妇幼保健院医政管理考评细则

1、 XX市妇幼保健院医政管理考评细则考评内容与分值 考评指标与细分值 考评标准与方法 得分 一、技术帮扶（5分）技术帮扶（5分）制定实施方案和年度工作计划；为上级单位技术帮扶人员开展工作创造良好的条件；按照帮扶人员所从事专业、技术职称等，结合实际合理安排其工作，并管理规范；安排专人负责，落实城乡对口支援工作人员的考核制度，严格执行考勤、请销假等，对未到位的人员及时上报。及时选派卫生技术人员到帮扶单位进行技术帮扶与指导，确保支援人员的支援时间；做好双向转诊工作，并及时做好转诊记录。每有一项不符合要求扣1分，抽查下乡帮扶人员所在科室排班表，发现有排班的，此项不得分，凡被通报1人次扣2分，扣完为止。二

2、、医疗质量管理 （87分） 1、依法执业（5分） 严格依照医疗机构执业许可证核定的诊疗科目范围开展诊疗活动；不得聘用非卫生技术人员开展医学诊疗行为，抽查专业人员资质，无实习医师及非执业医师独立值班的现象；执业人员明确执业权限，不得超出执业范围开展诊疗活动，严格落实手术分级管理制度，不得超范围开展手术；未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称，不得“出租、承包科室”；未经批准不得发布医疗广告；严格医护人员的日常管理，规范服务行为；规范开展放射诊疗工作，不得出现无证开展放射诊疗活动的行为。每违反1条扣2分，扣完为止。2、门诊工作（8分） 门诊实行首问首诊负责制，门诊环境安静、整洁、

3、安全，宣传资料摆放整齐，有便民服务，标识清楚、流程合理，每出现一处不规范扣1分；合理安排门诊及专业技术人员，保证门诊质量，门诊应设有抢救室，急救设备、急救药品配备齐全，处于备用状态，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用，有一项不合格扣1分。3、中医药工作（3分）积极开展养生保健宣传月、膏方节、中医大讲堂等活动，推广20项适宜技术，每有一项未完成扣1分。4、妇幼工作（15分）积极配合市卫健局完成“两纲”指标，做好监测和分析，有分析报告，落实儿童和孕产妇系统化管理，做好妇幼卫生年报工作，信息采集正确，填写规范，上报及时，开展对基层妇幼保健工作指导和培训，落实基层妇幼保健信息例会制度，定期召

4、开例会，有计划、有记录，组织围产保健协作组成员做好我市妇幼保健技术指导工作，提高产科医疗质量，每年组织产科质量督导检查不少于2次，有记录，有反馈，每有一项不符合要求扣1分；产科建设符合XX省各级医疗保健机构产科建设标准，从业人员须取得母婴保健考核合格证书，每有一处不符合要求扣1 分；按规定做好我市出生医学证明签发和管理工作，有专人负责，有出生医学证明领用、签发、作废、补发登记簿，并填写准确无误，补发手续规范，材料齐全，作废出生医学证明妥善保存，每有一处不合格扣1分；负责组织全市母婴保健专项技术服务项目的培训工作，组织不力扣2分。严格按照危重孕产妇抢救制度转诊危重孕产妇，不得出现推诿拒绝现象，出

5、现一例该项不得分；确保母婴安全，剖宫产率40%，每增加1%扣1分；孕产妇死亡率为零，每出现一例产妇死亡该项不得分；完成免费产筛和X筛检查工作，落实不到位扣2分。按照XX市孕产妇妊娠风险评估与管理工作实施方案管理高危孕产妇，对目标人群进行分类管理，发现一例未按要求分类管理及收治病人的，扣3分，扣完为止。按照关于进一步规范孕妇产前和X生儿疾病免费筛查工作的通知要求，做好全市项目管理督导工作。做好项目报销工作，按要求对项目人群进行告知、收取材料、发放资金。将孕妇产前筛查率保持在 90%以上，X生儿四项遗传代谢性疾病和听力筛查率保持在 99%以上，X生儿听力筛查率保持在 95%以上。每有一项考核率降低

