广谱抗性细菌总称。NDM-1英文全名NewDelhi-Metallo-

2、1，是以超人漫画中反派角色Metallo梅塔洛来命名。这种超级病菌跨越不一样细菌种类，除了替加环素和黏菌素以外，这种病菌对其它抗生素都含有抗药性。在部分患者身上，甚至这两种抗生素也不起作用。NDM-1病菌甚至对碳青霉烯类（carbapenes）抗生素也含有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症最终方法。所以，一旦感染这类细菌，患者生命将受到巨大威胁。第6页11月美国政府调查汇报，被称为“超级细菌”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超出9万人感染，被列为世界三大最难处理感染性疾患第1位，年致死人数超出艾滋病。7第7页在博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席

3、经济学家Jim ONeill指出，全球每年大约有7万人都死于耐药性所造成问题，这比埃博拉严重多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9）。他预测，假如继续没有任何作为话，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。8第8页 1、定义：多重耐药（MDRO）:主要是指对临床使用三类或三类以上抗菌药品同时展现耐药细菌。 全耐药（PDRO）:对几乎全部抗菌药品都耐药细菌。 广泛耐药（XDRO）： 除 12类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对全部类别抗菌药品不敏感。一、多重耐药菌感染概述MDRXDRPDR第9页 泛耐药（XDR）多重耐药 全耐药（P

4、DR）第10页细菌反抗菌药品耐药机制主要有1药品作用靶位改变2产生抗菌药品灭活酶，如氨基糖苷修饰酶3药品抵达作用靶位量降低，包含外膜孔蛋白通透性下降及外排泵过分表示第11页191960年1990年年未来链球菌MRSA耐青霉素肺炎链球菌耐万古霉素肠球菌耐链霉素“食肉链球菌”绿脓杆菌（对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素耐药性达100%）肺炎克雷伯氏菌（对西力欣、复达欣等16种高档抗生素耐药性高达52%-100%）超级细菌NDM-1（携带新型金属内酰胺酶）CRE暴风雨降临前最终平静12第12页形势严峻！2.特点：1.种类和数量仍在快速增加；（耐药基因；抗生素选择；转移传输）2.病死率高；3.医

5、疗费用急剧上升13第13页3.感染部位：呼吸道定植皮肤定植血源性感染肺部感染尿路感染伤口定植和感染14第14页4.传输方式：痰污染环境排泄物皮屑飞沫传输定植者空气传输易感者工作人员手污染设备接触传输15第15页5.易感人群： 既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长久住院患者使用广谱抗菌药品，或长久应用抗菌药品呼吸机应用16第16页6.常见多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药品肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药品鲍曼不动杆菌（CR-AB）

6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB) 17第17页年美国CDC首次将18种耐药严重细菌分为 “紧急”、“严重”和“值得关注” 3个威胁等级 ，而“紧急”级别威胁中占据首位正是耐碳青霉烯肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为即使是最强力抗生素对其也无效。 紧急！18第18页7.常见医院感染类型包含类型血流感染（包含导管相关血流感染）医院取得性肺炎腹腔感染皮肤软组织感染手术部位感染导尿管相关泌尿道感染第19页 8.MDRO医院感染危害主要表达传输源病死率高住院时间延长费用增加风险增加危害MDRO医院感染第20页二、多重耐药菌感染患者评定

7、健康史临床表现辅助检查第21页多重耐药菌感染患者评定年龄疾病诊断发病过程用药史抗生素的应用情况1、健康史第22页类型血流感染（包含导管相关血流感染）医院取得性肺炎腹腔感染皮肤软组织感染手术部位感染导尿管相关泌尿道感染二、多重耐药菌感染患者评定常见医院感染类型包含2、临床表现第23页3、辅助检验纸片扩散法将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板上，纸片周围一定直径范围内的细菌生长受到抑制可判断药物对细菌生长的抑制情况稀释法也称最低抑菌浓度测定法以一定浓度的抗菌药物与含有被试菌株的培养基进行一系列不同浓度的稀释，经培养后观察最低抑菌浓度耐药基因检测采用基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌

