急性胰腺炎教学查房课件

1、急性胰腺炎教学查房消化内科-09-30第1页病区主任：李祎主任主查医师：蒋小猛副主任医师副主任医师：桑华超副主任、王为副主任、蔡朋朋副主任规培住院医师：胡娜娜管床住院医师：李培培主治医师：王海洋、赵志飞、杨焱主管护师：常洁其它规培/实习医师：参加人员第2页教学查房目掌握：急性胰腺炎诊疗、判别诊疗、治疗标准熟悉：急性胰腺炎病因、严重程度评定、并发症重点培养大家对急性胰腺炎诊治临床思维能力第3页教学查房要求保持环境有序、平静，手机静音；医生态度端正、严谨；注意手卫生，防止交叉感染；注意爱伤观念及人文关心、注意保护病人隐私。第4页查房对象：消化科 xxxx床 XXXX汇报病史体格检验第5页简明病史消

2、化科 1床，72966 姓名：李某性别：女性年纪：75岁主诉：间断上腹痛4天第6页简明病史现病史：患者4天前无显著诱因下出现间断上腹痛，以右上腹为主，伴有后背部放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒发烧，伴有纳差，后至我院门诊就诊，查血常规：WBC21.03*109/L，N82.2%，Hb123g/L，PLT180*109/L，CRP90mg/L。心肌酶谱：未见异常。血脂肪酶、淀粉酶正常。上腹部CT示急性胰腺炎，胆总管扩张，胆囊结石伴胆囊炎。现为深入诊治收住我科。病程中患者无胸闷、心慌，无头晕、头痛，无尿频、尿急、尿痛，饮食差，睡眠及精神普通，大小便降低，排气降低，近期体重无显著改变。既往史：既往有“高

3、血压”病史，长久口服“压氏达”，有“糖尿病病史”，予诺和灵早12u 晚12u皮下注射控制。第7页入院查体神志清楚，精神尚可，体型肥胖，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺听诊呼吸音清，未闻及显著干湿性罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，未见静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。第8页入院查体神志清楚，精神尚可，体型肥胖，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺听诊呼吸音清，未闻及显著干湿性罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻

4、及病理性杂音。腹稍隆，未见静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。第9页腹痛问诊腹痛特征伴随症状相关疾病&病史发作&病程；性质&程度；部位&放射&转移；诱因，与进餐关系；与呼吸，体位关系；大便；恶心、呕吐；烧心反酸；寒战、发烧；皮肤巩膜黄染；血尿；不洁饮食，暴饮暴食；既往腹部疾病；邻近脏器疾病；药品史；腹部手术、外伤；妇科病史；职业与中毒；食物过敏。第10页常见急性腹痛病因判别急性胃炎消化性溃疡穿孔缺血性肠病急性阑尾炎部位上腹上腹、全腹脐周转移性右

5、下腹性质绞痛刀割样痉挛性隐痛、胀痛程度轻微猛烈猛烈差异较大诱因急性应激、化学损伤溃疡活动性心房血栓脱落阑尾管腔阻塞、感染连续时间连续存在连续存在连续加重连续存在伴随症状发烧、恶心、呕吐、腹泻放射至肩部、后背，急性腹膜炎恶心、呕吐、腹泻、血便发烧、恶心、呕吐辅助检验便常规、胃镜立位腹平片便潜血、结肠镜、影像学血常规、立位腹平片、CT、B超治疗PPI，对症处理手术禁食禁水、肠外营养手术第11页急性胰腺炎急性胆囊炎胆管炎腹主动脉夹层动脉瘤宫外孕部位上腹，腰背部右上腹腹主动脉走形下腹性质束带样绞痛、胀痛刀割样绞痛、钝痛程度猛烈猛烈突发猛烈提醒破裂猛烈诱因及影响原因胆道疾病、高脂血症、酒精；前倾缓解脂肪

6、餐、夜间；结石梗阻、感染高龄男性，动脉硬化，高血压，高血脂闭经后5-6周连续时间连续加重连续存在连续加重连续或间歇伴随症状可伴恶心、呕吐、发烧、黄疸；Grey-Turner征、Cullen征Murphys征（）Charcot、Reynolds常伴面色苍白、冷汗、四肢厥冷，肛周坠痛、里急后重、面色苍白、晕厥辅助检验淀粉酶、脂肪酶、影像学超声、ERCP彩超、CTA、MRA；DSA超声治疗禁食、对症、手术单纯性择期手术紧急手术腹主动脉瘤切除，人工血管移植术紧急手术第12页入院初步诊疗急性胰腺炎胆囊结石伴胆囊炎高血压糖尿病第13页诊疗流程AP诊断是否成立引起AP的原因严重程度的分级并发症 的评估 第1

