华北理工儿科护理学教案第13章 神经系统疾病患儿的护理

1、教 案 正 文授课章节第十三章 神经系统疾病患儿的护理 授课对象2009级 护理 专业 本科 层次授课时数100min授课时间第 10 教学周 周五 授课地点多媒体教室教学课型理论课（） 实验课（） 见习（） 其它（）教学目标与要求知识目标：1.掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎的临床表现、实验室检查和护理。2.熟悉小儿神经系统特征及检查。3.了解化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎的病因和发病机制、治疗原则。能力目标：1.能够说出化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎的临床表现。 2.能够通过实验室检查鉴别化脓性脑膜炎，病对其进行护理。教学重点与难点教学重点：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎的临床表现、实验室检查和护理。教

2、学难点：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎的病因和发病机制以及临床表现。教学方法与手段教学方法：本次课程涉及到讲授法、案例教学法、图片、演示法、启发法、导入法等多种教学方法的综合运用。教学手段：现场教学、多媒体教学；讲授法+图片；讲授法+病例法。教材与教具教材：崔琰主编.儿科护理学.第5版.北京:人民卫生出版社,2012.（国家“十二五”规划教材）教具：课件、多媒体设备、挂图。专业词汇教学内容与 时间分配引言部分：复习上次课内容，图片导入本次课内容，介绍教学目标以及重难点。 5分钟基本部分： 90分钟神经系统疾病患儿的护理 第一节 小儿神经系统特征及检查 10分钟 第二节 化脓性脑膜炎 40min一、

3、病因 5分钟二、发病机制 5分钟三、临床表现 10分钟四、治疗要点 5分钟五、护理评估 5分钟六、护理诊断和措施 10分钟第三节 病毒性脑膜炎、脑炎 40min一、病因和发病机制 10分钟二、临床表现 10分钟三、实验室检查 5分钟四、治疗要点 5分钟五、护理 10分钟结束部分： 总结本次课内容，及教学的重难点。 5分钟【思考题】化脓性脑膜炎的、病毒性脑膜炎的临床特征、护理诊断和护理要点【作业题】病例分析病史：患儿，男，8个月，5天前流涕，轻咳，2天前体温3839，时有呕吐，每日23次，喷射性。1天前出现惊厥。体格检查：头围43cm，前囟2cm*2cm，稍隆起，张力高，颈抵抗，四肢肌张力无明显

4、增高，Kernig征阴性，Brudzinski征阳性，Babinski征未引出。思考：1 小儿惊厥时，你应该想到哪些病？2 该病护理的要点是什么？教 案 附 页授 课 内 容目的教法时间注解第十三章引言部分复习上次课内容，案例导入本次课内容，介绍教学目标以及重难点。基础部分第一节 小儿神经系统特征及检查 小儿神经系统的检查方法基本上同成人，但由于小儿神经系统处于生长发育阶段，因此，不同年龄阶段的正常标准和异常表现也不相同，加之检查时小儿多不能很好的配合，所以检查方法和判断结果是否正常也有特点。通常需按不同年龄、患儿特点及不同病种选做必要的检查，检查时还需重视儿童的心理和生理特征，在比较中判断正

5、常与异常，对婴幼儿宜通过游戏来完成。 (一)一般检查 包括神志、精神状态、皮肤有无异常色素斑、身体有无特殊气味等。可根据小儿对外界声、光、疼痛、语言等刺激的反应来判断有无意识障碍。(二)头颅和脊柱检查 应注意检查头颅大小(头围)、形状、前囟是否闭合与张力、叩诊有无“破壶音”、颅骨透照试验是否阳性等。检查脊柱有无畸形、脊柱裂、叩击痛和异常弯曲等。(三)运动检查 应观察头、躯干及四肢的随意动作，如卧、坐、立、走、跑、跳及手的动作，注意是否达到该年龄的正常标准。运动系统疾病、发育落后和智力低下可引起随意运动障碍。在小儿哭吵时检查肢体的肌张力不准确，需反复进行。新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月

6、后才自然松开，否则属异常。6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开，智力低下及肢体瘫痪小儿不能完成该动作。(四)反射检查 小儿反射异常的表现有：不对称；该出现时未出现；应消失时未消失；出现病理反射征。 1出生时即存在，终生不消失的反射 角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。这些反射减弱或消失，提示神经系统有病理改变。2出生时存在，以后逐渐消失的反射 觅食反射、拥抱反射、握持反射、吸吮反射、颈肢反射出生时存在，生后36个月消失。这些反射在新生儿时期减弱或到该消失时仍存在为病理状态。3出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射 腹壁反射、提睾反射在新生儿期不易引出，到1岁时才稳定。