8、株是否携带某种基因第24页三、多重耐药菌感染预防与护理加强医务人员手卫生配备充足的洗手设施和速干手消毒剂两前三后进行手卫生严格实施隔离措施感染或定植患者实施接触隔离尽量单间隔离，也可将同类患者或定植患者安置同一房间没有条件单间隔离时，应床旁隔离与患者直接接触的器械、器具及物品专人专用，并及时消毒处理不能专人专用的，每次使用后擦拭消毒高度疑似或确诊感染、定植患者，诊疗护理排在最后遵守无菌技术操作规程严格遵守无菌技术操作规程特别是实施各种侵入性操作时加强清洁和消毒工作做好ICU病房物体表面的清洁、消毒医患频繁接触物体表面用适宜消毒剂擦拭、消毒出现感染暴发或疑似暴发，增加清洁、消毒频次感染或定植患者

9、产生医疗废物按规定进行处置和管理（一）强化预防与控制办法第25页我国控制耐药菌感染主要文件卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作通知（6月卫办医发2008130号）医院感染监测规范（204月卫生行业标准WS/T 312-2009）产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版）209月卫办医发2010161号）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）201月卫办医政发20115号 ）26三、多重耐药菌感染预防与护理第26页27一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点步骤管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制办法（一）加强医务人员手卫生（二）严

10、格实施隔离办法（三）恪守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药品四、建立和完善对多重耐药菌监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提升临床微生物试验室监测能力多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）第27页MDRO医院感染预防与控制3.1 手卫生管理3.2 隔离预防办法实施3.3 环境和设备清洁消毒落实3.4 暴发医院感染控制3.5 特殊防控办法多重耐药菌医院感染预防与控制中国教授共识第28页3.1 手卫生管理手卫生能有效切断主要接触传输路径之一经手传输病原体，降低患者医院感染发病率。第29页“新生儿死亡事件”：9月，西安交通大学医学院第一从属医院新生儿科9名新生儿自9月

11、3日起相继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。 经确定为医疗事故后，撤消医院院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等相关职能部门责任人职务。医院赔偿每位死亡患儿家眷20万元，并退回全部已经缴纳医疗费用。重大“手卫生”事件回顾30第30页经调查，这起事故与医务人员手卫生有着非常亲密关系，造成医院感染“元凶”主要是耐药菌传输，而路径就是医务人员双手。重大“手卫生”事件回顾31第31页32第32页33手到底有多脏？15%隔离病房工作护士手上平均带金葡菌10000 CFU；17%30%护士手上携带34003800 CFU革兰氏阴性杆菌；医务人员手每进行一个操作,可能增

12、加100-1000个细菌。第33页34WTO推荐手卫生五个“依从性”第34页35（二）严格实施隔离办法。医疗机构应该多重耐药菌患者在标准预防基础上，实施接触隔离办法。二、强化预防与控制办法第35页36（三）恪守无菌技术操作规程。医务人员应该严格恪守无菌技术操作规程，尤其是在实施各种侵入性操作时，应该严格执行无菌技术操作和标准操作规程，防止污染，有效预防多重耐药菌感染。 二、强化预防与控制办法导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导管相关血流感染预防与控制标准操作规程医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程第36页37为何严格执行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？二、强化预防与控制办法（四）加强清洁

13、和消毒工作第37页38医院环境表面是细菌“储备库”第38页39医院环境表面是细菌“储备库”*第39页40温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器电话手频繁接触物体表面是高度危险！第40页常见病原体在无生命环境表面存活时间Kramer, BMC Infect Dis, ; Dancer SJ, LID ;Chiang, Crit Care Med ; Dancer , Hardy 细菌名称存活时间病毒名称存活时间大肠埃希菌1.5h16mHAV2h 60d鲍曼不动杆菌3d5mHB

