医院院感制度汇编

1、平安注射管理制度平安注射是保障患者医疗平安和医务人员职业平安的基本路径和根本保障之一。应定期进行平安注射培训，使医务人员树 立平安注射意识，增强工作责任感，在预防接种、医疗注射时严 格遵守操作规程。（一）严格执行无菌操作技术及查对制度，确保患者平安1、严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。2、注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整,疑似有污染的器械和药品不得使用。3、一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（应做到 “一人一针一管一用”）。4、使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的 一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开

2、启日 期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；各种溶媒开启后超 过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、棉签等）一经翻开，使 用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。6、使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，使用时必须注明 开启时间；皮肤消毒后应完全待干再进行注射。7、严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液 变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安甑有裂痕等现象，不可使用。8、减少不必要的注射、输液、输血，合理用药。9、加强医患之间的沟通，取得患者信任和配合，顺利完成 注射操作。10、医务人员必须参加平安注射的教育培训，提高平安注射 意识，掌握平安注射技术。（二）严防锐器伤，确保医务人员职业平安1、

3、禁止双手回套针帽，禁止用手直接别离注射器针头。实施以下局部处理：.针刺和切割伤口：在伤口旁端轻轻挤压（禁止用力过大过 猛），尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行反复 冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如75%乙醇或者0. 5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口。膜污染：立即用肥皂液和流动水反复清洗污染的皮肤， 用生理盐水冲洗粘膜。况在感控办安排下采取必要的医疗措施并进行医学观 察。.病职业暴露后当事人应保存职业暴露的相关物件及其详 细资料来识别其传染性，尽快查明传染源常见传染病感染情况。.办对职业暴露源、职业暴露者以及暴露具体情形进行评 估，提供职业暴露者特异性预防处置的方案，在暴露者知情

4、同意 的情况下实施。特异性预防处置方案包括抗艾滋病药物治疗28 天、注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗等。.科室和个人对医务人员职业暴露的所有信息均应严格保 密，不得向无关人员透露，以免给当事人造成不良影响。.业暴露后任何科室和个人不得隐瞒、谎报和缓报。因隐 瞒、谎报和缓报而造成严重后果的，医院将追究相关人员的责任。.员传染病职业暴露处置工作中所发生费用，按照有关规 定执行。卫生院院感科拖把、抹布清洗消毒管理制度.抹布分区域使用、洁污分开，不同区域分别标注不同颜色, 污染区（卫生间、污物间）专用标识为红色，潜在污染区（病房、 走廊、办公室、护士站）专用标识为黄色，清洁区（治疗室）专 用标识为绿色

5、。.及抹布每次使用完后要彻底清洗，之后采用500mg/L含氯 消毒液（“84”消毒原液稀释100倍）浸泡30分钟，之后清水 清洗、晾干备用。如遇特殊传染性疾病患者，按照医疗机构消 毒技术规范（2012年版）相关要求进行清洁消毒处理。.标识的拖把、抹布需按“固定位置、标示清晰、摆放整齐” 的要求存放，不得在治疗准备室、治疗室等区域清洗、悬挂或保 存拖把及抹布。.设备科负责催促保洁公司落实以上管理要求，感控办、护 理部和临床医技科室协助督导落实。卫生院院感科卫生院院感科抗感染药物管理制度.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药 物效果和不良反响，合理使用抗感染药物。.严格掌握抗感染药物

6、联合应用和预防应用的指征。.制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方 法、间隔时间、途径。.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应 用。.注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。.医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。.医院感染由业务院长负责全院抗感染药物应用的指导、咨 询工作。.检验科和药学部须分别履行定期公布主要致病菌及其药 敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责， 为合理使用抗感染药物提供依据。.临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养 和药敏试验，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种 抗感染药物的药理作用、配伍禁

7、忌和配置要求，准确执行医嘱， 并观察病人用药后的反响，配合医师做好各种标本的留取和送检 工作。.必要时开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度 监测和耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素 金黄色葡萄球菌VRSA及耐万古霉素肠球菌VRE的监测，以控制 抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。.抗感染药物合理应用的建议：.已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜食用 抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗 感染药物。.正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗 程。.应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。.严格控制抗感

8、染药物的皮肤、粘膜局部用药。.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药 物。卫生院院感科医院感染爆发报告及处置程序为规范医院感染爆发报告的管理，提高医院感染爆发应急 处理能力，提高医疗质量，确保医疗平安，根据卫生部医院 感染爆发报告及处置管理规范，特制定本程序。.院感染爆发的定义：医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发 生3例以上同种同源感染病例的现象。疑是医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间 内出现3例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的病例， 或着3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的病例现象。.处理流程：临床科室发现3例以上同种同源的院感病例及时报告

