腹腔镜结肠癌切除术对比开腹手术对围手术期细胞免疫功能影响

1、学位论文原创性声明和版权使用授权书学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的真实成果。除文中已注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本论文的研究做出重要奉献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承当。作者签名手写：导师签名手写：Xl仂I 年/ 月1日年 月 I 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保存、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构如国家图书馆、中国学术期刊电子杂志社的?中国优秀博硕士学位论文数据库?、中国科学技术信息研究所

2、的?中国学位论文全文数据库?等 送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权福建医科大学可以将本学位论文的全部或局部内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。(保密的学位论文需办理相关手续，在解密后适用本授权书作 者 签 名 手 写 ：A4导 师 签 名 手 写 :I o/年r J/ JrIlV年6E/IJ/万方数据目录缩 略 词 表 . 1中文 摘 要 . 2英 文 摘 要 . 4引言. 6资 料 与 方 法 .9结讨结果 . 12论 . 19论 . 24参 考 文 献 . 25万方数据致综谢 . 27述 . 28缩略词表缩写CDMHCT

3、hCTLNKLSCSCD4/CD8FCMFCASCRPSAAPA英文名称Cluster DifferentiationMajor Histocompatibility ComplexHelper T CellCytotoxic T-lymphocyteNatural Killer CellLaparoscopic SurgeryConventional Surgerythe CD4+/CD8+ ratioFlow CytometerFlow Cytometer AssayC-reactive ProteinSerum Amyloid APrealbumin中文名称分化群主要组织相容性复合物辅

4、助 性 T 细胞细 胞 毒 性 T 细胞自然杀伤细胞腹腔镜手术组开腹手术组CD4+/CD8+ 比值流式细胞仪流式细胞术C 反响蛋白血清淀粉样蛋白 A前白蛋白1万方数据腹腔镜结肠癌切除术比照开腹手术对围手术期细胞免疫功能的影响摘要目 的：研 宄 结 肠 癌 患 者 细 胞 免 疫 功 能 及 腹 腔 镜 手 术 和 开 放 手 术 对 结 肠 癌 患 者术 后 细 胞 免 疫 功 能 的 影 响 ，并 进 一 步 了 解 结 肠 癌 患 者 细 胞 免 疫 功 能 影 响 因 素 及 各因素之间的关系。方 法 ：将 结 肠 癌 患 者 随 机 分 为 腹 腔 镜 手 术 组 与 开 腹 手 术

5、组 ，采 用 流 式 细 胞 术检 测 两 组 病 人 围 手 术 期 术 前 1 天 ，术 后 7 天 细 胞 免 疫 功 能 指 标 淋 巴 细 胞 分类 指 标 ：CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD16、CD56)。研 宄 结 肠 癌 病 人 围 手 术期 细 胞 免 疫 功 能 的 变 化 、可 能 的 影 响 因 素 及 各 因 素 之 间 的 关 系 。同时检测 围 手 术期 炎 症 相 关 因 子 ，探 讨 手 术 创 伤 与 细 胞 免 疫 之 间 的 关 系 。结 果 ：1 . 结 肠 癌 患 者 术 后 外 周 血 CD3+ T 细 胞 、CD4+ T 细 胞 及

6、 N K 细胞较术 前 稍 有 增 高 ，但 上 述 差 异 并 不 明 显 。CD8+ T 细 胞 较 术 前 减 少 P0.05 ) ，CD4+/CD8+比 值 较 术 前 升 高 P0.05)。部 分 免 疫 指 标 较 术 前 改 善 ，可 能 与 手 术切除肿瘤后减轻了对机体免疫系统的抑制作用相关。2 . 病 理 分 期 较 早 期 的 患 者 (A JC C 病 理 分 期 I 、I I 期 相 比 较 晚 期 的 患 者 AJCC病 理 分 期 I I I 期 患 者 术 前 外 周 血 N K 细 胞 计 数 较 多 P0.05)，差 别 有 统 计 学 意义 。说 明 外 周

7、 血 的 N K 细 胞 数 量 与 病 理 分 期 有 关 ，提 示 N K 细 胞 免 疫 功 能 与 结 肠癌 病 理 分 期 呈 负 性 相 关 ，随 着 病 理 分 期 的 提 高 ，外 周 血 N K 细 胞 数 量 有 下 降 的 趋势数量。3.术 后 腔 镜 组 患 者 CD3+、CD4+计 数 较 开 腹 组 高 P0.05)，差 别 有 统 计 学 意义 ；CD4/C D 8 比 值 也 较 开 腹 组 高 ，但 差 别 不 明 显 ；说 明 腹 腔 镜 手 术 对 结 肠 癌 患者 免 疫 功 能 的 抑 制 较 轻 ，且 腹 腔 镜 手 术 后 细 胞 免 疫 功 能

