18章抗高血压药tsmc课件

1、18章抗高血压药tsmc18章抗高血压药tsmc 并发症：脑卒中冠心病心衰肾衰 并发症：脑卒中 新定义： 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。 美国高血压学会(ASH) 2005年 新定义： 高血压的治疗合理饮食 减肥体育锻炼 降压药 高血压的治疗合理饮食 高血压的治疗目标 确切降压 稳定降压 减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。 抗高血压治疗的目标血压： 一般患者 140/90mmHg 糖尿病、肾病患者 130/80mmHg 高血压的治疗目标 确切降压 血压形成的基本因素：心排血量：心功能、回心血量、 血容量外周血管阻力

2、：小动脉紧张度主要由交感神经和RAS调节 血压形成的基本因素：心排血量：心功能、回心血量、调节血压的神经体液因素：交感神经-肾上腺素系统肾素血管紧张素系统（RAS）血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统血管内皮松弛因子-收缩因子系统调节血压的神经体液因素：交感神经-肾上腺素系统 第一节 抗高血压药的分类（一）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 阿米洛利 第一节 抗高血压药的分类（一）利尿药 第一节 抗高血压药的分类 （二）交感神经抑制药 1.肾上腺素受体阻断药： -受体阻断药 1-受体阻断药 、-受体阻断药 2.中枢性抗高血压药 3.神经节阻断药 4.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药普萘洛尔、美托洛尔哌唑嗪、特拉唑

3、嗪拉贝洛尔、卡维地洛可乐定 莫索尼定樟磺咪芬利血平 第一节 抗高血压药的分类 （二）交感神经抑制 第一节 抗高血压药的分类 （三）钙通道阻滞药 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 （四）肾素血管紧张素系统抑制药 1. 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 2. 血管紧张素受体（AT1 ）阻断药 3. 肾素抑制药 第一节 抗高血压药的分类 （三）钙通道阻滞药 （五）血管扩张药 1. 直接舒张血管平滑肌药 2. 钾通道开放药 （五）血管扩张药 1. 直接舒张一、利尿药二、受体阻断药 三、钙通道阻滞药 四、ACEI五、ARB 第二节 常用抗高血压药一、利尿药第二节 常用抗高血压药 一、利尿药 降压特点： 作

4、用温和、持久，长期用无 耐受，可降低心、脑并发症的发 病率和死亡率。第二节 常用抗高血压药 一、利尿药 降压特点： 一、利尿药 降压特点： 作用温和、持久，长期用无 耐受，可降低心、脑并发症的发 病率和死亡率。第二节 常用抗高血压药 一、利尿药 降压特点： 降压机理： 短期：排Na+利尿，细胞外液容量和CO。 长期：排Na+致VSMC内Na+，通过 Na+-Ca2+交换机制，使细胞内 Ca2，对缩血管物质反应性， VSM舒张。 降压机理： 临床应用 噻嗪类是基础降压药 轻度高血压：氢氯噻嗪12.525mg 中、重度高血压：合用其他降压药 呋塞米作用快、强。iv 25min, po 30min生

5、效,用于治疗高血压急症 及伴肾功不良的高血压。 临床应用 噻嗪类是基础降压药 轻 不良反应 1. 水、电解质紊乱：低血容量、 低血k+ 、Na+ 、Cl- 、Mg2+ 2. 代谢紊乱：高脂血症、高血糖、 高尿酸血症、血浆肾素活性。 不良反应 1. 水、电解质紊乱：低血容量、 吲达帕胺（indapamide） 作用：（1）利尿（2）降压：扩小动脉；阻滞Ca2+内流； 促血管内皮产生EDRF。（3）抗心肌肥厚 用于轻、中度高血压，伴水肿者更 宜。不影响血脂，适用于高脂血症者。 吲达帕胺（indapamide） 作用：（1） 二、受体阻断药 （一） 受体阻断药 常用药物： 普萘洛尔（proprano

6、lol) 阿替洛尔 (atenolol) 美托洛尔（metoprolol) 二、受体阻断药 （一） 受体阻断药 作用特点： 1生效缓慢、降压平稳2用量个体差异大3长期用药可逆转左心室肥厚4不致水钠潴留，无耐受性 5. 无内在拟交感活性者可TG， HDLC 作用特点： 1生效缓慢、降压平稳2用量个体差 降压机理：1. 阻断心脏1-R，心排出量2. 阻断肾小球旁细胞1-R，肾素释 放，RAS活性3. 阻断NA能神经突触前膜2-R， NA释放。4. 阻断中枢-R 外周交感活性5. 促进PGI2合成 降压机理：1. 阻断心脏1-R，心排出量2 临床应用： 各型高血压。 对伴有高心排出量及高肾素活性者、

