慢性静脉疾病CVD的CEAP分级

1、慢性静脉疾病(CVD )的CEAP分级CEAP分类法是用于规范下肢慢性静脉性疾病(CVD)的诊断标准，国外学者已经应用多年，但还没有引起国内学者 的高度重视和推广应用。CVD是最常见的周围血管静脉性疾 病，据报道在我国人群患病率高达27 % ,年新发病率为0.5 %-3.0%。病因有先天性，原发性或继发性。静脉血流动力学 改变为下肢静脉反流和/或伴有近端静脉阻塞。病变范围可涉 及浅静脉，交通静脉，深静脉或累及整个下肢静脉系统。CVD的临床表现包括下肢浅静脉扩张或曲张，腿部乏力，沉重， 胀痛，水肿，皮肤营养性改变，静脉性溃疡等，可以严重 降低患者的生活质量。由于 CVD临床表现多样，病理生理 改

2、变复杂，因此象CEAP分类的标准对于规范诊断及治疗将 会起到非常重要的作用。这里我们与大家一道从新复习 CEAP,并谈谈在我国推广应用中的一些修改意见。一、CEAP分级法的历史1994年美国静脉论坛国际专家特别委员会提由了CEAP静脉分类系统(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system , CEAP)1,2 , 10 年来已为世界各国 学者广泛接受，并已应用于临床诊断、分类，病例报告及疗效评估。此分类系统是将CVD根据临床表现(C)、病因学因素（E）、病变的解剖定位（A）和病理生理改变（P）进行分 级，简称

3、CEAP o并根据受累的解剖节段数、症状和体征的 等级以及功能障碍情况等3个要素进行病变程度评分。在之后的若干年中，又有很多国内外学者对 CEAP提由 了不同的意见和建议，如：Perrin等在1998年巴黎的一次国际共识会议上提出了复发性静脉曲张（REVAS）的分级法3。2000年，Rutherford等和AVF特别委员会发表了关于原 发性静脉病变程度评分标准的改进版4 oMeissner5等和Kakkos6等评价了新的病变程度评分 标准的有效性，Perrin等报告了 398位法国血管外科医师对 该标准的评价7。Uhl等根据CEAP分级法建立了欧洲静脉疾病登记系统 （European Veno

4、us Registry） ,并指由不同的观察员做由的 CEAP临床分级存在明显差异，因而有必要完善C0至C6分 级的定义8 o2001年罗马的一次国际共识会议发表了 “CEAP级中的C分级”，建议完善临床分级的定义9。2002年4月，AVF指定了一个CEAP特别委员会，对 该分级法进行重新评估，该委员会于2004年对CEAP提由了修改意见。AVF另外还设立了一个国际特别委员会，以保证该分级法的持续而广泛的应用。二、CEAP中的术语和新定义随着一些与CVD相关的的疾病体征的术语和定义也得 到了规范和统一：1 白色萎缩症 (atrophie blanche, white atrophy): 多为圆

5、 形的局限性皮肤白色萎缩斑，周围有扩张的毛细血管，有时 伴有明显色素沉着。这是严重CVD的表现，不能与溃疡疤痕混淆。溃疡愈合后的瘢痕也可能有皮肤萎缩和色素沉着， 但是可根据患者的溃疡病史和皮肤特征加以鉴别，因而不属 于白色萎缩症。2环状静脉扩张(corona phlebectatica):表现为在踝部和足背内侧或者外侧的环状皮肤内的小静脉扩张。通常认为 这是严重静脉疾病的早期表现，也称作踝部红斑 (malleolarflare, ankle flare) 。3湿疹(eczema):下肢红斑性皮炎， 可由现水疱、渗出 或者鳞屑样皮疹。湿疹绝大多数位于曲张静脉周围，但也可 由现在下肢的任何部位。通