8、恢 复 较 快 。结 论 ：手 术 对 机 体 免 疫 系 统 具 有 抑 制 效 应 ；恶 性 肿 瘤 患 者 手 术 后 远 期 免 疫 功2万方数据能 可 能 较 术 前 改 善 ；病 理 分 期 与 患 者 的 N K 细 胞 数 量 相 关 ，病 理 分 期 越 晚 期 ，其N K 细 胞 的 数 量 也 呈 下 降 趋 势 ；手 术 创 伤 造 成 机 体 急 性 应 激 反 应 ，其 高 峰 期 为 术后 3 天 ，术 后 第 7-10天 时 各 项 创 伤 指 标 明 显 下 降 ；腹 腔 镜 结 直 肠 癌 手 术 对 患 者术 后 免 疫 功 能 的 抑 制 较 轻 ，且

9、腹 腔 镜 手 术 后 细 胞 免 疫 功 能 恢 复 较 传 统 开 腹 手 术快。关 键 词 ：结 肠 癌 ，腹 腔 镜 ，细 胞 免 疫 ，流 式 细 胞 仪 ，手 术 创 伤 ，免疫抑制3万方数据The effect on perioperative cellular immunity of laparoscopic colonic surgerycompared with conventional surgeryAbstractObjective: Our research work is about the cellular immunity of patients with co

10、loncancer. We focus on the effection of laparoscopic colonic surgery on perioperativecellular immunity compared with conventional surgery.We try to find out the internalcontact of the factors effect on the cellular immunity .Method: Patients with colon cancer were randomly divided into laparoscopic

11、surgery(LS) group and conventional surgery(CS) group. Blood samples were obtainedpreoperatively and on the seventh postoperative day. The cellular immunityparameters were determined by flow cytometry (Lymphocytes classification：CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD16、C D 5 6 ).Results: 1.Of all the patients, non s

12、ignificant increases of CD3+、CD4+ and NK wasobserved, the CD8+ decreased significantly (P0.05)， CD4/CD8 ratio increasedsignificantly(P0.05).The inhibition of cellular immunity caused by surgical traumalast for a short period after surgery，and the inhibiting effect became unconspicuous ina week. Some

13、 immunity parameters improved after surgery, probably because theresection of tumor reduced the inhibition of the cellular immunity.2. On day 7 postoperative, the patients whose pathology stage were I and II(AJCC) had more counts of NK cell than the patients whose pathology stage wereIII (P0.05).The

14、 immune fonction partly concerned to the pathological staging.3. The LS group had larger counts of CD3+、CD3+CD4+than the CS group(P0.05)，and the CD4+/CD8+ ratio ofLS was higher than the CS on day 7万方数据postoperative, the differences were not significant;The counts4of NK cell werethelower than the CS

15、group (P0.05);The counts o f CD3+CD8+ was lower than the CS,the difference was not significant.Conclusion:Surgical trauma might inhibit cellular immunity; The long-term cellular immunity ofpatients with malignant tumor may improve after surgery;The NK cell countsprobably concerned to the pathologica

16、l staging; The immunity inhibition oflaparoscopic colorectal surgery is less than conventional surgery, and the cellulalimmunity of patients underwent laparoscopic colorectal surgery recover sooner thanthe patients underwent conventional surgery.Key Words: Colon cancer,Laparoscopic,Cellulal immunity

17、,FCM(Flow Cytometer), Surgical trauma, Immune suppression.5万方数据引言结 肠 癌 是 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ，近 年 来 在 我 国 的 发 病 率 有 增 高 的 趋 势 ，在 我国 结肠癌的 发 病 率 位 于 恶性肿瘤中的 第三 位 发 病 原 因 与 遗 传 、 结肠 腺瘤 、 息 肉 病 、慢 性 炎 症 性 病 变 、 饮 食 习 惯 等 有 一 定 关 系 。手 术 治 疗 仍 然 是 可 切 除 结 肠 癌 的 首 选 治 疗 方 式 。结 肠 癌 的 传 统 外 科 治 疗 至 20世 纪 40年

18、代 已 发 展 成 熟 。上 世 纪 90年 代 以 来 ，腹 腔 镜 结 肠 癌 切 除 术 逐 步 在 各 个 国家 开 展 起 来 ， 自1991年 Jacobs报 道 了 第 一 例 腹 腔 镜 结 肠 癌 切 除 术 后 ，腹 腔 镜 结 肠癌 切 除 术 至 今 已 获 得 了 巨 大 的 进 步 2。随 着 微 创 技 术 的 不 断 发 展 完 善 ，腹腔镜手术 已 经 成 为 结 直 肠 癌 的 标 准 手 术 方 式 之 一 ，与 传 统 手 术 相 比 ，其 具 有 创 伤 小 ，术后 恢 复 快 等 优 势 。由 于 手 术 创 伤 小 ，腹 腔 镜 手 术 后 病 人

19、 能 较 快 的 恢 复 活 动 ，显著的 缩 短 住 院 时 间 3。近 期 的 报 告 同 时 指 出 了 相 对 于 传 统 开 腹 手 术 ，微 创 手 术 降低了 术 后 肠 梗 阻 的 发 生 率 、切 口 感 染 率 及 心 肺 并 发 症 的 发 生 率 。对 于 可 切 除的结肠癌而言，腹腔镜手术的效果并不亚于开腹手术4。大 样 本 随机对 照 研宄 发现 腹腔镜手术相对 于传 统开腹手术具有明显的 优 势，其 创 伤 小 ，术 后 疼 痛 轻 ，术 后 恢 复 快 ，住 院 时 间 短 。而 关 于 腹 腔 镜 结 肠 癌 与 传 统开 腹 手 术 的 近 远 期 疗 效