7、伴AMI、心绞痛、偏头痛者疗效较好。 不可突然停药，以免诱发和加剧心绞痛。 临床应用： 各型高血压。 3. 、受体阻断药 拉贝洛尔 (labetalol) 卡维地洛 (carvedilol) 3. 、受体阻断药 作用特点： 1. 阻断1、2和1 受体，降低心排出 量，扩张外周血管，降低血压。 2. 拉贝洛尔静脉用于高血压急症，如 妊娠高血压综合征。 3. 卡维地洛降压持久，维持24；不 影响血脂和血糖代谢，不减少肾血流 量。用于伴肾功不全、糖尿病者。 作用特点： 1. 阻断1、2和1 受体 三、钙通道阻滞药 是一类选择性阻滞细胞膜的L型钙通道，抑制Ca2+ 内流，降低细胞内Ca2+浓度的药物。

8、 主要作用:1. 抑制心脏：负性频率、负性传导、 负性肌力，降低心肌耗氧量。2. 扩张血管：主要舒张A，对冠状血管、 脑血管、外周血管作用强。 三、钙通道阻滞药 是一类选择性阻滞细胞膜 第一代钙通道阻滞剂对心血管作用比较 硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米 扩张外周血管 5 3 4扩张冠状血管 5 4 4负性肌力 1 2 4负性频率 1 5 5 第一代钙通道阻滞剂对心血管作用比较 治疗高血压常用药物 硝苯地平（nifedipine) 短效 尼群地平（nitrendipine） 中效 拉西地平（lacidipine) 长效 氨氯地平（amlodipine） 长效 治疗高血压常用药物 硝苯地平（nife

9、 作用特点： 1. 降压确切，并可逆转左心室肥厚。 2. 硝苯地平降压迅速、可反射性兴奋 交感，心脏，不宜用于AMI后的 高血压患者。 3. 第一代作用维持时间短，易致血压 波动，推荐使用缓释片或长效制剂。 作用特点： 1. 降压确切，并可逆转左心室 降压机理：选择性阻滞VSM细胞膜的 L型钙通道，Ca2+内流而扩张血管。临床应用：各型高血压。尤适用于伴心 绞痛、糖尿病、支气管哮喘的患者。 降压机理：选择性阻滞VSM细胞膜的 四、肾素血管紧张素系统抑制药 (Renin-Angiotensin System Inhibitors) 四、肾素血管紧张素系统抑制药 (Renin-31Dr. Sica

10、ACE ReninAngiotensinogen(453aa)Angiotensin I(10 aa)Angiotensin II(8 aa)StimulusAngiotensinReceptorLow salt intakeLow blood volumeLow blood pressureVasoconstriction Sodium retention renin-angiotension system33Dr. SicaACE ReninAngiotensin 循环ACE与组织ACE循环ACE10%组织ACE90% 循环ACE（内分泌） 血浆 组织ACE（自分泌/旁分泌） 脉管系统（内

11、皮） CNS 肾上腺 心脏 肾脏 生殖器官 肺 循环ACE与组织ACE循环ACE组织ACE 循环ACE（ANG II危险因子(HBP /DM)动脉粥样硬化冠心病心肌缺血动脉血栓心肌梗死心律失常心肌重构心室肥厚心力衰竭心肾疾病猝死ANG II危险因子动脉粥样硬化冠心病心肌缺血动脉血栓心肌梗 血管紧张素系统 血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素 AT1受体 收缩血管 释放醛固酮 促细胞增殖肥大 AT2受体 释放NO 部分对抗 AT1受体作用ACE激肽系统激肽原 缓激肽 失活 NO PGI2扩张血管降低血压糜酶旁路肾素醛固酮拮抗剂（）AT1拮抗药ACEI 血管紧张素系统血管紧张素 血管紧张素 AT1受