6、常见于CVD未得到控制的患者中，也可能是局部治疗的过敏反应。4水肿(edema):静脉性水肿通常位于踝部，也可延伸 至足部和小腿，是皮肤和皮下组织中明显的水分增多，受压 后凹陷。5 皮肤脂肪硬化症(lipodermatosclerosis, LDS) : LDS 为 小腿下段皮肤和皮下组织的局限性慢性炎症和硬化，有时伴有跟腱的瘢痕和挛缩。LDS常有皮下炎症先兆，表现为疼痛 性的萎缩性皮炎。淋巴管炎、丹毒或者蜂窝织炎有类似表现， 可通过局部和全身性特征与 LDS进行鉴别。LDS是严重 CVD的体征。6色素沉着(pigmentation):色素沉着多位于踝部，也可由现在足背和小腿，是由于渗生的血液

7、淤积在皮下使皮肤变 为暗褐色。7网状静脉扩张(reticular vein):皮下扭曲的蓝色扩张静 脉，直径通常在1 mm至3 mm之间。应该与因皮肤薄而透 明所显露的正常静脉鉴别。同义词包括蓝色静脉(blueveins)、皮下静脉曲张(subdermal varices)和微静脉扩张(venulectasies )。8细血管扩张(telanglectasia):皮肤间聚集状的口径小于1 mm的微静脉扩张。同义词包括蜘蛛静脉(spiderveins)、连接网(hyphen webs) 和线状静脉(thread veins)。9静脉曲张(varicose vein):站立位时直径大于或者等于3m

8、m的皮下静脉扩张，可以累及隐静脉、隐静脉属支或者 非隐静脉系统的下肢浅静脉。静脉通常呈扭曲状，但证实有 返流的直管状隐静脉也视为静脉曲张。同义词包括varix、varices 和 varicosities 。10静脉性溃疡(venous ulcer):为全层性的皮肤缺损,踝部最常见，随 CVD持续存在而且很难自愈。三、CEAP分类系统中C的定义C代表临床表现，C0-C6各有特指的含义C0:无明确的视触体征，但有下肢静脉功能不全的临床 症状，以不安定腿(restless leg)为特征，有可能是已再通的 隐匿型帼静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。2 C1:有3种不同表现(1)毛细血管扩张(te

9、langiectasis)，持久性扩张的真皮内 小静脉。红色，内径 1mm 但3mm并呈扭曲状，可累及膝下或 膝上隐静脉系统，或非隐静脉系统。又称为 varices或varicositis。C3表现为水肿(edema)由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别。5 C4为皮肤改变，有4种临床表现(1)色素沉着(pigmentation )，早期的皮肤改变为浅黑色 色素沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。(2)湿疹(eczema)表现为红斑水泡渗生或鳞屑状红斑，常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个下肢甚至全身，又称 淤血性皮炎(stasis dermatitis)。

10、(3)脂质硬皮症(lipodermatosclerosis),表现为患肢皮 肤局限性硬化，可伴有瘢痕挛缩，涉及皮肤皮下组织，甚至 筋膜，是严重的皮肤改变。伴有急性皮下组织炎(hypodermitis)时局部皮肤发红，触痛，与丹毒或蜂窝织炎不 同，不伴有发热及淋巴管炎征象。(4) 白色萎缩(atrophie blanche, white atrophy) ,定义为 圆形苍白色，周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环绕 的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于此。C5和C6以静脉性溃疡已愈合(C5)或活动期(C6)为区别, 好发部位在踝周及小腿下1/3,尤以内踝和足靴区内侧最多见。同时伴有C4所列的皮肤

11、改变。四、病因(E)分为3类：Ec(congenital):指先天性缺陷造成的下肢静脉功能不 全Ep(primary):是由非先天性和非继发性原因造成的下 肢静脉功能不全Es(secondary):有明显的继发性病因如静脉血栓形成, 静脉创伤，外来压迫等五、解剖(A)分为3类As(supercial veins):病变涉及浅静脉Ad(deep veins):病变涉及深静脉Ap(perforating veins):病变涉及交通静脉，三者可以 单独或合并由现解剖部位按涉及范围分为 18个节段六、病理生理(P)分3类Pr(reflux):为静脉逆流Po(obstruction):为静脉阻塞Pr,o