20、的 比 较 ，北 美 外 科 治 疗 临 床 疗 效 研 宄 组 the clinicaloutcomes of surgical therapy study group, COST) 进 行 了 一 项 多 中 心 随 机 对 照 试验 。C O S T 试 验 的 研 宄 结 果 表 明 ，结 肠 癌 腹 腔 镜 手 术 和 开 腹 手 术 在 复 发 率 和 3年生 存 率 方 面 并 无 明 显 差 异 5。而 关 于 戳 孔 种 植 问 题 得 出 的 结 论 是 与 操 作 者 经 验 相关 ，并 不 能 说 腹 腔 镜 手 术 增 加 了 戳 孔 种 植 的 几 率6。根 据 上

21、 述 的 研 宄 结 果 我 们 得出 的 结 论 是 ：腹 腔 镜 结 肠 癌 切 除 术 是 一 种 安 全 有 效 的 手 术 方 式 ，其疗 效 并 不 比 传统开腹手术差。关 于 腹 腔 镜 手 术 创 伤 较 小 的 研 宄 已 基 本 获 得 了 一 致 的 结 论 ，主 要 表 现 在 血 流动 力 学 、新 陈 代 谢 方 面 的 影 响 较 开 腹 手 术 小 ，而 关 于 其 对 免 疫 系 统 的 影 响如 何 目前 仍 存 在 诸 多 困 惑 。尤 其 是 当 恶 性 肿 瘤 患 者 的 细 胞 免 疫 系 统 已 遭 受 肿 瘤 抑 制 的 情6万方数据况 下。肿

22、瘤 免 疫 主 要 以 细 胞 免 疫 为 主 ，机 体 通 过 杀 伤 性 T 细 胞 、N K 细 胞及 巨噬细 胞 直 接 杀 伤 肿 瘤 细 胞 。肿 瘤 抗 原 通 过 肿 瘤 细 胞 表 面 的 MHC-I类 分 子 提 呈 ，并由 CD8+ CTL 细 胞 识 别 ，通 过 直 接 杀 伤 进 而 达 到 杀 死 肿 瘤 细 胞 的 效 应 ，同时受肿瘤 抗 原 激 活 的 CD8+ T 细 胞 还 分 泌 各 种 细 胞 因 子 如 ：IFN-Y、TNF等 调节机体 抗 肿 瘤 免 疫 效 应 。肿 瘤 抗 原 被 抗 原 提 呈 细 胞 摄 取 ，并 通 过 抗 原 提 呈

23、细 胞 表 面 的MHC-II类 分 子 提 呈 ，被 CD4+Th细 胞 识 别 ，CD4+Th细 胞 通 过 释 放 细 胞 因 子 ( 如 ：IL-2等 激 活 CTL、N K 及 巨 噬 细 胞 ，CTL等 激 活 后 可 直 接 杀 伤 肿 瘤 细 胞 ，同时活 化 的 CD4+Th细 胞 还 能 促 进 MHC-I类 分 子 的 表 达 ，有 利 于 CTL 等直接杀 伤肿瘤 细 胞 ，活 化 的 CD4+Th细 胞 还 通 过 促 进 B 细 胞 增 殖 、活 化 、分化对机体抗 肿瘤 体 液 免 疫 进 行 调 节 达 到 抗 肿 瘤 的 目 的 。N K 细 胞 能 够 非

24、特 异 的 直 接 杀 伤 肿 瘤 细胞 ，不 需 要 抗 体 参 与 ，且 无 M H C 限 制 性 ，是 抗 肿 瘤 细 胞 免 疫 中 重 要 的 组 成 部 分7。同 时 恶 性 肿 瘤 细 胞 可 通 过 一 系 列 免 疫 逃 逸 机 制 避 免 被 免 疫 细 胞 杀 伤 ，如肿瘤 抗 原 缺 乏 、T 细 胞 抗 原 表 位 减 少 或 者 缺 失 等 ，导 致 机 体 免 疫 功 能 紊 乱 。肿瘤细胞 还 能 分 泌 免 疫 抑 制 因 子 如 ：TGF-0 ，IL-10等 直 接 抑 制 机 体 的 免 疫 功 能 ，进 一 步 导 致 机 体 免 疫 功 能 抑 制

25、。 同 时 外 科 手 术 也 造 成 了 机 体 的 免 疫 功 能 紊 乱8。研 宄 发 现 腹 腔 镜 手 术 虽 然 对 机 体 免 疫 系 统 具 有 抑 制 作 用 ，但 较 开 腹 手 术 而 言 这 种效 应 相 对 较 小 ，虽 然 这 种 差 别 不 甚 明 显 且 是 短 时 内 的 效 应 9。 说 明 了 腹 腔 镜 的 微创 还 表 现 为对机体免疫系统的抑制较 传 统开腹手术为轻。我 们 通 过 研 宄 结 肠 癌 患 者 的 病 理 分 期 、住 院 时 间 、手 术 时 间 等 ， 同时测定围 手 术 期 细 胞 免 疫 功 能 指 标 。包 括 术 前 术