6、1%，该项扣1分，扣完为止。（另结合日常质控检查赋分。）5、医疗安全（10分） 落实管理责任，医疗机构主要负责人是质量安全管理的第一责任人，业务科室主要负责人是科室医疗质量安全管理的第一责任人，医疗机构要成立医疗质量管理部门（包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等），定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，查阅制度、文件，每缺一项扣1分；制定各项规章制度、各级各类人员岗位职责并汇编成册，有医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法并实施，每缺一项扣1分；医护人员熟练掌握并严格执行医疗质量核心制度，对医护人员进

7、行现场考核，每有1人不合格扣1分。抽查2项核心制度的具体执行情况，如危急值报告制度、死亡病例讨论制度，出现一处不符合要求的扣1分；积极参保医疗责任保险，未参加扣1分；加强医务人员“三基三严”培训和教育，建立医疗纠纷防范和处置机制，有工作预案和处理程序，并按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，每缺一项扣1分，发生医疗纠纷经鉴定为医疗事故的，每一起扣2分，扣完为止；健全输血管理组织，加强临床用血管理，加强输血人员培训，按照医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范、XX省医院输血科（血库）标准、XX市医院输血管理评审细则等有关规定开展临床输血相关工作，推进亲友互助献血、自体输血工作，自体输血率1

8、0%，临床输血适应症合格率95%，一项不达标扣1分。6、医疗文书书写（8分） 病历、处方书写符合X版XX省病历书写基本规范和处方管理办法要求，住院病人及时书写病历，病历管理规范，出院病历及时归档；有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书；以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划，或进行变更与调整诊疗计划；有对检查诊断结果的分析意见。随机抽查处方10份，住院病历5份，检查各项制度落实情况。处方、住院病历每一处不合格扣2分，扣完为止。7、临床路径（4分）严格按照临床路径管理有关要求，成立组织机构，制定实施方案，开展培训及审核评估制度，每少一项扣1分。开展临床路径管理病例数不低于50%，每减少1%扣

9、1分。8、医技质量（5分）加强医技科室质量控制和质量评价工作，达到XX市质控有关要求（包括人员资质）。检验科、病理科、B超、心电、X光等医技辅助检查科室建立规章制度，并完成实验室备案工作，项目开展有登记，报告单书写规范，项目有质量控制；B超室要在醒目处张贴禁止非医学需要B超胎儿性别鉴定标志，医院与科室负责人要签订责任书，执机人员要签承诺书，实行双人执机制度。一项不符合规定扣1分；非法使用B超鉴定胎儿性别该项不得分。 9、护理质量（9分）执行三级护理管理组织体系，开展护理管理制度培训；实行护理目标管理责任制，实施护理人员分级管理；有效实施分级护理、责任制整体护理；开展优质护理服务达到100%，有

10、切实可行的工作方案、制度，并能够有效落实；护理文书书写及时规范；正确施行护理操作常规；开展专科护理培训，护理单元有专科护理常规，具有专业性、实用性；手术室、消毒供应室等特殊护理单元质量管理与监测规章制度有效落实；病房、门诊等的治疗室达到规定的工作标准。查看有关制度、文件、材料、护理文书，现场查看部分科室及访谈护理人员，每有一处制度不健全扣1分，每有一处落实不到位扣1分，扣完为止。10、医院感染管理（10分）有院内感染管理组织，院内感染控制工作有制度、有培训、有考核、有记录；定期召开医院感染管理工作会议，组织质控检查，有总结、分析及改进措施；建立医院感染管理知识全员培训制度；严格执行无菌技术操作

11、、消毒隔离工作制度，落实预检分诊、医院感染监测、诊断和报告制度；加强重点部门、重点操作、重点环节的医院感染管理，有措施并有效落实；医疗机构环境清洁消毒规范，为医务人员提供合格的防护产品；按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，避免医院感染事故的发生。每有一项不符合要求扣2分。加强一次性医疗用品管理，使用规范，每发现一处一次性医疗用品不符合规定扣1分。出现一起院感事件该项不得分。11、医疗废物、医疗污水管理（10分）有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员经专门培训；医疗废物按国家有关规定分类、收集，密闭运送；包装物与容器符合国家规定，外标识明确；医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全；医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时，处理率达100%，签订医疗废物处置合同；加强医疗废水的规范处理，设备设施运行正常，各项登记齐全。每有一项不符合要求扣2分，无医疗废物转运合同或合同过期扣2分。三、档案管理（3分）档案管理工作（3分）成立病案管理领导小组，有专兼职工作人员，建立健全病历管理制度，建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得