14、V7d金葡(含MRSA)7d7mHCV未查到资料肺炎链球菌3d20dHIV7d铜绿假单胞菌6h16m流感病毒1d2d肠球菌5d4mSARS病毒3d4d流感嗜血杆菌12dMERS病毒未查到资料克雷伯菌属2h30m白色念珠菌1d 120d结核分枝杆菌1d4m诺如病毒7h 8d艰难梭菌5m轮状病毒6d 60d41第41页42感染多重耐药菌风险与该病房前一位病患相关,住在前一名是VRE病患病房，患VRE几率提升61%；住在前一名是MRSA病患病房，患MRSA几率提升34%！Huang et. al., Arch Int Med , 166:194551第42页43临床证据粪便中带有MRSA腹泻患者床架

15、：100%血压计袖带：88%电视遥控器：75%床头柜：63%洗手盆：63%在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA患者中：约30%环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。Boyce J. Journal of Hospital Infection,. 第43页44临床证据隐私隔帘有42%医院隔帘被VRE污染；有22%被MRSA污染；有4%被艰难梭菌污染；手印培养说明这些病原体很轻易从物体表面附着于手上。Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol，第44页对内科和外科病房内血压计袖带被细菌污染程度进行评定结果显示：45临床证据血压计袖带从全部取样24个袖带中都培养

16、出微生物，其中14个袖带中分离出潜在病原微生物，包含MRSA和艰难梭菌）。N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,.第45页46临床证据手机解放军总医院第一从属医院,蚌埠医学院学报,年第46页 英国研究人员研究显示：平均一部手机携带细菌量是男厕冲水柄细菌含量18倍。细菌47第47页48临床证据电梯按钮年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院120个电梯按钮和96个厕所墙面样本。结果发觉，电梯按钮细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面43%。第48页49临床证据白大褂第49页50临床证据白大褂以色列研究人员搜集了医生白大褂袖子、腰部和75名护

17、士口袋，63%制服上含有潜在危险细菌，11%为耐药菌。对于医生而言，白大褂是神圣象征，但也是有害病原体传输媒介之一。第50页51临床证据白大褂按要求进入医院食堂、小卖部等地应该脱下白大褂。第51页52临床证据电脑键盘和鼠标台湾一项研究显示电脑设备上金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌污染率到达17.4%。第52页53键盘保护膜可降低电脑键盘微生物污染程度，对键盘保护膜清洗消毒，水洗比擦拭更有效。复旦大学从属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等，中华医院感染学杂志10期第53页54临床证据拖把国外多项研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染媒介，在清洁过程中播散污染。Westwood JC, et

18、 al：Appl. Microbiol. 1971;21:693-7. Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:271-8. 第54页当代复用方式取代传统方法机械清洗-热力消毒-机械干燥55第55页推荐使用“消毒湿巾”56第56页57总而言之，医院相关性感染暴发流行与环境中病原微生物存在并长时间存活相关。改进环境卫生质量能够降低医院感染发生、终止院内感染暴发流行。 第57页58分级管理；加强病原送检；依据药敏结果，合理用药。三、合理使用抗菌药品第58页59（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提升临床微生物试验室监测能力四、建立和完善对多重耐药菌监测准

19、确快速安全快速诊疗MRSA/CD/VRE/CRE第59页60（三）抗菌药品预警制度抗菌药品对主要目标细菌耐药率： -超出30%，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 -超出40%，应慎重经验用药。 -超出50%，应参考药敏试验结果选取。 -超出75%，应暂停该类抗菌药品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。第60页四.临床常见热点问题解答61第61页“定植”多重耐药菌也需要隔离吗？1. 62第62页怎样落实隔离办法？2. 63第63页MDRO感染/定植患者安置隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提醒主动筛查发觉MDRO定植患者也应采取有效隔离办法不应将MDRO感