9、感染控制 人员一感染控制专职人员立即到病区核查一再确认爆发时立 即报告主管领导和上级有关部门一隔离病人加强消毒一同时查 找感染源和查找引起感染的因素一制定控制措施一分析调查资 料一写出调查报告，总结经验，制定防范措施。.报告口头报告：临床科室发现3例及以上同种同源医院感 染病例时，立即报告感染管理专职人员。3. 1. 1院感专职人员调查有医院感染5例以上疑是病例或3 例以上确诊病例时，应及时报告分管院长，并通知相关部门。3. 1.2经调查证实出现医院感染爆发时，医院应于12小时 内报告所在地县级行政部门，并同时向疾病控制中心报告。书面报告：经核查确定后感染控制专职人员及时向 有关部门和医院感染

10、管理委员会递交书面报告。报告内容：报告时间、报告人、报告科室、医院感染爆发时 间、医院感染爆发病例数及死亡人数、主要临床表现、医院感染爆发 的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、时间的开展趋 势、下一步工作计划等。4.应急处置隔离诊治病人1.1将院内感染病人及疑似病人分室诊治，与其他普通病 人隔离。1.2将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护 理。1.3相关科室及时收集标本，进行病原学调查、环境卫生 学调查、流行病学调查等工作。2流行病学调查：1对所有院内感染爆发病例进行查看，了解病史、核查 实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。2. 2进行核实会诊，确认是否为真正的院感爆发或流

11、行的 存在。2. 3采取相应控制措施并及时完成调查报告。5.制定控制措施根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感 染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2院感专职人员及时进行流行病学调查处理。3主管院长接到报告后，应及时组织相关部门协助医院感 控专职人员开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财 力方面给予保证。4积极做好诊治控制工作。5根据感染爆发或流行的调查和控制情况，实时调整相应 控制措施，必要时采取关闭病房等措施。卫生院院感科传染性疾病科院内感染的消毒隔离制度及措施作为综合性医院的传染病病区，必须做好消毒隔离，防止院 内的交叉感染，切断传染途径，消灭传染源。因

12、其环境与建筑结 构与一般综合性医院有所不同，有其特殊要求。为防止和减少感 染机会，我们将隔离问题分述如下。.环境和建筑的要求感染性疾病科应远离普通住院部，并在医院周围有充足的隔 离地带，种植防护林，外筑围墙，成为独立的建筑单位。门诊部接诊室：工作人员应有各自的出入口。应设有专 用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。病区：应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴）。 病房要分设小病室，不同病种病人分别安排在不同隔离病室。在 病室内部应按严密的隔离原那么进行建筑。内设卫生间及防护门。 通道走廊有严密的缓冲区或互锁的传递窗，工作人员可以不进入 病房而传送饮食、药品等（轻病人）。病区内应设专用消毒

13、间。3其他：如洗衣房、消毒供应中心均应有符合隔离的建筑, 还应有必要的消毒设施，如污水处理站。隔离区的划分门诊、病区等单位均应划分污染区、潜在污染区、清洁区。L 2.1清洁区：即没有与病人直接接触，未被病原微生物污 染的地方。如更衣室、办公室、治疗室、库房、值班室等。2潜在污染区：被污染或被间接轻度污染的地方，如走 廊、化验室。. 2. 3污染区：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方, 如病室、外走廊、病人卫生间（厕所、浴室、洗脸间）地面等。.隔离设备隔离标记、门把手上放消毒毛巾、隔离衣、衣架、速干手消毒剂、 门口设脚垫用消毒液浸泡、吸收用法、避污纸等。.隔离制度按病种分室接诊、分区收治，每

14、一病种占用一个病区。3. 2病人住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不 得带入。3. 3病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出，病人活 动最好是局限于污染区内。3. 4严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴 及探视。特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必 需遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的消毒.3. 5医务人员进入污染区、潜在污染区工作时，需穿工作服, 隔离裤、鞋、带帽子口罩，接触病人前后用肥皂、流动水洗手， 彻底冲洗是预防医源性感染中最简单有效的方法。尤其是接触污 染物品，以及更换床单，收污染被服，清扫卫生，应立即用0.2% 过氧乙酸浸泡双手或速干手消毒剂并彻

15、底清洁。3. 5医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不 得进入潜在污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。3. 6病人所接触的一切用物应相对固定,必要时专用体温计, 可用有效氯500mg/L的消毒剂浸泡。如不经消毒处理，不可给他 人应用。3. 7防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机 会。盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出 送检时，容器外边不得有被污染的可能。3. 8应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。 因这种现象可污染环境，溅落物是潜在的感染源，增加了疾病的 传播机会。这样需对患者进行指导防止其溅落。同时对已出现的 溅落物妥善处理，用含有效