26、前 1 天 及 术 后 术 后 7 天 淋巴细胞 各 亚 群 比 例 及 计 数 。通 过 对 比 腹 腔 镜 手 术 组 与 开 腹 手 术 组 之 间 的 差 别 ，研宄 两种 手术方式对结肠癌患者细胞免疫功能的影响。CD3+是 外 周 血 中 成 熟 T 淋 巴 细 胞 的 主 要 标 志 ，代 表 着 细 胞 免 疫 的 总 体 水7万方数据平 ；人 成 熟 T 淋巴细胞按其表型不同分为 CD4+和 CD8+ T 细 胞 ，CD4+ 为辅助诱导 性 T 细 胞 ，CD8+ T 细 胞 按 其 表 面 有 无 CD28， 可 分 为 CD8+/CD28+ 和CD8+/CD28-两 类 ，

27、CD28+细 胞 具 有 毒 细 胞 功 能 ， 而 CD28-细 胞 那么 有 免 疫 抑 制 作用 。CD4+/CD8+两 者 比 值 约 1.22，它 反 映 机 体 免 疫 平 衡 的 重 要 指 标 ，此比值下 降 常 提 示 免 疫 功 能 紊 乱 ，假设 显 著 下 降 或 倒 置 常 被 作 为 疾 病 严 重 和 预 后 不 良 的 指标。N K 细 胞 计 数 代 表 了 机 体 N K 细 胞 活 性 ，其 计 数 的 降 低 侧 面 反 映 了 N K 细胞功 能 低 下 ，说 明 了 机 体 细 胞 免 疫 功 能 的 低 下 。8万方数据资料与方法1 .1 资 料随

28、 机 选 取 福 建 省 肿 瘤 医 院 腹 部 外 科 2021年 6 月-2021年 3 月 初 次 就 诊 结 肠 癌患 者 共 42例 ，其 中 男 性 26 例 (61.9% ) ，女 性 患 者 16例 (38.1% ) ，男 女 比 例 1.625:1，患 者 年 龄 53.719.46岁 。除 外 其 他 严 重 疾 病 、自 身 免 疫 性 疾 病 、H IV 感 染 、活动性 结 核 、应 用 免 疫 抑 制 剂 及 已 行 术 前 新 辅 助 放 化 疗 患 者 。经 腹 腔 镜 手 术 中 转 开 腹的患者及围手术期 输 血及血 浆 的患者也 排 除 出本项 研宄。首

29、先 ，将 患 者 随 机 分 为 腹 腔 镜 手 术 组 与 开 腹 手 术 组 ，用 临 床 流 行 病 学 的 研 宄方 法 ，以 患 者 的 人 口 统 计 学 因 素 (性 别 、年 龄 ) 为 指 标 逐 一 配 对 。腹 腔 镜 手 术组 与开 腹 手 术 组 在 性 别 、年 龄 等 一 般 情 况 上 的 差 异 无 统 计 学 意 义 见 表 1) 。告知所有 参 与 本 研 宄 的 病 人 将 在 围 手 术 期 采 外 周 血 用 于 免 疫 功 能 评 价 ，签 署知情 同意书 。分 别 于 手 术 前 1天 及 手 术 后 第 7 天 晨 起 空 腹 未 输 液 时

30、由 护 士 抽 取 外 周 血 送 检 。手 术 方 式 ：腹 腔 镜 手 术 组 ：采 用 腹 腔 镜 结 肠 癌 根 治 术 。开 腹 手 术 组 依 据 肿 瘤位 置 采 取 标 准 手 术 方 式 根 治 性 右 半 结 肠 切 除 术 、横 结 肠 癌 根 治 术 、根 治性左 半结 肠 切 除 术 。手 术 后 依 据 患 者 体 重 予 静 脉 营 养 、预 防 感 染 及 术 后 常 规 护 理 。不 进 行 可 能 影响 患 者 免 疫 功 能 的 治 疗 包 括 化 疗 、免 疫 治 疗 、生 物 治 疗 等 。患 者 术 前 1 天 、术 后 7 天 清 晨 空 腹 未

31、输 液 前 ，由 病 房 护 士 抽 取 外 周 血 2ml于 肝 素 钠 抗 凝 管 中 送 检 。9万方数据表 1腹腔镜手术组开腹手术组(Laparoscopic Surgery，LS )(Conventional Surgery，CS )P 值n=22, n%/ mean 士SDn=20, n%/ mean 士SD年龄56.829.76，50.308.26，0.117性别男14 (63.6%)12 (60.0%)女8( 36.4%)8 ( 40.0%)住院时间手术前时间11.091.143.00.77181.492.90.880.0120.784术 后 病 理 分 期 2021AJCC)

32、I期84I I 期III 期IV 期1Q40970手 术 时 间 min)腹腔内感染术后出血呼吸道感染术后 1 天 WBC(X1Q9)141.0932. 1100214.99 2.76132.8030.0701116.002.210. 3200.3691.2材 料 与 仪 器红 细 胞 裂 解 液 (Optilyse C)、小 鼠 抗 人 单 克 隆 抗 体 CD4、CD8、CD3、CD16+56+ 、C D 4 5 均 为 美 国 BECKMAN C O U L T E R 出 品 。流 式 细 胞 仪 FC 500 FlowCytometry) 是美国 BECKMANCOULTER 公 司