7、4页AP诊疗标准与AP相符临床症状进行性加重急性上腹痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐排气排便停顿发烧血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性最少3倍正常上限值（与病情严重程度不呈相关性）本例患者：1300U/L，4500U/L增强CTMRI或腹部超声呈AP影像学改变第15页AP诊疗标准血清淀粉酶6-12h开始升高，48h达峰；而后逐步下降，尿淀粉酶升高尿淀粉酶无诊疗意义血清脂肪酶24h内开始升高，连续时间更长：7-10天敏感性和特异性与血清淀粉酶相当第16页血清淀粉酶唾液淀粉酶胰淀粉酶血清淀粉酶升高胰腺炎？急腹症是淀粉酶升高常见原因消化性溃疡穿孔、肠系膜梗死、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染、胆石症等巨淀粉

8、酶血症肾衰竭非胰腺炎疾病升高不3倍第17页AP淀粉酶均升高？急重症急性胰腺炎极轻胰腺炎慢性胰腺炎基础上急性发作急性胰腺炎恢复期高脂血症相关性胰腺炎第18页AP病因常见不常见胆石症酒精高脂血症医源性（ERCP、经口小肠镜）解剖或遗传原因：乳头肌功效不良、乳头旁憩室、胰腺分裂症、1-抗胰蛋白酶缺乏药品：化疗药、抗反转录病毒药、噻嗪类、磺胺感染：柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、CMV、HIV、蛔虫免疫：本身免疫性胰腺炎、原发性胆汁性肝硬化、SLE、干燥综合征高钙血症第19页PUMCH () China 20.3 44.1第20页AP分级诊疗临床积分Ranson评分APACHE 评分BISAP评分影像学积分C

9、TSI评分第21页MAP无脏器衰竭、无局部或全身并发症Ranson评分3分，APACHE II评分8分BISAP评分3分，CTSI评分4分MSAP一过性(48h)器官功能障碍(单器官或多器官)改良Marshall评分2分第22页分级酒精性胰腺炎非酒精性胰腺炎入院时年纪55岁70岁WBC计数16109/L18109/L血糖11.1mmol/L12.2mmol/LLDH350IU/L400IU/LAST250U/L440U/L入院48小时HCT下降程度10%10%血清钙2.2mmol/L2.2mmol/L-BE（碱缺乏）4mmol/L5mmol/LUrea增高程度1.79mmol/L0.71mmo

10、l/L累计液体丢失量6L6LPaO260mmHg60mmHgRANSON评分第23页APACHE II评分第24页BISAP评分B：BUN25mg/dlI：受损精神状态（Glasgow评分15）S：SIRS（最少具备以下两项）1）T382）RR20次/分或PCO290次/分4）WBC1个/mm3；或幼稚中性粒细胞10%A：年纪60岁P：胸腔积液入院24h内出现一项评1分，3分死亡率显著增加第25页CTSI评分CT表现分级评分正常A0胰腺实质改变，腺体局部或弥漫型肿大B1胰腺实质或周围炎性改变，胰周轻度渗出C2胰周显著渗出，胰腺内或胰周单个区域积液D3胰腺内外广泛积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿E

11、4坏死面积评分：33%2分；33%-50%4分；50%6分总分与病死率：0-3分3%；4-6分6%；7-10分17%第26页AP常见并发症局部并发症全身并发症急性胰周液体积聚ARDS急性坏死物积聚ARF胰腺假性囊肿心律失常，心功效衰竭包裹性坏死SIRS胰腺脓肿胰性脑病凝血异常消化道出血高血糖水电解质、酸碱平衡紊乱第27页提问：该患者分级诊疗？治疗标准？第28页SAP治疗标准内科 监护针对各系统并发症对症处理 液体复苏 预防感染静脉抗生素 营养支持早期禁食禁水，尽早肠内营养 抑制胰腺外分泌和胰酶活性生长抑素 内镜发病二十四小时内，去除嵌顿结石外科/介入 胰腺坏死感染、胰腺脓肿、假性囊肿、腹腔间隔室综合征 早发性重