16、氯500mg-1000mg/L的消毒剂擦拭或 浸泡。3. 9检验报告单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把检验报告单包缠在容器外面送检。隔离是防止传染 性疾病传播的重要措施。卫生院院感科职业平安监测制度为做好医院卫生检测工作，使操作场所职业病危害因素的强 度或浓度符合国家职业卫生标准，有效预防职业危害，切实保障 员工健康，根据中华人民共和国职业病防治法，制定本制度。.目的为了预防、控制和消除职业危害，保护员工身体健康制 订本方法。本方法适用于医院各临床医技部门。.术语和定义职业病一-是指操作者在诊疗、护理操作及其他职业活动 中，因接触职业危害因素而引起的，并列入国家公布的职业病

17、范围的疾病。职业危害一一是指存在于工作场所或者接触特定职业相 伴随，对从事该职业活动的医务人员可能造成健康损害或者影 响的各种危害。职业禁忌症一一是指从事特定职业或者接触特定职业危 害因素时，比一般职业人群更易遭受职业危害和易患职业病， 或者可能导致原有自身疾病病情加重。或者在从事作业过程 中，可能导致对他人健康构成危险的特殊生理或病理状态。 有害作业-是指在诊疗、护理操作过程中存在的可能影响身 体健康的因素（包括化学因素、物理因素和生物因素等）。.职责社会医学科负责对职业病防治实行民主管理和群众监 督。职业危害因素的辨识、评价、制定职业危害防治措施，开展 职业病防治的宣传、教育，负责职业病的

18、统计、报告和档案管理 工作3. 2人事部门负责对职业病患者调换工作岗位，安排休养。3. 3各临床医技部门负责职业病防治措施的实施，对职业 病防治设备进行经常检查、维护和定期检测，保持正常运转,2、禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。3、进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防 止被针头、缝合针、等锐器刺伤或划伤。4、锐器使用后应立即放入防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐 器盒放置的位置应醒目且方便使用。5、锐器盒内的锐器在3/4满时应立即密闭，防止在转运过 程中内容物外漏或溢出。6、接触血液、体液时，需戴手套。7、建议推广使用回缩自毁型平安注射器。8、做好标准预防，一旦发生血源性职

19、业暴露应立即规范处 置。卫生院院感科并按规定发给员工符合质量要求的个人卫生防护用品和保健 食品。4医护人员在临床诊疗过程中，应严格遵守职业病防治 管理制度和职业平安卫生操作规程，并享有获得职业病预防、 保健、治疗和康复的权利。一般规定职能部门应对医护人员进行上岗前和经常性的职业 平安卫生和职业病防治的宣传教育和培训。各临床医技部门应按国家有关规定，组织对从事有害 作业的医护人员进行上岗前和每年一次的职业健康检查，并 及时将检查结果告知本人，对人事代理、合同工应当在解除 合同前进行职业病健康检查。4. 3各临床医技部门不得安排有职业禁忌的员工从事与 禁忌相关的有害作业。4.4各临床医技部门应在可

20、能发生急性职业中毒和职业 病的有害作业场所，配备医疗急救药品和急救设施。4. 5严格管理有毒物品、放射源或其他对人体有害的化学 物品，并在醒目位置设置平安标志。4. 6各级平安部门应配备必要的检测设备，定期对有毒气 体、粉尘、噪声等有害因素进行检测，并送检测结果。4.7各临床医技部门必须采取综合的防治措施，采用先进 技术、先进工艺、先进设备和无毒材料，控制、消除职业危害的 产生。卫生院院感科门急诊医院感染管理制度一、管理要求：依据WS/T591-2018版医疗机构门急诊医院 感染管理规范修订门急诊医院感染管理制度。1、门急诊的医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感 染管理工作，明确小组及其人

21、员的职责并落实。2、门急诊医院感染管理小组依据门急诊医疗工作实际，制定 门急诊医院感染管理相关制度、计划、措施和流程，开展医院感 染管理工作。3、门急诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医院感染 管理知识和技能的培训，对患者及陪同人员开展相应的宣传教 育。4、门急诊医院感染管理小组应接受医疗机构对医院感染管理 工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评 价改进效果，做好相应记录。二、工作人员：1、应参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2、应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别落 实标准预防的具体措施，手卫生应符合WS/T313的要求，隔离 工作应符合WS/T 311的

22、要求，消毒灭菌工作应符合WS/T 367 的要求。2.3注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作 时，应遵守无菌技术操作规程。三、设备设施门急诊应配备合格、充足体温计（枪）、手卫生设施与用品及个 人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等与感染预 防与控制工作相关的设施和物品，四、宣教和培训：4. 1.1.门急诊工作人员的培训：门急诊医院感染管理小应每年制定培训计划，并依据工作人 员岗位特点开展有针对性培训。4. 1.2培训应包括以下内容：a）门急诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点；b）医院感染管理相关制度；c）基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业 防护、个人