33、 生 产 。1.3研 究 方 法1.3.1外 周 血 淋 巴 细 胞 表 面 抗 原 表 达 的 测 定使 用 直 接 免 疫 荧 光 标 记 全 血 溶 血 法 ，流 式 细 胞 仪 测 定 肿 瘤 病 人 外 周 血 淋 巴 细胞表 面抗 原表 达 。淋 巴 细 胞 标 记 ：在 试 管 中 加 入 外 周 全 血 100叫 取 荧 光 标 记 单 克 隆10万方数据抗 体 CD4，CD8，CD3，CD16，CD56各 IO pl放 入 试 管 中 ，室 温 避 光 孵 育 15min。并作同型对 照 。1 .3.1.2 溶 血 加 入 Optilyse C 5001，混 匀 ，室 温 避

34、 光 10min。1.3.1.3 洗 涤 离 心 1500r/min) 6min，弃 去 上 清 液 ，混 匀 。重 复 洗 涤 1 次 。1 .3.1.4 重 悬 加 入 1ml PBS，混 匀 ，制 成 单 细 胞 悬 液 。1.3.1.5 检 测 上 机 ，每 个 样 品 检 测 5000个 以 上 细 胞 ，用 F C M 软 件 分 析 ，计算 淋 巴 细 胞 中 各 亚 群 细 胞 的 百 分 率 。最 后 所 有 数 据 应 用 SPSS 18.0进 行 统 计 学 处理。1.3.2 炎 症 因 子 CRP、PA、SA A 的检测检 测 方 法 ：凝 固 后 以 3000r/mi

35、n离 心 5min，分 离 血 清 ，使 用 德 灵 B N P 特定蛋 白 分 析 仪 及 西 门 子 对 应 试 剂 分 别 检 测 ，测 定 原 理 是 散 射 免 疫 比 浊 法 。正常值按照 推 荐 参 考 值 设 定 为 ：CRP10.0mg/l、PA0.2-0.4 g/l、SAA6.8 mg/l。11万方数据结果2 .1 手 术 相 关 因 素2.1.1 般情况腹 腔 镜 组 入 组 病 例 平 均 年 龄 56.829.76岁 ，其 中 男 性 63.6% ， 开 腹 手 术 组入 病 例 平 均 年 龄 50.308.26岁 ，其 中 男 性 60.0%，两 组 之 间 年

36、龄 结 构 无 明 显 差 异 ，基 础 疾 病 情况根本 一致。2 .1 .2 住 院 周 期 、手 术 时 间 及 术 后 并 发 症腹 腔 镜 手 术 组 平 均 住 院 时 间 11.091.14天 ，手 术 前 时 间 3.00.77天 ，手术时 间 141.0932.11分 钟 ，其 中 2 例 9 .1 % )术 后 出 现 肺 部 感 染 ，经 治 疗 痊 愈 ，无其 他严重 并 发 症 发 生。传 统 开 腹 手 术 组 平 均 住 院 时 间 181.49天 ，手 术 前 时 间 2.90.88天 ，手术时 间 132.8030.07分 钟 ，其 中 1 例 5 .0 %

37、)术 后 出 现 肺 部 感 染 ，1 例 5.0% ) 术后 出 现 吻 合 口 出 血 ，经 治 疗 痊 愈 ，无 其 他 严 重 并 发 症 发 生 。其 中 腹 腔 镜 组 住 院 时 间 显 著 缩 短 ，差 别 有 统 计 学 意 义 ，两 组 之 间 的 手 术 前时 间 、术 后 并 发 症 差 别 无 统 计 学 意 义 。关 于 手 术 时 间 ，虽 然 腹 腔 镜 手 术 组 的 手 术时 间 较 开 腹 手 术 组 长 ，但 这 种 差 异 并 无 明 显 统 计 学 意 义 ，造 成 这 种 差 异 的 原 因 可能 于 术者 非直 视 下 操 作及 精 细解 剖 有

38、关。12万方数据C D 4 5 - F I T C 荧光设门从外周血分选出 CD45+ 成熟淋巴细胞G11.5%G224.5%102.-暴60.2.禮-26. . .: 3 4 :13.8%W .IIII11111III I IlI IIIIII I 1 1I 1 l l l l lII1010110WCD3-PC5C D 3 -P C 5及 C D 4 -P E 设 门 从 CD 45+淋巴细胞中分选出 C D 3+C D 4+淋 巴 细 胞 T h 细胞 )13万方数据.：C D 3 -P C 5及 C D 8 -E C D 设 门 从 C D 45+淋巴细胞中分选出 CD3+CD8+淋

39、巴 细 胞 c 及 抑 制 性 T细胞C D 3 -P C 5及 C D 5 6 -P C 7设门可以从 C D 45+分 选 出 CD 3-CD 56+淋 巴 细 胞 K 细胞14万方数据TN2 . 2 淋巴细胞各亚 群的变化2 .2 .1 结 肠 癌 患 者 根 治 性 手 术 后 细 胞 免 疫 功 能 的 变 化就 参 与 研 宄 的 4 2 例 患 者 ，其 术 后 CD3+细 胞 较 术 前 有 所 上 升 ， 虽然上述差异 在 统 计 学 上 无 明 显 意 义 ，CD4+细 胞 、N K 细 胞 也 较 手 术 前 稍 有 增 加 ，但上述差 异 并 没 有 显 著 的 统 计

