临床医疗教学之十：老年糖尿病血糖管理课件

1、临床医疗教学之十：老年糖尿病血糖管理临床医疗教学之十：老年糖尿病血糖管理老年糖尿病治疗最需关注的问题 预防低血糖 指南指出，永远要把避免老年糖尿病出现低血糖放在第一位来关注。相比年轻人，老年人更容易发生低血糖。而且低血糖对老年人的危害程度也远超年轻人。老年患者一次严重的低血糖，可以抵消一年甚至是一辈子降糖带来的益处。因此，指南把低血糖的预防摆在老年糖尿病管理的首要位置。老年糖尿病治疗最需关注的问题 老年糖尿病血糖控制不同老年人身体健康状况差异很大，因此血糖控制水平需要个体化。指南给出老年人血糖、血压、血脂控制目标的详细建议老年糖尿病血糖控制不同老年人身体健康状况差异很大，因此血老年糖尿病血糖控

2、制(1)健康老年人定义:除糖尿病外，没有其他严重疾病，认知功能正常，体能状态良好。血糖控制目标:餐前血糖5.0-7.2mmol/L 睡前血糖5.0-8.3mmol/L HbA17.5%血压控制目标:140/90mmHg血脂控制目标:常规使用他汀老年糖尿病血糖控制(1)健康老年人老年糖尿病血糖控制(2)中间状态老年人。定义:合并有多种慢性疾病，日常生活活动受到一定限制，或者有轻到中度的认知功能受损。血糖控制目标:餐前血糖5.0-8.3mmol/L 睡前血糖5.6-10.0mmol/L HbA1c8.0%血压控制目标:140/90mmHg。血脂控制目标:常规使用他汀。老年糖尿病血糖控制(2)中间状

3、态老年人。老年糖尿病血糖控制(3)极差健康状况老年人。定义:出现终末期肾病，或者长期需要他人照护，或者中重度认知功能障碍，或者日常生活活动严重受限。血糖控制目标:餐前血糖5.6-10.0mmol/ 睡前血糖6.1-11.1mmol/L HbA1c8.5%。血压控制目标:150/90mmHg。血脂控制目标:判断利弊，决定是否使用他汀。老年糖尿病血糖控制(3)极差健康状况老年人。老年糖尿病营养及运动老年人肌肉减少，容易跌倒，而跌倒引起的各种合并症对许多老年人是致命打击。指南推荐（1）老年糖尿病应适当营养摄入，补充足量优质蛋白。（2）在保证安全前提下，所有老年糖尿病患者都应该进行日常的有氧运动和抗阻

4、训练。老年糖尿病营养及运动老年人肌肉减少，容易跌倒，而跌倒引起的各老年糖尿病的降糖药使用注意事项安全:首选不引起低血糖的降糖药。简化:选择依从性高的简便治疗方案。适当:避免过度治疗或强化降糖。具体到各种降糖药的使用，推荐如下老年糖尿病的降糖药使用注意事项安全:首选不引起低血糖的降糖老年糖尿病的降糖药使用注意事项(1)老年糖尿病一线降糖药，仍然是二甲双胍肾小球滤过率30mLmin/1.73m即可安全使用。老年糖尿病的降糖药使用注意事项(1)老年糖尿病一线降糖药老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖药。吡格列酮:可安全使用。但对合并有心功能不全与跌倒或骨折风险增加的老年人，需谨慎使

5、用。药代动力学特点：口服给药后，空腹情况下30min可在血中测到吡格列酮，2h达到峰浓度食物会将峰浓度时间推迟到34h，血浆t1/2为37h。吡格列酮主要与血清清蛋白结合，通过羟基化和氧化作用代谢，大部分以原形或代谢产物形式排泄入胆汁，并从粪便清除。吡格列酮可增加胰岛中胰岛素含量而对胰岛素的分泌无影响。吡格列酮通过减少细胞死亡来防止细胞的减少。老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖药4老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖药。 DPP4抑制剂:西格列汀（sitagliptin）、维格列汀（vildagliptin）、沙格列汀（saxagliptin）、阿格列汀（

6、alogliptin）、利格列汀（linagliptin）等可以安全使用。药代动力学特点：DPP-4抑制剂（列汀类药物）在各自的治疗剂量下对DPP-4的抑制率大体相似。它们都有较高的口服生物利用度，且不受进食与否影响；吸收快，达峰时间通常在12h。除维格列汀一日2次给药外，其余列汀类药物都是一日1次给药。列汀类药物中只有沙格列汀主要由CYP3A4/A5代谢，其他DPP-4抑制剂发生药物相互作用的风险较低。除利格列汀通过肝肠循环排泄外，其余都主要通过肾脏排泄。4老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖药。GLP-1（胰高血糖素样

7、肽-1）受体激动剂:利拉鲁肽。有心血管获益，但可能给老年人带来注射上的不便。GLP-1具有保护细胞的作用：GLP-1可作用于胰岛细胞，促进胰岛素基因的转录、胰岛素的合成和分泌并可刺激胰岛细胞的增殖和分化，抑制胰岛细胞凋亡，增加胰岛细胞数量。GLP-1还可作用于胰岛细胞，强烈地抑制胰高血糖素的释放，并作用于胰岛细胞，促进生长抑素的分泌，生长抑素又可作为旁分泌激素参与抑制胰高血糖素的分泌。老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖药。老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖药。SGLT2抑制剂:可以使用。Canagliflozin(坎格列净)、Dapagliflozin(

8、达格列净)、Empagliflozin(恩格列净)、Ipragliflozin(依格列净)、Luseogliflozin(鲁格列净)以及Tofogliflozin(托格列净)在成年人糖尿病中已经证实有额外的心血管与肾脏保护益处，在老年人中长期应用的安全性证据还在积累。老年糖尿病的降糖药使用注意事项(2)老年糖尿病二线降糖药。老年糖尿病的降糖药使用注意事项(3)老年糖尿病三线降糖药。胰岛素促泌剂主要包括磺脲类的胰岛素促泌剂，以及非磺脲类的胰岛素促泌剂:慎用。如果必须使用，首选短效促泌剂。老年糖尿病的降糖药使用注意事项(3)老年糖尿病三线降糖药老年糖尿病的降糖药使用注意事项 (4)老年糖尿病胰岛素的应用。注射胰岛素，要求糖尿病患者有较高的自我管理能力。为减少低血糖风险，建议对多数老年糖尿病患者，应首选基础胰岛素，并积极简化胰岛素方案。老年糖尿病的降糖药使用注意事项 (4)老年糖尿老年糖尿病的降糖药使用注意事项基础胰岛素。制定合适的空腹血糖目标，注射时间从睡前调整为上午，每周调整1次胰岛素剂量，每次调整2单位。老年糖尿病的降糖药使用注意事项基础胰岛素。制定合适的空腹血老年糖尿病的降糖药使用注意事项餐时胰岛素。如果餐时胰岛素剂量10单位，尝试停用，改为口服降糖药;如果餐时胰岛素剂量10单位，尝试减少50%剂量，并加用口服药。老年糖