23、防护用品的正确选择和使用等标准预防措施以及清洁 消毒的方法和频率、医疗废物管理等；并依据国家及地方公布的 法律、法规、标准、规范等及时更新；d）有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识 及技能；e）对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。1.3培训应符合以下要求：a）新到门急诊工作的人员均应参加岗前培训；b）在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录；c）根据传染病疫情发生情况，在岗人员应及时接受针对性培训。. 4培训效果评估应符合以下要求：a）宜每次培训后进行考核或考查；b）形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。患者和家属、陪同人员

24、的宣教可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等开展多种形 式的宣教。4. 2. 2宣教内容宜包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗 废物的范围等。对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，应进行 正使用口罩的培训；对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，应宣 教相应的隔离措施。4. 2.4宜对留置透析导管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、 导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制 措施。五、监测与报告监测内容与频率根据我院实际情况，开展医疗保健相关感染病例的综合 监测和目标监测，如导管相关血流感染、手术部位感染等。定期开展手卫生依从性的监测，至少每季度一次。手卫生依从性的监测方法宜参照世界卫

25、生组织手卫生技术参考手 册执行。5.1. 3每季度开展环境卫生学监测。5. 2医疗保健相关感染爆发或疑似爆发的流行病学调查医疗机 构门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相 关感染病例时，应参照WS/T 524医院感染爆发控制指南 的要求及时开展医疗保健相关感染病例的流行病学调查，并采 取针对性的控制措施5. 3医疗保健相关感染病例报告5. 3.1发现医疗保健相关感染病例24小时内填报医院感染报 告卡报告院感科。5. 3.2工作人员工作期间出现院内感染病症，应遵照我院院 感报告制度及时报告。5. 3. 3应按照医院感染爆发报告及处置管理规范和WS/T 524的要求及时报告医疗保健相关

26、感染爆发和疑似爆发病例。 六、预检分诊严格执行医疗机构传染病预检分诊管理方法的规定， 落实我院预检分诊制度。根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫生行政部 门发布的特定传染病预警信息，或者按照当地卫生行政部门的要 求，加强特定传染病的预检、分诊工作。我院目前没有设立感染性疾病科，设立传染病分诊点， 落实传染病分诊管理制度。在门急诊可通过挂号时询问、咨询台咨询和医师接诊时 询问等多种方式对患者开展传染病的预检；在必要时，可建立临 时预检点进行预检。预检、分诊点配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、 个人防护用品和消毒产品等，以便随时取用。各科室的医师在接诊过程中，应注意询问患者有关的流 行病学史

27、、职业史，结合患者的主诉、病史、病症和体征等对来 诊的患者进行传染病的预检。经预检为需要隔离的传染病患者或者疑似患者的，应将 患者分诊至分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。门急诊设置醒目标识、告示、指引牌等，指引需要隔离 确实诊或疑似传染病患者至分诊点就诊。我院对一些传染病不具 备救治能力时，按照相关制度应及时将患者转诊到具备救治能力 的传染病专科等医疗机构诊疗。从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预 防的措施。如怀疑其患有传染病时，应依据其传播途径选择并使 用适宜的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。防护 用品应符合国家相关标准要求。七、预防和控制感染的基本措施7.

28、 1手卫生7. 1. 1手卫生设施应符合以下要求:a）门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设 施、洗手液、干手设施或速干手消毒剂；b）可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊疗室如换药室、皮肤科、烧伤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科、感染性疾病科 等应设置流动水洗手设施和干手设施。新建、改建的门急诊每间 诊室均应设置流动水洗手设施和干手设施。7. 1.2手卫生指征、方法和考前须知应符合WS/T 313的要 求。7. 2个人防护用品的选用7. 2.1根据标准预防的原那么选用个人防护用品（手套、外科口罩、 医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣和防护服等）。使用个人防护用品的考前须知如下：a）工

29、作人员应掌握个人防护用品使用方法和考前须知，具体穿 脱方法参照WS/T 311执行；b）在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人 体被血液、体液、分泌物、排泄物或感染性物质暴露的风险，根 据评估结果选择适宜的个人防护用品，注意使用适合个体型号的 个人防护用品；c）摘除个人防护用品时应防止污染工作服和皮肤；d）如需戴手套和穿隔离衣，在不同患者诊疗操作间应更换手套 和隔离衣；e）使用医用防护口罩前应进行密合性测试。7. 3平安注射7. 3.1医务人员应掌握治疗和用药的指征。注射应使用一次性的灭菌注射装置。7. 3. 3对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用平安注射 装置。7. 3. 4

