围手术期肺保护与雾化吸入讲解课件

1、围手术期肺保护与雾化吸入讲解围手术期肺保护与雾化吸入讲解围手术期常见的肺部并发症2肺部感染肺不张肺水肿支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等围手术期常见的肺部并发症4肺部感染肺部感染最常见肺泡萎陷肺水增多肺部感染原因肺防御机制通气不良病死率达10-30%3肺部感染最常见肺泡萎陷通气不良病死率达10-30%5全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能气管粘膜糜烂 肺膨胀不全4蔡铁良, 等.临床军医杂志, 2005:499-501.全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧胸腔内负压消失，生理

2、无全麻术后下呼吸道感染发生率最高肺部手术伤口 泌尿道胃肠道皮肤与粘 膜吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-640.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%全麻术后下呼吸道感染发生率最高肺部吴超, 等.中华医院感染学胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%6倍肺癌合并COPD的风险6倍50%COPD患者肺切除术后50%急性加重Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:10006胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并胸部手术相关的死亡

3、率DJourno XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:3217肺段切除 0- 4%肺叶切除0-10%肺切除3-21%术后并发症-呼吸衰竭22-75%术后肺炎15-75%胸部手术相关的死亡率DJourno XB et al. E8吸烟 高龄 肥胖糖尿病 肺部基础疾病 COPD哮喘 上呼吸道感染其他等高危因素迷走神 经功能 亢进气道 炎症气管痉挛 狭窄气道高反应性AHR气道器质性 狭窄气道内径减少 气道阻力 通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重支气管 痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：5138吸烟 高龄 肥胖糖

4、尿病 肺部基础疾病 COPD高危气道炎症 上下气道慢性疾病核心病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南 GOLD哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA疾病针对性治疗 无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖） AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭有气道炎症 上下气道慢性疾病核心病理/细胞/细胞因子研究方法哮喘与围手术期控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险

5、如支气 管痉挛等术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素需要肺功能检查和用力呼气时间（FET）FET6秒与FEV1/FVC异常相关术前需要戒烟至少8周短时间激素治疗可能有益支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能10Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254哮喘与围手术期控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs但术前控哮喘患者手术期间最优化管理哮喘患者手术期间最优化管理精细插管技术预防喉头痉挛和水肿插管和拔管需要较深的麻醉避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张避免抗胆碱酯酶 的药物应用推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张

6、剂、早动，预防酸反流和激励肺功能11Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254哮喘患者手术期间最优化管理哮喘患者手术期间最优化管理精细插管COPD与外科手术COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs疾病的严重程度与并发症相关如COPD有急性发作需暂停手术COPD患者无需经验性使用抗菌药物需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加，这类患者 需要短程口服抗菌治疗12Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254COPD与外科手术COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危

7、如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建及围手术 期肺功能支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术期均要使 用，术后肺功能的维持其他措施类似哮喘避免气道创伤避免诱发支气管痉挛 的药物13Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254COPD与外科手术如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗术前肺康复的肌肉训练改吸烟与外科手术吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上PPCs与肺的基础状况有关吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4%严重吸烟者，发生率增加至43%发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管， 大手术后

8、死亡率增加14Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254吸烟与外科手术16Taylor A et al. Surg 吸烟与外科手术吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加黏液 分泌和持续有痰增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通气吸烟者增加肺部并发症2倍：再插管、支气管痉挛、喉痉 挛、误吸和低氧血症等戒烟可减少PPCs约20%，尤其是COPD患者戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟的年龄有关戒烟可减少总的术后并发症41%戒烟每增加一周，PPCs下降得到进一步的改善15Taylor A et al. Surg Clin N Am 2

9、015:237-254吸烟与外科手术吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加戒烟对生理功能的恢复影响戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险建议：术前戒烟至少4周，会带来益处戒烟后生理状况恢复情况表：1周纤毛活性恢复2周气道反应性下降6周痰量恢复至正常16Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-2543个月气管支气管清除功能开始恢复正常6个月小气道狭窄得到明显改善 手术前戒烟8周可减少PPCs，其发生率类似非吸烟者戒烟对生理功能的恢复影响戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPC“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施气道重要管理措施支气管扩张药祛痰药一