7、提睾反射正常时可有轻度不对称。4病理反射 2岁以内引出踝阵挛、巴宾斯基征阳性为生理现象，若单侧出现或2岁后出现为病理现象。5脑膜刺激征 重点检查颈阻力、克匿格(Kernig)征、布鲁津斯基(Brudzninski)征等，因小婴儿屈肌张力紧张，故生后34个月阳性无病理意义。又因婴儿颅缝和囟门可以缓解颅内压，所以脑膜刺激征可能不明显或出现较晚。第二节 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎(purulent meningitis)是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。 病因 约80以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌引

8、起。其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。新生儿及2个月的婴儿以革兰阴性细菌、 B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主；2个月至儿童时期以流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主；12岁以后以脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主。肺炎链球菌及脑膜炎球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。发病机制细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎

9、，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或和积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。 * 临床表现 多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸道或消化道感染症状。 1典型表现 (1)全身中毒症状：体温升高，意识逐渐改变，烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、昏迷。 (2)颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐。严重者合并脑疝，出现双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝等。 (3)脑膜刺激征：颈强直、Kering征、Brudzninski征阳性。 2非典型表现 3月以下患儿起病隐匿，常因缺乏典型的症状和体征而被忽略。表现为体温可升高或

10、降低，甚至出现体温不升，面色青灰，吸吮力差、拒乳、呕吐，哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满、张力增高，头围增大或颅骨缝裂开，不典型性惊厥发作。由于颅缝及囟门的缓冲作用，使颅内压增高与脑膜刺激征不明显。 3并发症 (1)硬脑膜下积液：发生率较高。1岁以下婴儿多见。一般出现在化脓性脑膜炎开始正规治疗48-72小时以后。临床特点为经治疗发热、意识改变、颅内高压等临床表现不见好转，甚至逐渐加重，或在症状体征逐渐好转时病情又出现反复，并伴随进行性前囟饱满，颅缝分离。硬膜下试验穿刺是直接的确诊手段(正常液量在2ml以下)。其发生的机制可能与炎症时血管通透性增加、血浆成分渗出以及发生炎性栓塞时局部渗透压增高、水分

11、进入硬膜下腔有关。 (2)脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。临床特点为经抗生素治疗发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终异常。易造成较高的死亡率和致残率。 (3)脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。除一般神经系统症状外，患儿头颅呈进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，患儿额大面小，眼呈落日状，头颅有“破壶”音。长期持续的颅内压增高可造成大脑皮层退行性萎缩，患儿神经系统功能逐渐倒退。 (4)其他：炎症可导致各种神经功能障碍，如颅神经受累造成的耳聋、失明，以及脑实质病变产生的瘫痪、智力低下或癫痫等。 实验室检查周围血白细胞数增高、分类中性增高。*脑脊

12、液压力增高、外观混浊、白细胞数多达1000106L以上，分类以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白质增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因(表131)。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。头颅CT治疗要点除对症治疗、并发症治疗及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。 1病原治疗 由于本病病情严重，进展迅速，应及早采用易于透过血脑屏障的抗生素，抗生素剂量要足，必须静脉注射。在病原菌未明确时，目前主张选用头孢曲松钠 (cefriaxone)每日100mgkg，或头孢噻肟钠(cefotaxime)，每日200mgkg，治疗 1014天。病原菌明确后，根据不同的致病菌选用

13、敏感的抗生素(表132)。 2肾上腺皮质激素治疗 对多种炎性因子的产生有抑制作用。一般用地塞米松0.6 mgkgd，分四次静脉给药，连续2-3天。3并发症治疗硬膜下积液：多时行穿刺放液，硬膜下积脓，还需根据病原菌注入相应抗生素，必要时外科处理。脑室管膜炎：可作侧脑室控制性引流，并注入抗生素。脑积水：可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗。4对症和支持治疗 维持水、电平衡；处理高热，控制惊厥和感染性休克；降低颅内压 护理评估1健康史 评估患儿病前有无呼吸道、消化道或皮肤感染史，新生儿应询问生产史、脐带感染史。2身体状况 测量体温、脉搏、呼吸，检查患儿有无发热、头痛、呕吐、惊厥、嗜