30、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法防止时, 应保证“一人一针一管一用”，不应使用过的针头及注射器再次 抽取药液。7. 3.5使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器 盒内。4医用物品的管理进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、 组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整 黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。一次性使用医疗用品用后应及时按医疗废物处理。7. 4. 3按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应 按照产品说明书、技术规范等要求选择适宜的方法进行清洁、消 毒或灭菌。5环境及物体外表清洁消毒1应遵循WS/T 512医疗机构环境环境外表清洁与

31、消毒管 理规范对不同污染程度的区域环境及物体外表进行消毒。门急诊环境按污染程度可分为以下三区：a）轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房 内部、挂号室内部等区域；b）中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗 、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等 区域；c）高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、 注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病诊室、肠道门诊、 发热门（急）诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室等区 域。7. 5.2卫生间环境及物体外表的清洁和消毒，工作人员在开 始清洁、消毒前，应穿戴好必要的个人防护用品。保持卫生间的 环境卫生，至

32、少每日清洁或消毒一次，遇污染时随时清洁和消毒。7. 6空气净化7. 6. 1空气净化措施应符合WS/T 368医院净化管理规范的 要求。普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通 风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或其他合格的 空气消毒器。诊治经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用 安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统，或使用空气净化消 毒设备。7. 7呼吸道卫生7. 7.1在就诊和等候就诊区域张贴呼吸卫生宣传画，发放或播放 宣传资料。对有呼吸道病症的患者，当其能够耐受时，应指导其 戴口罩。7. 7.3应防止与有呼吸道病症患者的不必要近距离（Vim） 接触。7. 7.4有呼

33、吸道病症的工作人员在工作期间需戴外科口罩。 八、基于传播途径的预防措施8.1宜早期识别有呼吸道病症、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损 伤等可能有活动性感染的患者。8.2应在标准预防的基础上，遵循WS/T311医院隔离技术 规范的规定，根据疾病的传播途径，采取以下相应的隔离与 防护措施：a）接触传播的隔离与预防：对经接触传播疾病如肠道感染、 多重耐药菌感染、皮肤感染，及存在大小便失禁、伤口引流、分 泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接 触传播的隔离与预防措施。b）飞沫传播的隔离与预防：对WS/T311中规定的情况及A群链球菌感染治疗的最初24h内，应采取飞沫传播的隔离与 预防措施

34、。宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽无菌技术操作管理规定无菌操作技术是指在执行医疗、护理操作过程中，防止一切 微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和 管理方法。.进行无菌操作的环境要清洁、宽阔，控制人员流动，防止 尘埃飞扬。.进行无菌操作时要戴好帽子和口罩，口罩须遮住口鼻，帽 子要把头发全部遮盖，并修剪指甲、洗手。.明确无菌区和非无菌区，无菌物品和非无菌物品分开放 置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放在无菌包或无菌容器 内；无菌物品一经使用后必须再经灭菌处理后方可使用；从无菌 容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。.取无菌物品时，必须使用无菌钳或镣。

35、手臂应保持在腰部 或治疗台面以上。未经灭菌的物品，不可触及无菌物品或跨越无 菌区，身体应与无菌区保持一定的距离，不可面对无菌区谈笑、 咳嗽或打喷嚏。.进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即 不可再用，应予更换，重新灭菌。. 一套无菌物品，只能一个病人使用。如所备物品未使用完, 也应视为已污染，不可再给他人使用。.一经翻开的无菌包可保持4h,逾期即使未用，也应视为己 被污染。.无菌包或容器外应注明物品名称、灭菌日期；无菌物品应 放置在清洁、干燥的无菌物品存放柜内，在有效期内使用，过期 及受潮后应重新灭菌。卫生院院感科 和痰多的患者；患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行 呼吸道卫

36、生/咳嗽礼仪。C）空气传播的隔离和预防：对WS/T311中规定的情况（肺结核、麻疹、水痘）及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫 缺陷并局部患有带状疱疹的患者，应做好空气传播的隔离和预防 措施。接诊此类患者的诊室宜与普通诊室分开，并将患者安置于 房门可关闭的单间。有条件的医疗机构，宜尽快将患者安置于负 压隔离诊室。患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼 吸道卫生/咳嗽礼仪。9、医疗废物处置根据我院医院废物管理制度对医疗废物进行分类、密闭 运送相关登记保存3年。门急诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。 但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丢弃医疗废物的区域应 放置医疗废物桶，内装黄色医

37、疗废物袋。门急诊换药室、采血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科 诊室、感染性疾病科诊室、肛肠科诊室、泌尿外科诊室等可能进 行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。普通诊室宜放置生活垃圾桶。放置生活垃圾桶或医疗废物桶的区域应有醒目、清晰的 标识。卫生院院感科医院感染管理制度一、根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理方法、医 务人员手卫生规范及医疗机构消毒技术规范制定本制度。二、医院感染管理工作在主管院长及医院感染管理委员会的直接 领导下，由感控办、医务部、护理部、门诊部、药学部、检验科 等部门按医院感染管理方法组织实施，各科室医院感染管理 小组及兼职监控员负责监督科内日常工作。三