20、染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功效低下患者安置在同一房间无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间应尽可能单间安置MDRO感染/定植患者第64页在标准预防基础上尽可能安排单间隔离，其次为床边隔离。65第65页不能将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功效低下患者安置在同一房间。66第66页有接触隔离长久医嘱，执行接触隔离各项办法，适当限制患者活动。病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提醒卡。67第67页落实手卫生规范，床头配置速干手消毒剂。68第68页按照先非感染患者，再感染患者次序进行诊疗和护理。可设专员护理或分组护理。严格恪守无菌技术

21、操作标准，尤其有创操作中防止污染造成感染。体温计、听诊器、血压计输液架等物品专员使用；轮椅、担架、车辆等不能专用器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。69第69页多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应该通知接诊科室，采取对应预防隔离办法。70第70页接触多重耐药菌感染或定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应该戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。71第71页到医技科室进行检验应与相关科室预约，病情允许尽可能安排下午进行。对探视人员进行接触隔离相关知识指导，注意手卫生，必要时戴口罩。床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医

22、疗废物双层黄色塑料袋搜集；患者用后被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣班处理。72第72页什么情况下能够解除隔离？3. 73第73页74感染者或定植者应隔离至临床症状好转或治愈，方可解除隔离。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者待临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性方能解除隔离（间隔二十四小时）。-医院隔离技术规范第74页第75页第五节 深静脉血栓 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉系统内不正常凝结，以下肢多见。国内研究显示，入住ICU患者DVT患病率为11.9%。 来自静脉系统血栓脱落可造成肺血栓栓塞（pulmonary thromboem

23、bolism，PTE）深静脉血栓定义MDRXDRPR第76页概念：深静脉血栓形成肺栓塞一个需要整体了解概念第77页一、深静脉血栓概述危险因素血栓形成机制第78页危险原因卧床时间长，尤其是老年患者外科手术后 7天心脏病伴有慢性心力衰竭的患者临床上患有恶性肿瘤的患者凝血因子变异的患者免疫系统异常第79页血栓形成机制血栓形成机制静脉壁损伤高凝状态血流缓慢第80页血栓形成机制静脉壁损伤可启动外源性 凝血系统，促进血栓形成血流缓慢肢体长时间处于被动体位，加上手术或创伤引发的疼痛或麻醉作用可导致局部肿胀血液高凝状态长期卧床、外伤和手术及遗传性因素第81页血栓形成手术或创伤所致的血管内皮损伤激活一些组织因子

24、和凝血因子，使其附于血管损伤处加上失血引起的AT-和内生纤维蛋白原减少，血液处于相对高凝状态形成血栓第82页深静脉血栓患者评定健康史临床表现辅助检查第83页深静脉血栓患者评定年龄病情手术史卧床时间长短活动情况有无血液、免疫系统疾病、肿瘤等一、健康史第84页二、临床表现1、症状一侧肢体突然肿胀是最常见症状与健侧肢体比较，同一部位的周径之差可达1cm肿胀的同时可伴有疼痛，活动后加重，抬高患肢可有所好转。第85页2、体征血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤多正常或轻度淤血，重症患者可呈现青紫色，皮温降低。肢体肿胀影响动脉时可出现远端动脉搏动减弱或消失血栓发生在小腿肌肉静脉丛时可出现血栓部位压痛深静脉血栓时

25、可引起浅静脉压升高，发病1-2周后可使浅静脉曲张。后期血栓机化，可出现静脉血栓形成后综合征，表现为浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。第86页二、临床表现血栓脱落肺栓塞第87页三、辅助检验下肢静脉造影最精确的方法灵敏度和特异性几乎达到100%可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环状况等血浆D-二聚体测定用酶联免疫吸附法检测敏感性99%急性期500g/L有重要参考价值多普勒超声血管检查无创检查方法敏感性为93%-97%，特异性达94%-99%可用于深静脉血栓的第88页三、深静脉血栓预防和护理（一）健康教育 让患者了解深静脉血栓病因、危险原因和常见症状，对高危人群要重点观察及高度警觉，指导患者进行正