12、(reflux and obstruction):为静脉逆流与阻塞并存七、修订后的CEAP分级法推荐修改和增加的内容1增加和完善描述 CVD的几个定义；2完善CEAP分级中的C分级；3增加描述符“ n”表示未发现静脉系统异常4注明分级的日期和临床检查的水平 ；5引入CEAP基础分级作为CEAP完整（高级）分级的简 单形式。CEAP分级甲C分级的完善C分级最重要的改变是根据疾病的程度和发生溃疡的可 能性将C4级分为C4a、C4b两个亚级。在临床分级中还增加下标“S”表示有伴发症憾者下标“A”表示无伴发症状。例如C2,A或C5, S o伴发症状包括隐 痛、酸痛、胀痛、皮肤不适、沉重感、肌肉痉挛和其

13、它与 CVD有关的不适感觉。修订完善后的CEAP分级的临床分级八、CEAP分级中E、A和P分级的完善为了完善E、A和P分级,建议增加新的描述符“ n”来表示未发现静脉系统异常。这一 “n”可力呼En)表示未发现静脉性病因，加入 A (An)表示未发现静脉病变部位，加入 P (Pn)表示未发现静脉性病理生理改变。例如，被诊断为C2,4EpdAsPr2,3,4,14 的病例，是指该病例的临床表现为下肢静脉曲张伴有皮肤营养性改变，为原 发性，涉及深浅静脉系统逆流，静脉逆流范围为膝上膝下大 隐静脉和小隐静脉以及帼静脉。九、CEAP基础分级CEAP基础分级是对高级分级的简化，包括两种简化。首先，在CEA

14、P基础分级中只采用了等级最高的描述符号。例如，静脉曲张、水肿和皮肤脂肪硬化症的患者的基础分级应该是C3 ,而在高级分级中则是 C2, 3。其次，在双功超声检查后进行CEAP基础分级时仍使用多项描述符号进行E、A和P分级，但是不必注明18个解剖部位而只使用表示浅静脉、穿通静脉和深静脉的“s”、 p”和“ d”等符号。例如在上例中，如果双功超声提示有浅静脉和深静脉返流一 CEAP基础分级应该是 C3, S , Ep ,As, d , Pr ，而不是 C2, 3, S , Ep ,As,d , Pr 2, 3, 14 o十、对CEAP系统修订的改进意见CEAP分级的修订是一项持续性的工作，随着诊断和

15、治疗的发展，CEAP分级也将不断改进以适应新的需要，在保 持原有分级的稳定性的前提下增加新的内容，不断地再补充 和细化，使其更加完整。当然越复杂就越难记忆，越难推广 和应用。1临床分级和评分CEAP的临床分级从C1C6,表示了疾病严重程度和进展性分级。但由于此系统大量的指标 是静止的，不能随治疗后状况而改变。因此，用于疾病严重 程度评分不够准确。临床分级中有一些分级意义含糊、界限 不清。如毛细血管扩张、网状静脉 (C1)与早期静脉曲张(C2) 的界限难以界定(C1、C2之间)；C3的水肿是否包括淋巴回 流障碍性水肿等等，都应该加以改进和细化。Rutherford于2000年对这个评分系统进行了改良， 他提由了 “静脉严重程度评分”(the venous cliailcseverityscore,VCSS)。将慢性静脉疾病的 9种临床表现按无、轻、 中、重度分级，相应记为 0、1、2、3分，且加上加压治疗 情况分级。这种评分系统加入了静脉曲张、皮肤炎症等因素，比原评分系统更为全面，更能反映静脉病变情况10。CEAP的解剖分段过于冗长和复杂，有些静脉分段是 没有临床意义的10。如非隐静脉与小腿肌肉静脉丛难以界 定和区别，胫前静脉、腓静脉的影像学检测比较困难，且与 胫后静脉病变意义重复。股深静脉的病变临床意义不大等等。Rut