38、、医院各部门员工应自觉遵守医院感染管理各项制度规定，不 断学习、提高防控医院感染的知识、技能，有效地预防和控制医 院感染的发生。四、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作 原那么和消毒隔离制度及手卫生规范，不得随意简化和变更操作程 序。五、各级医师应按医院感染诊断标准对所经治的住院病人进 行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确、及 时地报告感控办。六、各科室应根据医院感染管理方法中的管理措施及管理要 求做好消毒隔离以及保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境 卫生学监测。七、一旦发生医院感染流行成爆发流行，科室在迅速控制感染流 行的同时及时上报医院感控办井严格保存检品

39、（相关的环境、器 具、药品等）协助采样，由有关部门进行检测，任何科室或个人 不得隐瞒或拒绝采样。八、医院使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械按国 家有关规定由后勤部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 采购部门在采购时要按规定检查必要的证件，医院感控办负责进 行监督。九、医疗废物和废水按照规定规范处置。卫生院重点环节、重点人群与高危因素风险 管理计划与措施为贯彻落实重症医学科建设与管理指南、医院手术室 管理规范、新生儿病室建设与管理指南、医院消毒供应 中心管理规范等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化操 作规程、落实各项措施，做好对重点科室、重点环节、重点人群、 重点部位和高危因素

40、的风险管理和防控工作，特制定风险管理计 划与措施如下：(1)、开展医院感染综合性监测和目标性监测;定期对病房环境进 行卫生学监测；医院感染监测医生和监测护士要明确各自职责， 加强对本科室易感因素的监控;医院感控办对临床科室定期进行 督查和现场指导。(2)、消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要环节。消毒供应室、 手术室、及临床科室要按照医院感染管理方法、消毒管理 方法等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性 医疗用品的消毒灭菌工作。(3)、对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品首选压力蒸汽 灭菌，尽量防止使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。(4)、使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应

41、当符合 国家有关规定。(5)、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。(6)、进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必 须到达灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品 必须到达消毒水平。(7)、医院感控办对消毒供应室物品清洗效果和消毒灭菌效果定 期进行抽查。(8)、严格执行无菌技术操作规程。医务人员在实施手术、注射、 插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作 规程和手卫生规范，防止因医务人员行为不规范导致患者发生感 染，降低因医疗用水、医疗器械和器具及环境和物体外表污染导 致的医院感染。(9)、加强对重点科室如ICU、手术室、新生儿室、内镜诊疗室、 血

42、透室、口腔科、消毒供应室等部门的医院感染预防与控制管理。 (10)、加强对重点人群如特殊手术患者、合并慢性基础疾病的患 者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使 用抗菌药物的、手术后患者等易感病人的监护，及时发现、早期 诊断感染病例，采取必要的干预措施。(11)、 加强对患者重点部位如手术部位、皮肤软组织、动静脉 插管、泌尿道插管、呼吸机使用的监护。(12)、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训I;加 强各职能部门与临床科室的协作与配合;加大消毒灭菌技术、无 菌技术操作、手卫生、隔离与职业防护等重要环节的管理力度， 提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能

43、力，切实保障医疗平安。感控办每年1-2次检查全院临床科室高危人群、高危因素的风险 管理措施落实及评估情况，结果反响临床并持续质量改进。临床科室院感风险因子识别参考目录医院感染病例诊断、报告制度风险类型风险因子环境因素1、探视者、陪护着。2、通风、温度、湿度。3、布局、流程。4、医疗废物管理。5、环境常态保洁与消毒。重点环节1、通风滤网。2、消毒设备及设施的配置和保养。无菌技术操作。职业防护。5、吸痰操作、消毒药械及一次性使用医疗用品管理。6、手卫生。7、消毒药械及一次性使用医疗用管理。8、器械清洗消毒流程。9、耐药菌定植或感染病人诊疗隔离措施。重点人群1、年龄（高龄75岁或新生儿等）。2、疾病

44、（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）。治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗）。手术时间过长。5、经验用药时间3天。高危因素1、耐药菌定植或感染。2、中心静脉插管。3、使用呼吸机。4、泌尿道插管。5、气管插管。一、医务人员熟练掌握医院感染诊断标准，按照标准诊 断医院感染病例。二、医院感染监测系统中的预警病例，临床医务人员应在 24小时以内处置，如为院感病例在院内办公网络（医疗不良事 件）上报，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。假设医院感染性疾病同 时为国家法定传染病或疑为传染病者必须同时填写传染病上报 卡报告公卫科。三、当科室（病区）在短时间内发生3例以上疑是或确诊的 医院感染爆发、特殊病原体