40、 学 意 义 。CD8+细 胞 较 术 前 减 少 P0.05) C D 4/C D 8 比值 较 术 前 升 高 P 0 .0 5 ) 差 异 有 统 计 学 意 义 。见 表 3)表 2术前术后淋巴细胞各亚群的变化Descriptive StatisticsNMinimumMaximumMeanStci. Devi ati on术前 C D 3术 C C D 3术前 C D 4术 F I C D 4术前 C D 8术 J HCD8术前 N K术 JTiNK术前 tfT术后 trn4242424242424242424252.7345.4021.0027.808 . 739 . 907 .

41、404 . 03651.1180.3085.5061.5065.0038.7236.0031.9048.905.214 . 9667.114868.565942.253846.312424.119020.77821 9.907620.91242.10292.53657.7362912.429339.0267010.086928.112047.570506.5934213.146471.248221.08536Val i d N (I istwi se)4215万方数据表 3 采 用 配 对 T 检验的方法测定术前术后各淋巴细胞亚群构成变化Paired Samples TestP a ir e

42、d D iff e re n c e s9 5 % C o n f i d e n c e Interval o f theDiff ere n ceStd. E rrorM ea nStd. Dev ia tio nMeanLowerUppertdfSig. (2-t ailed)P aiMP air2P a i 3P air4PairS术 前C D 3 -术 j f ；CD3术 前C D 4 -术 jf|_CD4术 前C D 8 -术 f C DS术 前N K -术 F i N K术 前 咖 - 术 后 M-.72529-3.564123.11941-1.26882-.4764713.22

43、70710.972825 .0 0 3 1 714.95383.5 6 2 2 43.208042.661301.403693.62684.13636-7 . 5 2 6 0 39.20582.133128.95737-.765556 .0 7 5 4 42 .0 7 7 5 96 .1 0 5 7 06 .4 1 9 7 3-.18739- . 22 61 . 3 3 92 .21 4- . 35 0- 3 .4 9 441414141412 .2 .2 结 肠 癌 患 者 病 理 分 期 对 细 胞 免 疫 功 能 的 影 响由 表 4 见 病 理 分 期 早 期 的 病 例 与 病 理

44、分 期 较 晚 期 的 病 例 相 比 ，其 术 前 CD4+细 胞 数 量 较 低 ， CD8+细 胞 数 量 较 高 ， 但 差 别 无 统 计 学 意 义 ， N K 细 胞(CD16+CD56+)数 量 较 高 P0.05)，差 别 有 统 计 学 意 义 。早 期 患 者 术 后 CD3+、CD4+、CD4/CD8比 值 较 术 前 升 高 。晚 期 患 者 CD3+较 术 前 下 降 ，CD4+、CD4/CD8比 值 较 术 前 升 高 。但 上 述 差 异 均 不 明 显 。而早期患 者 术 前 CD3-CD16+56+ (N K 细 胞 相 对 计 数 较 晚 期 患 者 明

45、显 升 高 P0.05)，结果有统计学意义。表 4术前 I 天术后 7 天AJCC 1 期 、2 期AJCC 3 期PAJCC 1 期 、2 期AJCC 3 期PCD3+相对计数1CD3+CD4+相对计数CD3+CD8+相对计数CD3+CD4+/CD3+CD8+65.309.3839.329.9325.778.851.89 1.3468.476.3344.458.0022.887.672.261.210.370.210.430.5169.8712.9844.7511.7322.506.612.110.7767.6512.6547.419.2719.578.302.831.210.730.610

46、.450.19CD3-CD16+56+相对计数 23.474.9017.236.590.03*222.8617.9619.559.340.63不同病理分期外周血淋巴细胞各亚群的变化1 相对计数为百分比。2 *代表有统计学意义。16万方数据_ 腹腔镜手术与开腹手术对细胞免疫功能的影响术 后 腔 镜 组 患 者 CD3+、CD3+CD4+数 量 较 开 腹 组 高 P0.05)，差异有统计 学 意 义 ；CD4/CD8也 较 开 腹 组 高 ，但 差 别 无 明 显 统 计 学 意 义 ；N K 细 胞 较 开 腹组 低 P0.05)，差 异 有 统 计 学 意 义 ；CD3+CD8+数 量 较

47、开 腹 组 低 ，无 统 计 学 意义 。见 表 5。表 5 腹 腔 镜 组 L S ) 与 开 腹 手 术 组 C S) 围手术期外周血淋巴细胞各亚群的变化手术前 1 天手术后 7 天LS3mean士SDCS4mean士SDpLSmean士SDCSmean 士SDpCD3+相对计数CD3+CD4+相对计数CD3+CD8+相对计数CD3+CD4+/CD3+CD8+68.3811.7347.87士7.6822.82士7.982.43士1.2568.77士14.0044.55士12.5925.30士8.431.81士1.220.950.510.500.2771.24士6.4947.35士6.181

