甲状腺病人的护理课件

1、甲状腺病人的护理甲状腺病人的护理本次课要了解的问题什么是甲亢？ 甲亢的常见类型 什么是Graves病？ Graves病的主要发病机制 Graves病的临床特点Graves病的实验室检查 Graves病诊断要点 Graves病的主要治疗方法 Graves病的常见的护理问题及措施本次课要了解的问题什么是甲亢？ 甲状腺病人的护理甲状腺病人的护理甲状腺疾病甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症单纯性甲状腺肿甲状腺炎：急性、亚急性、无痛性、淋巴性甲状腺肿瘤：甲状腺发育异常：甲状舌管囊肿、异位甲状腺甲状腺疾病甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进甲亢（hyperthyroidism），是指多种病因导致甲状腺本身产生的甲

2、状腺素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 组织暴露于过量的甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。分类：根据甲状腺功能状态 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺亢进类型甲状腺功能亢进甲亢（hyperthyroidism），是指多甲状腺毒症常见原因甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿桥本甲状腺毒症新生儿甲状腺功能亢进症多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤滤泡状甲状腺癌碘致高甲状腺功能亢进HCG相关性甲状腺功能亢进症垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺激素代替异位甲

3、状腺激素产生甲状腺毒症常见原因甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症Graves病 概述占全部甲亢80-85%普通人群患病率1%， 发病率 15/10万50/10万女性：男性 46：1高发年龄 2050岁临床特点：甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿Graves病 概述占全部甲亢80-85%病因和发病机制 器官特异性自身免疫疾病 自身免疫甲状腺疾病（autoimmue thyroid disease , AITD）遗传因素：显著遗传倾向免疫因素: 环境因素: 病因和发病机制 器官特异性自身免疫疾病 病因和发病机制 自身免疫甲状腺疾病（autoimmue thyroid disease

4、, AITD）遗传因素：显著遗传倾向免疫因素: 环境因素: 最明显的体液免疫体征：在病人的血清中存在甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体-TSH受体抗体（TRAb）。TRAbTSH受体刺激性抗体TSAbTSH刺激阻断性抗体TSBAb甲状腺免疫球蛋白TGI其它抗体：甲状腺球蛋白抗体（TgAb）甲状腺过氧化物酶抗体（Tpo-Ab）病因和发病机制 自身免疫甲状腺疾病（autoimmu病因和发病机制 自身免疫甲状腺疾病（autoimmue thyroid disease , AITD）遗传因素：显著遗传倾向免疫因素: 环境因素: 细菌感染:耶尔森杆菌性激素：雌激素、孕激素应激：精神创伤、压力病因和发病

5、机制 自身免疫甲状腺疾病（autoimmu临床表现甲状腺毒症表现1.高代谢综合征： 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重下降 .2.精神神经系统：神经过敏、易激动、烦躁失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。3.心血管系统：心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。心律失常 早搏较常见，常见房颤，偶有房室传导阻滞。心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。血压变化 脉压增大，可有周围血管征临床表现甲状腺毒症表现临床表现4.消化系统： 常有食欲亢进，多食消瘦排便次数增多，大便一般呈糊状，少数有脂肪泻。老年甲亢

6、病人可有食欲减退、厌食。病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。5.肌肉骨骼系统： 伴周期性麻痹患者有肌无力及肌肉萎缩，呈现慢性甲亢性肌病可伴重症肌无力可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙正常。可发生指端粗厚，又称 Graves 肢端病。临床表现4.消化系统： 甲状腺病人的护理临床表现6.生殖系统幼儿：性成熟延迟，骨骼生长加速成年女性：月经周期长，停经，妊娠易流产成年男性：性功能障碍；阳痿；少数乳房发育7. 造血系统： 周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血小板寿命较短，有时出现紫癜。血容量增大，可致轻度贫血。脾肿大，胸腺、淋巴结肿大 临床表现6.生