12、体 （一）血管紧张素转化酶抑制药 （ angiotensin converting enzyme inhibitors , ACEI）常用药物： 卡托普利（captopril） 短效 依那普利（enalapril） 长效 赖诺普利（lisinopril） 长效 福辛普利 (fosinopril) 长效 （一）血管紧张素转化酶抑制药 降压机制： 1. ACE ，Ang生成 （1）扩张血管。 （2）醛固酮分泌，血容量。 （3）对抗Ang的作用，阻止VSMC 增生和血管重构，改善动脉顺应性。 降压机制： 1. ACE ，Ang生成 2. 缓激肽降解，促扩血管物质生成 （NO和PGI2）。 3. 抑制

13、交感神经活性（1）减弱Ang对交感神经突触前膜AT 受体的作用，NA释放。（2）抑制中枢RAS，中枢交感活性。 2. 缓激肽降解，促扩血管物质生成 （NO和P 作用特点：1降压稳定、可靠（15%25%）， 不反射性加快心率。2保护心脏，防止和逆转心血管重构。3保护脑，减轻缺血性脑损伤。4保护肾脏，减轻肾小球损伤。5不影响电解质和脂质代谢，可提高 机体对胰岛素的敏感性。6提高生活质量，降低死亡率。 作用特点：1降压稳定、可靠（15%25%）， 各型高血压 伴CHF、AMI、糖尿病、肾病者首选。临床应用 各型高血压 伴CHF、AMI、糖尿病、肾病 不良反应 1首剂低血压 口服吸收快，F高的多见,

14、如卡托普利、依那普利。 首次服用5mg卡托普利后，约3.3% 的病人平均动脉压降低 30% 以上。 不良反应 2咳嗽 干咳 发生率 6%12%。 原因：缓激肽和 ( 或 ) 前列腺素、P 物质在肺内蓄积。 有交叉性, 但发生率稍有不同。 依那普利 、赖诺普利高于卡托普利。 福辛普利较低。 2咳嗽 干咳 发生率 6%12%。 3. 高血钾 减少 AngII生成, 醛固酮减少，排K 。 肾功障碍者、同服保钾利尿药者更多见。 4低血糖 增强对胰岛素的敏感性 5. 血管神经性水肿 与缓激肽及其代谢产物有关， 用药1月内多见。6. 卡托普利可致味觉障碍, 皮疹与白细胞 缺乏。 3. 高血钾 减少 Ang

15、II生成, 醛固酮减禁忌症：可致胎儿畸形, 胎儿发育不良甚至死胎。孕妇禁用。雷米普利与福辛普利亲脂性强，在乳汁中分泌, 哺乳妇女禁用。 双侧肾动脉狭窄者禁用。正常人应用ACE抑制药可舒张出球小动脉，降低肾灌注压。？正常人应用ACE抑制药可舒张出球小动脉，？ （二）AT1受体阻断药 (AT1- Receptor Blocking Agents，ARB) 常用药物： 氯沙坦（losartan) 缬沙坦（valsartan) 伊白沙坦（irbsartan) 坎地沙坦（candesartan) （二）AT1受体阻断药 (AT1- Recept 作用与机制： 选择性阻断AT1R，阻止不同代谢途 径生成的

16、Ang与AT1结合而抑制Ang 的作用：血管阻力，血容量，血 管肥厚，改善血管反应性。 降压特点：同ACEI，但无咳嗽，血管 神经性水肿等不良反应。 作用与机制： ACEI与ARB特点比较 ARB 完全阻滞ACE和非ACE途径生成的AngII 与受体结合只阻滞AT1受体效应，不 影响AT2、 AT3、 AT4受体 不影响缓激肽系统 不发生咳嗽、血管性水肿 无AngII、Ald逃逸 ACEI只阻滞ACE途径生成的AngII抑制AT1、AT2、AT3、AT4受体效应加强缓激肽系统作用致咳嗽、血管性水肿有AngII、Ald逃逸 ACEI与ARB特点比较 A AngII、Ald逃逸 短期使用ACEI或

17、ARB均可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环中醛固酮水平却不能稳定、持续的降低，即”醛固酮逃逸现象“ 短期使用ACEI或ARB均 一线（常见）降压药： ACEI， ARB 2 A 受体阻断药 B 钙通道阻滞药 C （Calcium channel blockers ） 利尿药 （diuretics） D 一线（常见）降压药： 五 其他抗高血压药 五 其他抗高血压药 一、 中枢性降压药 一、 中枢性降压药 可乐定（clonidine）特点：降压作用中等偏强，并有镇静及抑制胃肠运动和分泌作用，伴溃疡病者可用。 可乐定（clonidine）特点：降压作 降压机理：（1）激动中枢2受体，外周交感