26、确活动。第89页三、深静脉血栓预防和护理抬高患肢（除骨筋膜室综合征外），穿弹力袜，避免腘窝部垫枕，加强主动或被动等长、等张功能锻炼，以发挥肌泵作用，促进静脉回流。使用间歇充气加压治疗（IPC）设备，通过序贯地从踝、小腿至大腿周期性地加压与松弛，加速下肢静脉回流，促进淤血静脉排空，同时可预防凝血因子的聚集及在血管内膜的黏附，增加纤溶系统活性，促进内源性纤维蛋白溶解活性，从而防止血栓形成。对药物预防有可能初学的患者首选。持续被动活动：可促进血液回流，增加局部血液循环（二）物理方法预防第90页三、深静脉血栓预防和护理普通肝素有血栓形成危险患者皮下注射手术前测定APTT及血小板，正常可给低分子量肝素阻

27、断凝血因子a、a、a的作用产生出血的可能性较小预防深静脉血栓的有效药物华法林小剂量可作预防有增加出血的危险性，需严密监护右旋糖酐可作为华法林的替代药物出血倾向相对较低可用于深静脉血栓预防（三）药品预防第91页第六节 危重症患者谵妄第92页案例一 张XX，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。转入第一天白天，患者神情冷淡，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发觉后给予约束，但患者躁动愈加猛烈并打骂医务人员，遵医嘱给予镇静剂后入睡。 第二天早上家眷探视时，不能正确认出家眷，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患者出现多动，手一直动个不

28、停，并间断自言自语。到中午突然又能正常交流，能够识别出家眷，能正确回答下列问题。 以上症状在ICU期间重复发作。第93页案例二 患者男性，34岁，脊柱结核病灶去除术后入住外科监护室，医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士马上阻止并帮助其平卧位休息。患者突然抓起护士手放在嘴里咬，并说护士和相邻床一位术后患者要害他，并将正在做磁疗磁疗灯打倒在地。主管医生马上给予心理抚慰并强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生事无印象。第94页ICU综合征概念提出与变迁1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引发精神障碍病例。日本学者黑泽提出

29、新概念：入住ICU后，经23d意识清醒期后，出现以谵妄为主症状，后者连续34d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。专业书刊最少出现过25个名称，以“ICU精神病”、“ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界对此有了正确认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以“ICU谵妄” 命名。第95页ICU谵妄概念谵妄：是一个意识和注意障碍，伴有认知功效改变或感知障碍，以急性起病和病情波动为特征。ICU谵妄：也称ICU综合征。是指因为普通疾病病人入住ICU而发生谵妄，病人经历一系列打击所致一个中枢神经系统急性功效障碍。第96页谵妄定义一个急性、波动性精神状态改变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水

30、平改变。意识和注意障碍认知功效改变感知障碍急性起病病情重复波动4321第97页临床特征意识含糊定向力丧失波动性精神异常感觉错乱 第98页ICU谵妄发病率普通病房患者：发生率为15%-60%，是老年住院患者最常见并发症。ICU患者： 普通为15%-40%，最高报道达80%。老年患者发生率为60%。 活动增多型谵妄：普通所说ICU综合征发生率为7%-72%不等。第99页高风险人群第100页危 害住院时间延长发生并发症危险性增加影响机械通气患者脱机成功率病死率增加增加远期并发症或后遗症发生率增加医疗费用第101页发病原因个 体 因 素药 物 因 素环 境 因 素ICU谵妄第102页1.个体原因1疾病