7、殖系统甲状腺毒症视频甲状腺毒症视频临床表现甲状腺肿不同程度甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大；质软；特征表现：甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音临床分级：0度：看不见，摸不着。 度：看不见，摸得着，不超过胸锁乳突肌内缘。 度：看的见，摸得着，不超过胸锁乳突肌外缘。 度：看的见，摸得着，超过胸锁乳突肌外缘。临床表现临床表现甲状腺肿临床表现甲状腺肿甲状腺肿眼征1.单纯性突眼 1）突眼度18mm 2）瞬目减少(Stellwag征) 3）上睑挛缩 、睑裂增宽 4）上睑迟滞 (von Graefer征) 5）上看前额皮肤不能皱起( Joffroy征) 6）辐辏不良(Mobius征) 2.浸润性突眼 突眼度

8、 18mm，有眼部不适症状。 眼球突出、畏光、 流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛 (自痛或运动痛)、压迫感、视力下降 、角膜溃疡临床表现眼征临床表现眼 症眼 症特殊的临床表现和类型甲亢危象甲亢心脏病淡漠型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿和型甲亢亚临床型甲亢Graves眼病特殊的临床表现和类型甲亢危象甲亢危象（thyroid crisis）原因：应激状态：感染、手术、放射性131I治疗。严重躯体疾病 口服过量甲状腺素制剂严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺。特殊的临床表现和类型甲亢危象（thyroid crisis）原因：特殊的临床表现表现：代谢亢进：高热 (39 以上 ) ，大汗淋漓等。

9、 心血管系统：心率快 (140 240 次分 ) 、常有心房颤动或扑动、心力衰竭。 中枢神经系统：患者神志焦虑、烦躁不安，大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄、终至昏迷。 消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻，偶有黄疸。 其他：白细胞总数及中性粒细胞常升高；血 T3 、 T4 升高，但未必高于一般甲亢病人。 表现：甲亢危象视频甲亢危象视频甲亢性心脏病发生在甲亢基础上，一般认为具有下列情况之一者,排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）；2、心脏增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脱垂；正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。特殊的临床表现和类型甲亢性心脏病发生在甲亢基础上，一般

10、认为具有下列情况之一者,排淡漠型甲亢见于老年人起病隐袭淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 线索：消瘦、心率失常、心力衰竭 ，易误诊；发生危象，危象不易诊断 原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、特殊的临床表现和类型淡漠型甲亢见于老年人特殊的临床表现和类型妊娠期甲亢1）妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖于FT4、FT3、TSH。2）妊娠一过性甲状腺毒症：绒毛膜促性腺激素在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的亚单位，过量的HCG能够刺激TSH受体，发生一过性甲亢3）新生儿甲状腺功能亢进症：母体的

11、TSH抗体可透过胎盘，刺激胎儿的甲状腺，引起胎儿或新生儿甲亢4）产后由于免疫抑制解除，GD易于发生5）如果甲亢未能控制，建议不要怀孕； 如果患者正接受抗甲状腺药物治疗，TT4TT3达到正常范围，停用药物或最小维持量是可以怀孕； 如果在妊娠期间发生甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的药物治疗和妊娠中期手术治疗。妊娠期甲亢1）妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增高，引起血清TT胫前粘液性水肿自身免疫性疾病胫骨前下1/3部位多对称性早期：皮肤增厚变粗， 暗红色，边界清，感觉异常。晚期：象皮腿特殊的临床表现和类型胫前粘液性水肿自身免疫性疾病特殊的临床表现和类型甲状腺病人的护理 1.T3型甲亢见于早期、治疗中或

12、治疗后复发期以及缺碘，症状较轻。 2.T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢 T3型和T4型甲亢亚临床型甲状腺功能亢进症 特点是血T3，T4正常，TSH降低特殊的临床表现和类型Graves眼病 自发性球后疼痛 眼球运动时疼痛 结膜充血 结膜水肿 肉阜肿胀 眼睑水肿 眼睛红斑 1.T3型甲亢见于早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘Graves眼病病情分级（EUGOGO,2006）级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度中度重度19-2021-2323间歇性发生非持续性存在持续性存在视神经诱发电位异常，视力9/10视力8/10-5/10视力5/10Graves眼病病情分级（EUGOGO,2006）级

13、别突眼度实验室及其他检查血清甲状腺素测定促甲状腺素（TSH）测定促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验抑制试验甲状腺刺激抗体(TSAb)测定影像学检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定实验室及其他检查血清甲状腺素测定促甲状腺素（TSH）测定促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验抑制试验甲状腺刺激抗体(TSAb)测定影像学检查1.FT4FT:是诊断甲亢的首选指标。2. TT4:是判断甲状腺功能最基本的筛选指标。3.TT3:早期诊断的敏感指标 ，对甲亢复发有参考意义实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定1.FT4FT:是诊断甲实验室及其他检查血清甲状腺素测定促甲状腺素（TSH）测定促甲状腺