48、8.99士8.672.97士1.1963.36士7.0237 .6士8.8922.78士6.042.05士0.750.015*0.01*0.310.08CD3-CD16+56+相对计数 18.119.6724.06 士16.330.3716.1士5.7623.37士5.430.008*3 LS ：Laparoscopic Surgery4 C S：Conventional Surgery17万方数据2 . 3 炎症指标同 时 在 手 术 前 1 天 及 手 术 后 第 1 天 、第 3 天 、第 7 天 、第 10天清晨空腹由护 士 抽 取 外 周 血 2ml，于 肝 素 钠 抗 凝 管 中

49、保 存 ，2 h 内 送 检 。围手术期 PA、CRP、SAA检 测 值 均值土标准差PA ( mg/1)CRP(mg/l)SAA(68mg/l)术前DlD3D7D100.23士0.0660.17士0.040.110.0280.160.0540.180.076.26士9.63 168.2士19.74112.60士35.1555.36士32.28 2434.92士28.043.4924.71356.33士89.72843.24士369.262.91士185.17105.67士116.92可 以 看 出 机 体 在 手 术 后 由 于 手 术 创 伤 而 处 于 急 性 应 激 状 态 ，且 根

50、据 创 伤 因 子的 波 动 可 以 看 出 ，应 激 反 应 的 高 峰 出 现 在 术 后 3 天 ，术 后 第 7-10天应激反响明显下降。经 配 对 T 检 验 ，术 后 PA、CRP、SAA 检 测 值 在 术 后 不 同 天 数 间 均 有 显 著 变化 P0.05)。18万方数据讨论腹 腔 镜 结 肠 癌 根 治 术 是 一 种 安 全 有 效 的 手 术 方 式 ，其 疗 效 并 不 低 于 传 统 开腹 手 术 ，关 于 腹 腔 镜 手 术 优 势 主 要 表 现 为 创 伤 小 ，术 后 疼 痛 轻 ，术 后 恢 复 快 ，住院 时 间 短 ，近 年 来 关 于 微 创 外

51、 科 的 各 项 研 宄 不 断 深 入 ，关 于 手 术 创 伤 对 患 者 的 影响 已 经 有 了 定 论 ：手 术 创 伤 将 在 血 流 动 力 学 、新 陈 代 谢 及 免 疫 功 能 方 面 影 响 患 者的 术 后 恢 复 1()。关 于 手 术 对 机 体 免 疫 功 能 的 影 响 的 研 宄 进 展 有 限 U 。在 结 直 肠 外 科 ，腹腔镜手 术 较 开 腹 手 术 的 创 伤 明 显 减 少 ，术 后 疼 痛 轻 、肠 道 功 能 恢 复 快 ，住 院 日 短 、并发 症 少 等 这 已 经 得 到 了 广 大 外 科 医 生 的 认 同 ，而 手 术 的 安 全

52、 性 及 淋 巴 结 清 扫 的 彻底 性 近 年 来 越 来 越 多 的 学 者 也 倾 向 于 腹 腔 镜 能 做 的 和 开 腹 手 术 一 样 甚 至 更 好 。与传 统 开 腹 手 术 相 比 ，其 对 肿 瘤 切 除 范 围 和 淋 巴 结 清 扫 的 有 效 性 相 同 ，在 长 期 的 术后 生 存 率 和 转 移 率 上 无 明 显 差 异 。专 业 腹 腔 镜 临 床 培 训 中 心 系 统 学 习 腹 腔 镜 手 术技 术 的 外 科 医 生 能 够 熟 练 的 进 行 结 直 肠 癌 手 术 ，且 安 全 、高 效 。对 淋 巴 结 的 清 扫完 全 、彻 底 。而 腹

53、 腔 镜 对 机 体 免 疫 功 能 的 影 响 如 何 呢 ？腹 腔 镜 手 术 及 开 腹 手 术 的 创 伤 均 对 患 者 造 成 打 击 ，在 我 们 关 于 围 手 术 创 伤因 子 的 检 测 中 可 以 得 出 结 论 ：机 体 在 手 术 后 由 于 手 术 创 伤 而 处 于 急 性 应 激 状 态 ，且 根 据 创 伤 因 子 的 波 动 可 以 看 出 ，应 激 反 应 的 高 峰 出 现 在 术 后 3 天 ，之 后缓 慢恢复 ，术 后 第 7 天 时 已 基 本 恢 复 到 术 前 水 平 。Leung在 关 于 结 直 肠 癌 患 者 术 后 免 疫功 能 的 研

54、 宄 中 发 现 腹 腔 镜 及 开 腹 结 直 肠 癌 手 术 后 病 人 外 周 血 IL-1，IL - 6 及 CRP水 平 都 出 现 了 一 个 分 泌 高 峰 12。开 腹 手 术 的 打 击 明 显 较 大 ，尤 其 是 在 免 疫 系 统 13。我 们 在 对 结 肠 癌 患 者 围 手术 期 细 胞 免 疫 功 能 的 研 宄 中 也 得 到 类 似 的 结 论 ，手 术 创 伤 对 细 胞 免 疫 功 能 的 影 响主 要 表 现 为 CD4+、CD8+淋 巴 细 胞 的 显 著 下 降 14,N K 细 胞 CD3-CD16+CD56+)也 有 显 著 的 下 降 15。