31、本身原因引发脑功效改变原因、电解质紊乱、术后连续低氧血症、低血压、酸碱平衡紊乱、营养不良2对疾病认识不足病情严重程度与患者对疾病认识程度相关3老年患者生理机能减退，肾上腺皮质机能低下，脑细胞能量代谢障碍，高血糖损害神经细胞4激素分泌体内褪黑素显著降低第103页2.药品原因ICU中惯用药品常可产生精神毒性作用第104页3.环境原因视觉、听觉混乱限制活动信息缺如限制探视第105页ICU谵妄发病机制多巴胺和胆碱能系统中枢性去甲肾上腺素产生增多细胞毒性原因第106页ICU谵妄临床表现感知障碍谵妄（最常见）认知障碍行为障碍意识障碍情感障碍临床表现睡眠-觉醒周期紊乱第107页分型兴奋型2躁动、对刺激过分敏

32、感,可能有幻觉和妄想, 只发生在小部分谵妄患者中。行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄转折改变易被忽略，大部分谵妄患者表现为抑郁和抑郁之间。症状常不停改变,精神状态随时改变，认知缺点发生得快, 消失得也快，患者一段时间情感冷淡, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。 混合型抑郁型第108页临床特点急性起病症状昼轻夜重,呈波动性一过性病程结局:可继发昏迷,甚至死亡 对病中表现全部或者大部遗忘第109页二、危重症患者谵妄评定与判断健康史临床表现谵妄的判断第110页评定意义 ICU谵妄评定是对ICU谵妄发生和进展过程进行动态、客观评定及时预防和治疗ICU谵妄降低医疗费用提升生活质量降低并发症提升生存率第1

33、11页谵妄评定工具ICU意识状态评定法（CAM-ICU)ICU谵妄筛查表（ICDSC)第112页适合用于气管插管等不能说话病人特异度强93-100%客观性强 灵敏度高89-100%专为非精神科医护人员设计标准化，易操作，Ely等人提出CAM-ICUICU意识评分法(CAMICU)缺点 不能用于评定和监测有昏迷谵妄患者,当患者不能遵从指令时,注意状态筛查功效不能完成第113页CAM-ICU评定流程先用RASS评定患者意识状态-4或-5分暂停评定-3分以此判断患者意识状态急性改变或重复波动，注意缺损、思维混乱及意识清楚度改变第114页RASS评分表第115页CAM-ICU工具应用入住ICU患者入住

34、当日3h内对患者进行评定含有特征加或均为阳性进行治疗和护理干预入住ICU48小时后再评定转出ICU或出院前3小时进行评定特征或消失则视为好转仍有特征加或则为阳性，继续治疗神经外科和心脏外科手术既往有精神疾病史物质滥用史儿童区域阻滞麻醉生命体征不稳不适用特征：意识状态急性发作或重复波动注意力不集中或不能引发注意意识清楚度改变思维混乱第116页重症监护谵妄筛选表(ICDSC) 项目描述评分评分意识水平 A：无反应01B：对强烈刺激或重复刺激有反应C：对轻、中度刺激有反应D：正常觉醒E：对正常刺激反应强烈注意力迟钝执行指令困难或者轻易分心、心烦意乱01定向力障碍时间、地点、人物01幻觉、错觉、精神异

35、常临床表现或行为提醒01精神运动性激越或迟缓精神激动需要使用药品或限制束缚01言语和情绪不适当或不相当与事件或情景对应、语无伦次01睡眠-觉醒周期紊乱睡眠天天少于4h，夜间醒，整天睡01症状波动上述症状间断出现01总分08得分为08分，0分为正常， 4分考虑谵妄，4分敏感性99%，特异性64%。第117页谵妄诊疗标准特征1：意识状态急性改变特征2：注意缺损特征3：思维紊乱+或特征4：意识清楚度改变谵 妄第118页二、危重症患者谵妄评定与判断入住ICU的危重症患者评估是否存在谵妄的易患因素和诱发因素对高危患者应提高警惕，积极采取措施预防谵妄发生通过临床观察与使用评估工具，尽早识别谵妄的发生，严密监测谵妄严重程度第119页二、危重症患者谵妄评定与判断谵妄易患因素高龄既往罹患痴呆高血压酗酒史入院时病情严重等诱发因素麻醉、昏迷、代谢异常、缺氧一、健康史第120页二、危重症患者谵妄评