14、激素释放激素(TRH)兴奋试验抑制试验甲状腺刺激抗体(TSAb)测定影像学检查对诊断亚临床性甲亢和亚临床甲减有重要意义。实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定促甲状腺素（TSH）测定促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验抑制试验甲状腺刺激抗体(TSAb)测定影像学检查甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH00微克后，无TSH升高反应。实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定甲亢时血清T3、T4升高，反吸碘率传统方法，目前被激素测定技术代替。现在用来鉴别

15、不同病因的甲状腺毒症。 正常值： 3h 525% 24h 2045%甲亢时：3h25%，24h45%，高峰前移。符合率：90%测定前12个月要停药。禁忌：孕妇，哺乳期。实验室及其他检查吸碘率传统方法，目前被激素测定技术代替。现在用来鉴别不同病因 实验室及其他检查血清甲状腺素测定促甲状腺素（TSH）测定促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验抑制试验甲状腺刺激抗体(TSAb)测定影像学检查意义：用于鉴别单纯甲状腺肿和甲亢,停药指标。抑制率50%非甲亢抑制率50% 甲亢实验室及其他检查 实验室及其他检查血清甲状腺素测定意义：用于鉴别实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定促甲

16、状腺素（TSH）测定促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验抑制试验甲状腺刺激抗体(TSAb)测定影像学检查甲亢病人血清中TSAb阳性率可达80100%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定甲亢病人血清中TSAb阳性率实验室及其他检查血清甲状腺素测定促甲状腺素（TSH）测定促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验抑制试验甲状腺刺激抗体(TSAb)测定影像学检查核医学扫描：主要确定甲状腺大小或甲状腺结节性质分析，不能诊断甲亢。B超CT实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺素测定核医学扫描：主要确定甲状腺大诊断程序甲亢的诊断高代谢体征甲状

17、腺肿伴或不伴血管杂音 FT4升高，TSH降低注意：淡漠型甲亢仅有明显消瘦或心房颤动Graves病的诊断甲亢成立甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼TRAb,TSAb(+)其他甲状腺自身抗体(+)胫前粘液性水肿具备即可诊断。诊断程序甲亢的诊断Graves病的诊断甲状腺功能亢进症的治疗抗甲状腺药物治疗放射性131I治疗手术治疗治疗要点治疗要点抗甲状腺药物治疗1.适应证 病情轻、中度患者 甲状腺轻中度肿大者；年龄在 20 岁以下 孕妇、高龄或合并严重疾病不宜手术者；手术前和131I治疗前准备 术后复发而不宜用131I者2.常用药物：硫脲类和咪唑类两类。硫脲类:甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；P

18、TU-严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。咪唑类:甲巯咪唑(MMI，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。治疗要点抗甲状腺药物治疗1.适应证 治疗要点3.剂量与疗程 初治期：PTU300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。 减量期：约2-4周减量一次，PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。 维持期：PTU50-100mgd，维持1.52年4.停药与复发停药：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制实验正常复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗治疗要点3.剂量与疗程

19、 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗治疗要点其他药物治疗1.复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。2.普奈洛尔：机制： 不仅作为 - 受体阻滞剂用于甲亢初治期 ，而且还有阻抑 T4 转换成 T3 的作用，近期改善症状疗效显著。方法：此药可与碘剂等合用于术前准备，也可用于 131I 治疗前后及甲状腺危象时。注意：哮喘病人禁用，此时可用选择性 - 受体阻滞剂，如阿替洛尔 、美托洛尔 。 治疗要点其他药物治疗治疗要点1.适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢术后复发； 甲亢心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲

20、亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应症： 青少年和儿童甲亢，药物治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝肾的功能的损害 Graves眼病+泼尼松2.禁忌证： 妊娠、哺乳期妇女 ； 放射性131I治疗治疗要点1.适应证： 放射性131I治疗治疗要点3.剂量及疗效 ： 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄 131I 率推算，一般每克甲状腺约 1850 3700kBq 。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗 3 个月，待症状减轻后，停药 3-5d ，然后服 131I 。治后 2-4 周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加， 3-4 个月后约 60 完全缓解，如半年后仍未缓解可进