45、或新发病原体的医院感染爆发事件， 应立即以 的形式向感控办报告。感控办按爆发处置预案要求 进行调查报告处置。四、感控办及时统计、汇总感染病例，异常情况及时与临床 科室沟通。五、感控办对全院医院感染病例报告工作进行考核，对迟报、 漏报、瞒报以及填报不规范的进行质量控制考核，对严重问题及 时上报医院感染管理委员会和分管院长。卫生院院感科医院感染监测制度（一）各科室医师根据医院感染诊断标准诊断医院感染 病例并在24小时内报告感控办。（二）感控办开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染 发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性 等，为医院感染控制提供科学依据。（三）感控办每月对监测资料

46、进行汇总、分析，每季度在院 感通讯中将所有数据汇总，向全院医务人员反响，特殊情况及 时汇报和反响，监测资料应妥善保存。（四）感控办开展医院感染的漏报调查，每年调查样本量不 少于年监测病人的10%,漏报率应低于10%,医院感染发病率应 低于10%, 一类切口手术部位感染率应低于0. 5%o二、灭菌效果监测（一）压力蒸汽灭菌：使用压力蒸汽灭菌器的科室必须进行 物理监测、化学监测和生物监测。通用要求：灭菌器新安装、移 位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、 化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器 方可使用。（二）物理监测每锅进行，并详细记录灭菌物品和种类、数 量、

47、灭菌温度、维持时间和灭菌日期及操作者。（三）化学监测每包进行，具体要求为灭菌包包外应有化学 指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难 灭菌的部位。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行 B-D试验。（四）生物监测每周监测一次，紧急情况灭菌植入性器械时, 可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作 为提前放行的标志。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行 生物监测。（五）干热灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化 学监测，每周进行生物监测。（六）低温灭菌监测：低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、 过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法。通用要求：新安装、移位

48、、大修、灭菌失败、包装材料或被 灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测 法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），检测合格 后，灭菌器方可使用。1、环氧乙烷灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每包进行 化学监测，每灭菌批次应进行生物监测。2、过氧化氢等离子灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每 包进行化学监测，应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。3、低温甲醛蒸汽灭菌：每灭菌批次进行物理监测，每个灭 菌物品进行化学监测，每周进行生物监测。三、使用中的消毒剂、灭菌剂：进行生物和化学监测。（一）生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月监测一次。（二）化学监测（浓度监测）：根据消毒、灭

49、菌剂的类别、 性能定期监测含氯消毒机、过氧乙酸等每日监测，2%戊二醛每周 不少于一次。四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监 测和生物监测（一）日常监测：使用科室应记录灯管应用时间、累计照射 时间和使用者签名。（二）强度监测：卫生监督部门对使用中的紫外线灯管照射 强度进行抽样监测。（三）生物监测：必要时进行。五、医疗器械灭菌效果监测（一）灭菌物品每月监测一次。（二）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品必须每月进行监测。六、医疗器械消毒效果监测（一）消毒物品每季度监测一次。（二）各种消毒后的内窥镜如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等 每季度监测

50、一次。七、透析液检测（一）血透室每月对进水口、出水口透析器的透析液进行一 次细菌总数监测。（二）当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加监测 采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。八、环境卫生学监测：包括对空气物体外表和医务人员手的 监测。（一）院感管理的重点科室每月对科内重点物品和环境进行 一次采样检测。（二）感控办每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、血 液病房、血透室、消毒供应中心等重点部门进行抽样监测。当有 医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。 九、各种监测由各科室采样，检验科负责检验。十、各种监测采样方法检测方法结果判定参照国家标准执 行

51、。十一、感控办每月对监测结果进行评价，异常时及时查找原 因，改进措施，并再次监测直至合格。卫生院院感科消毒隔离制度.医护人员工作时必须穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽整 洁。进行无菌操作时，必须戴口罩，并严格遵守无菌操作规程。.治疗准备室（以前称为治疗室）、治疗室（以前称为换药 室）、注射室、手术室、产房、新生儿室、ICU、抢救室等高危 区室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志明显。应经常 保持清洁、整齐、通风、无杂物、无灰尘。每天用消毒液抹台面 和湿式拖地面2次，每日进行空气消毒2次。尽量减少人员流 动。对工作人员手、空气、物表、消毒液、消毒或灭菌物品每季 度监测一次并有记录。有特殊情况发

52、生时应及时监测采样。.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式 清扫，当有血迹、体液等污染时应及时用消毒液拖洗。.各病区工作人员应规范落实手卫生制度。.碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2 次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。.无菌物品和非无菌物品分开放置，无菌物品按日期依次放 入专柜，过期重新灭菌。.各种医疗器材和物品用后应先去污染，彻底清洗干净，再 消毒或灭菌。各种导管、穿刺包、换药碗，用后经初步清洗处理 再与消毒供应中心对换。.治疗所用器械物品必须一人一用一消毒或灭菌。.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔 离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏

53、疽、破伤风等应 就地（诊室或病房）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得 进入（换药室）治疗室。.各种一次性医疗卫生用品用后按照医疗废物管理要求分 类收集、移交。.病人衣服、床单、被套定期更换，枕芯、被褥、床垫定手术部位感染预防与控制制度手术部位感染（SSI）是指继发于手术操作形成的伤口中的 感染，包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。为加强外 科手术部位感染的预防与控制工作，降低医院感染风险，根据国 家卫计委印发的外科手术部位感染预防与控制技术指南，特 制定本制度。1、医务人员应当接受外科手术部位感染预防工作要点的培 训和教育，强化手术部位感染防控意识，主动执行相关的防控措 施。2、外科

54、手术部位感染监测纳入医院的目标性监测工作中， 监测结果定期分析并反响。3、科室尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽 可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。糖尿病患者应有效控 制血糖水平。4、术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发 时，应当使用不损伤皮肤的方法，防止使用刀片刮除毛发。5、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围 皮肤的污染后再进行规范消毒处理。6、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前0. 5-2小 时或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠 道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗 菌药物。假设手术时间超过3小时，或者手

55、术时间长于所有抗菌药 物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者 追加合理剂量的抗菌药物。7、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及 携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手 术。8、手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科 手消毒。手术过程中严格遵循无菌技术原那么和手卫生规范。9、手术进行时保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通 气，环境外表清洁，最大限度减少人员数量级流动。10、保证使用的手术器械、器具及物品等到达灭菌水平。n、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大 限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，防止形成 死腔。冲洗手

56、术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水 等液体。对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流, 并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保 引流充分。12、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的 特殊手术执行具体专业要求。13、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后 应当进行手卫生，严格遵守无菌技术操作原那么及换药流程。14、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。15、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出 现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情 况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。卫生院院感科重点科室消毒

57、隔离制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分区合理, 区域间标志明确。二、工作人员进入时需要更换专用工作服、换鞋、戴帽子、 口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。三、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。四、每天用含有效氯500mg/L消毒液擦抹物体外表及湿拖地 面2次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以消毒剂拖地。五、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌 学监测，并有监测记录。六、病人的安置应感染病人和非感染病人分开，特殊感染病 人单独安置在隔离间内。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施， 控制交叉感染，房间应严格进行终末消毒处理。七、所有物品严格按照消毒灭菌要求处理，

58、严格按照医疗废 物管理要求密闭运送，无害化处理。八、执行其他相关医院感染管理规定。卫生院院感科感染科消毒隔离制度一、传染病房的医院感染管理除了按普通病房管理外,病房内 污染区、半污染区、相对清洁区分区必须明确，标识清楚。各病 房外必须设置感应式洗手装置。二、原那么上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一 病室,重危、有烈性传染性的疾病应单独隔离收治。三、各隔离单元应有明显的标志;消化道传染病的患者病室门 口应设置浸泡消毒液的脚垫,并保持湿润,挂避污纸;缓冲间设置 有装有消毒液的洗手盆。四、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程 并做好自我防护。五、严格探视陪住制度。探视陪住者应

59、穿隔离衣、用一次性 鞋套,并限制活动区域,不得随意串其他病室。甲类传染病以及其 它有烈性传染性的疾病禁止探视;对危重病人的探视,可在争得 医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可 进入病室探视。六、病室空气每天在无人的情况下用紫外线照射1小时进行 消毒;桌、椅、诊疗床、门把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每 天湿式拖地,有污染时及时用消毒液擦拭消毒:听诊器、血压计、 手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸 机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒,用后立即用消毒液浸 泡处理后,并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺 纹管、湿化器以

60、及接头、活瓣通气阀等可拆卸室分应定期用消毒 液浸泡消毒处理。八、病历夹、化验单以及X光片等用高强度紫外线灯照射 5分钟进行消毒处理。九、所有过圾都按医疗垃圾外理，用双层黄色垃圾袋封装，锐 器装入利器盒,统一放入周转箱由后勤室统一燃烧处理。卫生院院感科医源性感染的预防与控制措施计划医源性感染的措施是一项综合性的防治措施,从医院组织 领导、制度建设、感染监测以及教育培训各个方面深入开展工 作,采取行之有效的方法和杜绝措施,减少医源性感染的发生,具 体措施如下：一、建全和完善管理体系，经医院导班子制定院内感染控制 计划、制度并负责院内感染的监测、评估和措施改进，研究与提 出对策、组织业务培训等。二、