14、睡及昏迷。注意精神状态、面色、囟门是否隆起或紧张，有无脑膜刺激征。 分析血液、脑脊液检查结果。 3心理社会状况 婴幼儿化脑病死率仍很高，在我国可达80，后遗症也较多。因此，应注意评估家长对疾病的了解程度、护理知识的掌握程度，是否有焦虑或恐惧。 常见护理诊断与合作性问题1、体温过高 与细菌感染有关。2潜在并发症 颅内高压症。 3营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、机体消耗增多有关。 4有受伤的危险 与抽搐有关。 5恐惧(家长的) 与预后不良有关。预期目标 1患儿体温维持正常。 2患儿的颅内压能维持正常水平。 3患儿的营养供给能满足机体的需要。 4患儿没有受伤的情况发生。 5患儿家长能用正确的态

15、度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。*护理措施 1维持正常的体温 保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止惊厥，并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素治疗。 2病情观察、防治并发症 (1)监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体发紧等惊厥先兆，说明有脑水肿。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，说明有脑疝及呼吸衰竭。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现给予急救处

16、理。 (2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥、应考虑有并发症存在。可作颅骨透照、头颅CT扫描检查等，以期早确诊并及时处理。 (3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。 (4)药物治疗的护理：了解各种药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防止组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24小

17、时出入水量。 3保证营养供应 保证足够热量摄人，根据患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频吐不能进食者，应注意观测呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热能摄人量，及时给予适当调整。 4防止外伤 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，适当使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床发生，防舌咬伤。 5健康教育 (1)

18、必须加强卫生知识的大力宣传，预防化脓性脑膜炎。凡与流感嗜血杆菌性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎接触的易感儿均应服用利福平，每日20mgkg，共4天。还可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区实施预防接种。 (2)对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗护理方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。(3)对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，促使病情尽可能的康复。第三节 病毒性脑膜炎、脑炎 病毒性脑膜炎、脑炎(viral meningitis，encephali

19、tis)是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。轻者能自行缓解，危重者可导致后遗症及死亡。 病因 80以上的病毒性脑膜炎、脑炎是由肠道病毒引起(如柯萨基病毒、埃可病毒)，其次为虫媒病毒(如乙脑病毒)、腮腺炎病毒和疱疹病毒等。 发病机制病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵人人体，在淋巴系统内繁殖后经血循环(此时为病毒血症期)到达各脏器，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。但在神经系统症状出现时，病毒血症就消失。此外病毒亦可经嗅神经或其它周围神经到达中枢神经系统。中枢神经系统的病变可是病毒直接损伤的结果，也可是“感染后”的“过敏性”脑炎改变，导致神经脱髓鞘病变

20、、血管及血管周围的损伤。 *临床表现病前13周多有上呼吸道及胃肠道感染史、接触动物或昆虫叮咬史。多呈急性或亚急性起病。病毒性脑膜炎患儿可有发热、头痛、颈背疼痛、颈强直，但意识多不受累，也无局限性神经系统体征。病毒性脑炎患儿首发症状多有不同程度的发热，后随体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。颅内高压表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。 由于中枢神经系统受损部位不同而出现不同的局限性神经系统体征，如类似急性横贯性脊髓炎，多发性神经根炎，急性小儿偏瘫，颅神经核受累或急性小脑共济失调等。全部临床表现

21、在起病3天至l周内出现，可持续1周至数月不等。 实验室检查脑脊液血清学检查双份滴定度呈4倍增高有诊断价值。此外尚可作脑脊液病原学检查，但仍有部分病例无法肯定致病病毒。 治疗要点 主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。在急性期可采用地塞米松静脉滴人，疗程不超过2周(但作用尚有争议)。抗病毒治疗常选用三氮唑核苷，疱疹病毒性脑炎可选用阿昔洛韦等。 常见护理诊断与合作性问题 1体温过高 与病毒血症有关。 2急性意识障碍 与脑实质炎症有关。 3躯体移动障碍 与昏迷、瘫痪有关。 4营养失调 低于机体需要量：与摄人不足有关。 5潜在并发症 颅内压增高。 *护理措施 1维

22、持正常体温 监测体温，观察热型及伴随症状.。出汗后及时更换衣物。体温385时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。 2促进脑功能的恢复 向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，可能的话，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。如患儿有幻觉，讨论幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。 3促进肢体功能的恢复 (1)做好心理护理，增强患儿自我照顾能力和信心。 (2)卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。 (3)教给家长协助患儿翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等预防褥疮。 (4)保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。 4注意病情观察、保证营养供应(1)患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高2030，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。 (2)每2小时翻身一次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎。 (3)密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。 (4)保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管