21、行第 2 次治疗，且于治前辅用抗甲状腺药物。 4.并发症 甲状腺功能减退：早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；放射性甲状腺炎：见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。放射性131I治疗治疗要点3.剂量及疗效 ： 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄 131I1.适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2.禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；有较严重合并症，不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)； 手术治疗治疗要点1.适应证 手术治疗治疗要点手术治疗3.术前准

22、备心理指导：镇静剂；补充营养及维生素药物准备：最主要环节。目的降低代谢率，减少血供。 方法：硫脲类药物（个月）复方碘溶液（滴，）联合用天4.并发症 喉返、喉上神经损伤暂时性或永久性甲状旁腺功能减退治疗要点手术治疗3.术前准备治疗要点抑制 T4 、 T3 合成和由 T4 转化为 T3 ：首选 PTU ，首次剂量 600mg 口服或经胃管注入，抑制 T4 、 T3 释放：服 PTU 后 l 2h 再加用复方碘溶液，首剂 30 一 60 滴，以后每 6 8h 5 10 滴； 降低周围组织对甲状腺激素的反应：选用肾上腺素能阻滞剂：如无心功能不全可用大量普奈洛尔 30 50mg ，每 6 8h 口服一次

23、，或 lmg 在 1min 内注射完，视需要可间歇给 3 5 次；或用利血平 lmg ，每 6-8h 肌注一次，同时监测心率和血压； 拮抗应激：可给氢可的松 100mg 加入 5 一 10 葡萄糖盐水中静滴，每 6 8 小时一次，也可用相当量的地塞米松静脉滴注； 对症治疗：高热者给物理降温或药物降温，试用异丙嗪、派替啶各 50mg 静脉滴注；供氧；同时监护心、肾功能、微循环功能，防治感染及各种并发症。 （降温禁用乙酰水杨酸：增加甲状腺素的量）甲状腺危象的防治 治疗要点抑制 T4 、 T3 合成和由 T4 转化为 T3 ：首选(1)一般治疗 ：保护眼睛(2) 免疫抑制剂 ：泼尼松(3) 球后放射

24、或眼眶减压术(4) 控制甲亢：首选(5) 调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能：左甲状腺素与抗甲状腺素药物合用注意：凡是治疗前甲状腺肿大明显或治疗中突眼进一步加剧，或服药很短时间（一月）内发生甲减者，在抗甲状腺药物同时给予甲状腺片。浸润性突眼的防治治疗要点(1)一般治疗 ：保护眼睛浸润性突眼的防治治疗要点畏光：带有色眼镜角膜异物感：人工眼泪保护角膜：夜间覆盖。眶周水肿：抬高床头轻度复视：棱镜纠正、可戴单侧眼罩。强制戒烟有效控制甲亢告知患者轻度一般不会发展为中度、中度眼病。畏光：带有色眼镜妊娠期甲亢ATD治疗：首选PTU禁用131I治疗产后一般不宜哺乳慎用普萘洛尔妊娠期不宜作甲状腺次全切除，必须手术

25、者应在妊娠中期进行。治疗要点妊娠期甲亢ATD治疗：首选PTU治疗要点甲亢心脏病首选：放射性131I治疗不适合放射性131I治疗的病人用ATD治疗普萘洛尔（心衰、哮喘病人禁用）地高辛和（或）利尿剂治疗要点甲亢心脏病首选：放射性131I治疗治疗要点 1营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导致代谢需求大于摄人有关。 2活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。 3个人应对无效 与性格及情绪改变有关。 4有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 5潜在并发症 甲状腺危象常用护理诊断护理程序护理评估1.病史 2.身体评估 3.实验室检查 1营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导致代谢需求1营养失调：低于机体需要量 (1)体重监测 经常测量体重 (2)饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素、低碘饮食每日饮水2000-3 000ml。禁止摄入刺激性的食物及饮料 (3)用药护理：常见副作用 粒细胞减少,严重时可致粒细胞缺乏症 药疹 若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药抢救 护理程序1营养失调：低于机体需要量护理程序2活动无耐力