18、活性。（2）激动延髓嘴端腹外侧区的1咪唑啉 受体，外周交感神经张力。（3）激动外周交感神经突触前膜的2受 体，NA释放。 临床应用：中度高血压；戒毒； 预防偏头痛发作 降压机理：（1）激动中枢2受体，外周交感活性。 莫索尼定（moxonidine） 第二代中枢性降压药。对咪唑啉1受体的选择性高。不良反应少。 治疗轻、中度高血压，每日用药1次。 莫索尼定（moxonidine） （二）血管扩张药 作用：松驰VSM，扩血管，降血压。 肼屈嗪（hydralazine） 特点：主要扩张小动脉 (1) 不交感，可反射性兴奋心脏。 (2) 反射性醛固酮分泌，致水钠潴留。 (3) 久用可激活交感神经和RAS

19、。需合 用利尿药及-R阻断药。 治疗中、重度高血压，已少单用，可作为复方降压药的成分之一。 （二）血管扩张药 作用：松驰VSM，扩血硝普钠（sodium nitroprusside） 扩张动、静脉，降压强，迅速，短暂。 作用机制： 硝普钠 NO cGMP VSM舒张静滴用于高血压急症、难治性CHF。 GTP（+） GCvsmc硝普钠（sodium nitroprusside） 扩张动(三)神经节阻断药 樟磺咪芬、美卡拉明(四)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平、胍乙啶 含利血平的复方制剂复方降压平（北京降压0号）： 组成：利血平、双肼屈嗪、氢氯噻嗪、 氨苯喋啶、氯氮卓复方利血平片： 组成：利

20、血平、双肼屈嗪、氢氯噻嗪、 氯化钾 (三)神经节阻断药 (五) 1肾上腺素受体阻断药 哌唑嗪（prazosin） 特拉唑嗪（terazosin） 多沙唑嗪（doxazosin） (五) 1肾上腺素受体阻断药 哌唑嗪 作用特点：（1）选择性阻断突触后膜1受体， 舒张动、静脉，外周阻力。（2）降压时不加快心率，不肾血流。（3）改善血脂：TG、TC、LDL-C、 VLDL- C，HDL-C。（4）部分病人可致“首剂现象”。 用于治疗轻、中度高血压。 作用特点： (六) 钾通道开放药 （potassium channel openers） 降压机制： 开放KATP通道，致VSM舒张。(1) 促KATP

21、开放K+外流，膜超极化 Ca2+通道激活Ca2+内流(2) Na+-Ca2+交换Ca2+外流(3) 钙储池中结合Ca2+释放 (六) 钾通道开放药 （potassium 吡那地尔（pinacidil） 米诺地尔（minoxidil） 扩血管强，选择性作用于冠脉、胃肠道和脑血管。不影响肾和皮肤血管。主要用于轻、中度高血压。 可致水肿（发生率20%50%）、心悸。与利尿药，-R阻断药合用可提高疗效，不良反应。 吡那地尔（pinacidil） (七) 其 他 1. 肾素抑制药 依那克林（enalkiren) 雷米克林 (remikiren) 抑制肾素活性，Ang生成。 依那克林为肽类，生物利用度低。

22、 雷米克林为非肽类，可口服。 (七) 其 他 1. 肾素抑制药 2. 内皮素受体阻断药内皮素（endothelin,ET): ET受体: ETA ，ETB ， ETC波生坦（bosentan) 非选择性ETA ETB 阻断剂，拮抗ET的缩血管作用而降压。 不激活交感和RAS。 非肽类，可口服。 2. 内皮素受体阻断药内皮素（endothelin,ET) 中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%中国居民营养与健康现状调查结果2004年发布Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 中国高血压治疗现状知晓率治

23、疗率控制率2002第三节 抗高血压药的合理应用 1. 药物治疗的目标： 稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和死亡率。 抗高血压治疗的目标血压： 一般 140/90mmHg 糖尿病、肾病患者 130/80mmHg第三节 抗高血压药的合理应用 1. 药物治疗的目标： 2. 有效治疗与终生治疗 高血压者收缩压每降低1014mmHg，或舒张压降低5-6mmHg 并发症 平均降低率 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 2. 有效治疗与终生治疗 2. 保护靶器官 已证实具有靶器官保护作用的药物： ACEI AT1受体阻断剂 长效钙通道阻滞药 2. 保护靶器官 3. 平稳降压 Blood pressure var