55、在 我 们 的 研 宄 中 发 现 CD4+淋 巴 细 胞 的 下 降 并 不 显 著 ，可能与 我 们 手 术 后 观 察 的 节 点 较 迟 有 一 定 的 关 系 ，而 CD8+ 淋 巴 细 胞 的 下 降 那么 可 以 明19万方数据确 的 观 测 到 ， CD8+T 细 胞 按 其 表 面 有 无 CD28， 可 分 为 CD8+/CD28+ 和CD8+/CD28-两 类 ，CD28+细 胞 具 有 毒 细 胞 功 能 ， 而 CD28-细 胞 那么 有 免 疫 抑 制 作用 ，CD8+ T 淋 巴 细 胞 多 为 细 胞 毒 T 淋 巴 细 胞 ，CTL在 MHC-I类 分 子 的

56、 介 导 下能 够 直 接 识 别 靶 细 胞 并 通 过 穿 孔 素 、颗 粒 酶 途 径 直 接 杀 伤 靶 细 胞 。部 分 CD8+ 淋巴 细 胞 为 抑 制 性 淋 巴 细 胞 ，他 通 过 分 泌 抑 制 性 细 胞 因 子 在 免 疫 反 应 中 起 负 向 作 用 ，抑 制 CD4+ T 细 胞 及 B 细 胞 功 能 从 而 抑 制 细 胞 及 体 液 免 疫 ，免 疫 抑 制 状 态 将 导致 肿 瘤 细 胞 更 易 于 生 长 ， 而 在 肿 瘤 发 展 过 程 中 又 可 诱 导 和 激 发 CD8+ T 细 胞 ，产 生 类 似 正 反 馈 反 应 ，这 将 对 抗

57、肿 瘤 免 疫 产 生 不 利 影 响 16。并 且 经 验 证 具 有 统 计学意义。手 术 后 短 期 内 CD4+、CD8+淋 巴 细 胞 均 显 著 下 降 ，然 后 缓 慢 回 升 。在本研宄 中 ，术 后 第 7 天 ，患 者 外 周 血 中 CD3+、CD4+T淋 巴 细 胞 亚 群 较 术 前 有 所 增 加 ，但 与 术 前 相 比 尚 无 显 著 差 异 ，CD8+T淋 巴 细 胞 那么 表 现 出 明 显 减 少 ，CD4+/CD8+比 值 显 著 升 高 ，提 示 机 体 的 细 胞 免 疫 功 能 表 现 出 恢 复 并 较 术 前 改 善 的 迹 象 ，而N K 细

58、 胞 表 现 出 显 著 性 的 降 低 ，提 示 术 后 N K 细 胞 功 能 的 抑 制 比 较 明 显 ，且恢复较 慢 。研 宄 中 还 发 现 ，N K 细 胞 与 CD3+CD4+T淋 巴 细 胞 亚 群 在 术 前 、术后存在负 相 关 ，提 示 两 者 可 能 存 在 某 些 联 系 。可 以 看 出 腹 腔 镜 手 术 及 开 腹 手 术 均 对 机 体的 免 疫 系 统 产 生 不 同 程 度 的 抑 制 ，而 N K 细 胞 计 数 表 现 出 显 著 性 的 降 低 ，提示术后 N K 细 胞 功 能 的 抑 制 比 较 明 显 。但 尚 无 法 比 较 具 体 手 术

59、 方 式 对 机 体 免 疫 系 统 抑制作用的 程度 。病 理 分 期 对 患 者 免 疫 功 能 似 乎 有 明 显 的 影 响 ，石 彦 等 的 研 宄 发 现 对 胃 癌 患者 外 周 血 T细 胞 亚 群 及 NK 细 胞 数 量 的 改 变 与 胃 癌 TNM分 期 有 关 17。我 们在 对不同病 理 分 期 的 结 肠 癌 患 者 外 周 血 淋 巴 细 胞 的 研 宄 中 发 现 早 期 结 肠 癌 患 者 NK 细 胞 数量 较 晚 期 患 者 为 高 。这 可 能 说 明 了 病 理 分 期 的 严 重 程 度 与 免 疫 系 统 功 能 存 在 相 关性。这 种 现 象

60、 可 能 与 恶 性 肿 瘤 细 胞 分 泌 某 些 抑 制 性 细 胞 因 子 如TGF-卩、IL-10)有 关 ，肿 瘤 细 胞 分 泌 的 TGF-P可 抑 制 机 体 的 免 疫 功 能 ，帮 助 肿 瘤 细 胞 逃 避 宿 主 的20万方数据免 疫 监 视 。TGF-P首 先 抑 制 T淋 巴 细 胞 ，同 时 TGF-P可 以 通 过 直 接 作 用 于 内 皮 细 胞和 促 进 血 管 生 成 的 细 胞 因 子 的 共 同 作 用 而 形 成 一 个 易 于 血 管 形 成 的 环 境 ，从而通过 对 肿 瘤 新 生 血 管 的 促 生 长 作 用 导 致 导 致 肿 瘤 的