10、扩一排 畅通气道“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施气道重要管理措施支气管气道湿化是实施肺功能保护的有效手段外科患者特点全麻气管插管机械通气吸入干燥气体气道干燥粘液纤毛功能障碍呼吸道上皮炎症反应分泌物粘稠，排痰困难继发和加重呼吸道细菌感染黏液栓阻塞气道，导致肺不张肺泡表面活性物质破坏， 导致肺不张肺顺应性降低通过气道 湿化缓解气道湿化的重要意义是保持正常气道的廓清功能气道湿化是实施肺功能保护的有效手段外科患者特点全麻气管插管机1外科患者气道管理方法1. 王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.维护围术期肺功能保障手术效果1镇静镇痛 增加人工气 道耐受性 提高脱机

11、成 功率基础护理 加强翻身、拍背、 吸痰等护理 防止气道梗阻气道湿化与雾化 保证呼吸道的良 好湿度 防止气道高反应药物支持 增加人工气道 耐受性 保证气道畅通建立人工气道对呼吸进行支持确立呼吸支持的方式和模式有效评估、监测患者呼吸状况2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.1外科患者气道管理方法1. 王天佑. 中华外科杂志. 20临床常用气道管理药物抗生素支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.糖皮质激素支气管扩张剂祛痰药 围术期合理使用 抗生素是降低气 道感染发生的重 要环节对于高热、痰多 者应及时作痰菌 培

12、养、药敏检查， 调整抗生素的应 用 围术期使用糖皮质 激素可减轻术后创 伤反应 拔管前给予糖皮质 激素可减轻拔管后 的气道损伤并降低 拔管后的气道炎症 及肺部并发症等的 发生率围术期应适量、 适时地使用支气 管扩张剂 使用支气管扩张 剂可有效缓解反 应性高张高阻状 态，预防支气管 痉挛及其他围手 术期气道并发症对于可自主咳痰的 患者，围术期应用 祛痰药，利于痰液 排出围术期使用祛痰药，易于排痰，减轻炎 症反应，减少术后 并发症的发生临床常用气道管理药物抗生素支修益. 中国胸心血管外科临床杂志外科患者必须进行围手术期肺功能保护对象所有接受各种手术的外科病人策略通过手术前评估制定个体化防治策略，手

13、术中加强预防保护并及时发现和处理各种呼吸并发症，手术后加强管理和防治目的达到保护肺功能，减少呼吸并发症，缩短住院时间、降低住院死亡和伤残的目的广义肺保护围手术期肺保护是减少术后肺部并发症的关键外科患者必须进行围手术期肺功能保护对象所有接受各种手术的外科22吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势22吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势雾化器种类气动雾化器(喷射式)体积小，耐用 能雾化各种药物 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒雾化液少38ml 58min可完成超声雾化器体积大，寿命短 药物可被超声波或加热破坏(ICS/蛋白类) 药粒直径较大气雾密度

14、气道阻力部件不易清洗消毒 雾化液量2030ml 需20min以上完成23雾化器种类气动雾化器(喷射式)超声雾化器25雾化器主要技术特点喷射或超声雾化器溶液或混悬液喷射雾化液量应38ml 用氧气：流量6升 持续气流或间隙气流24雾化器主要技术特点喷射或超声雾化器26喷射雾化器工作原理25喷射雾化器工作原理27喷射和超声雾化特点的比较内容喷射雾化超声雾化动力压缩起源或氧气电源原理Venturi效应超声波震动每次雾化量4-6ml视雾化器种类而异气溶胶直径多2-4m3.7-10.5m气雾量小，耗液0.5ml/min大，耗液1-2ml/min气雾温度持续雾化温度下降持续雾化温度升高死腔容积约2ml0.5

15、-1ml肺沉积率10%2-12%对雾化药物影响无有中国呼吸与危重监护杂志.2012：10526喷射和超声雾化特点的比较内容喷射雾化超声雾化动力压缩起源或氧常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项布地奈德哮喘：1-2mg/次X2 AECOPD:2-4mg/次X2口咽局部症状 口腔念珠菌病常联合支气管扩张剂 用后漱口 禁用超声雾化 活动肺结核慎用沙丁胺醇2.5-5.0mg/次x3-4肌肉震颤HR增快罕见过敏 气道痉挛口咽部疼痛哺乳期慎用 不与心得安同用特布他林2.5-5mg/次x3-4异丙托溴铵500g/次x3-4口干尿潴留眼压增高 过敏反应复方异丙托溴铵异丙0.5mg+沙丁3mg/2.5m

16、l2.5-5.0ml/次x3-4适用于成人和12岁以上者27中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项布地奈德哮喘细化2009年共识提出了“反应性高张高阻状态”的概念 强调了吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用吸入型抗胆碱药物在围手术期肺保护中的应用专家共识中华胸心血管外科杂志，2011；27（9）：513细化2009年共识吸入型抗胆碱药物在围手术期肺保护中的应反应性高张高阻状态的防治原则预防性使用吸入型抗胆碱能药物严于术前，慎于术中，善于术后反应性高张高阻状态的防治原则预防性使用吸入型抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物作用机理抗胆碱能药物可阻止乙

17、酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。阻断吸入型抗胆碱能药物作用机理抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管吸入型抗胆碱能药物作用特点特异性降低舒张气道平滑肌张力 缓解气道反应性高张高阻状态预防支气管痉挛的发生 预防围手术期肺部并发症的发生 长期使用仍然有效，耐受性好作用局限于肺部，不良反应少吸入型抗胆碱能药物作用特点特异性降低舒张气道平滑肌张力 缓高效气道管理，改善临床预后沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特神外患者气道全面管理策略高效气道管理，改善临床预后沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特胸外科围手术期肺保护优化管理方案获多个指南推荐沐舒坦可必特+1 胸外科围手术期肺保护

18、的专家共识.20092 胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.20093 围手术期肺功能保护研究新进展4 吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识.2011胸外科围手术期肺保护沐舒坦可必特+1 胸外科围手术期肺保 使 用 方 法术前术前3-7天开始使用，每隔6小时雾化吸入一次术中进手术室前雾化吸入一次；术中第1-2小时雾化一次术后术后气管拔管前或后可雾化一次；术后24小时内及早雾化术后24小时以后，每6小时雾化吸入一次，连续7天；有高危因素患者延长用时间直至出院，有慢阻肺、哮喘病史患者建议出院带药围手术期联合使用可必特爱全乐和沐舒坦，降低术后肺部并发症术前术前3-7天开始使用，每隔6

19、小时雾化吸入一次术中进手术室产品信息通用名称：吸入用复方异丙托溴铵溶液商品名称：可必特 /Combivent 剂型：吸入用溶液规格：2.5ml：含异丙托溴铵0.500毫克和硫酸沙丁胺醇3.000毫克包装：低密度聚乙烯 10支/盒有效期：24个月可必特通用名称：吸入用异丙托溴铵商品名称：爱全乐 /Atrovent 剂型：吸入用溶液规格：2ml：500g/支 2ml：250g/支包装：低密度聚乙烯 10支/盒有效期：24个月爱全乐产品信息通用名称：吸入用复方异丙托溴铵溶液可必特通用名称：可必特双效合一 扩张气道更强可必特中的异丙托溴铵阻断乙酰胆碱和气道平滑肌上的M受体结合，发挥扩张气道的作用；硫酸沙丁胺醇与气道平滑肌上的受体结合，发挥扩张气道的作用。可必特双效合一，扩张气道作用更强。扩可必特可必特中的异丙托溴铵阻断乙酰胆碱和气道平滑肌上的M353025201510 5 00 1 2 3 4 5 6 7