临床实习指导手册

1、承德医学院附属医院临床实习指导手册承德医学院附属医院临床学院二0一二年八月八 A冃u g毕业实习是临床医学教学过程中的重要组成部分，是培养学生临床思 维能力、临床实践能力以及独立工作能力的重要教学阶段。为做好学生毕 业实习的教学和管理工作，特制定临床实习指导手册。其主要目的是使教 师更好的引导、锻炼实习医生的独立工作能力，培养实践能力和自学能力, 使学牛能正确掌握临床工作方法，掌握基本诊疗技术，达到处理常见病、 多发病的能力，基本掌握危重病人抢救原则，从而培养出具有较高理论水 平和实践技能的临床实习医生，为毕业后能在各级医疗机构从事医疗、卫 生保健工作做好准备。教师管理办法1临床学院毕业实习教

2、学管理办法2毕业实习学生管理办法 实习医师守则 内科实习指导 外科实习指导 妇产科实习指导 儿科实习指导 神经科实习指导 急诊科实习指导 医学影像科实习指导 麻醉科实习指导 中医科实习指导 康复科实习指导 皮肤科实习指导 眼科实习指导 耳鼻喉科实习指导 口腔科实习指导 感染科实习指导教师管理办法一、热爱教学工作，为人师表，爱护学生，努力做好教书冇人工作。二、积极承担教学任务，研究教学理论和教学方法，积极参加教学研究和教学改革，不断提高 授课艺术。三、努力钻研业务，扩大知识而，系统掌握本学科的基本理论、基本知识和基本技能，对工作 精益求精，提高教冇教学水平。四、治学严谨，严格执行教学计划和教学大

3、纲及冇关规定，做好教学工作各个环节的工作。承德医学院临床教学实习管理的规定一、临床教学实习时培养学生理论联系实际和临床实际工作能力的重要途径，是医学教育过程 屮的重要环节，同吋也是临床课程教学的重要组成部分。临床教学实习的重点是积极创造条件为学 生提供良好地理论知识与临床实际相结合的实践现场。为进一步规范临床教学实习工作，保证和捉 高教学质量，特制泄本规泄。二、各系负责编写学生临床教学实习（见习）指导，学生临床教学实习（见习）指导耍 体现课程教学人纲要求、符合教学规律，同时要注重重点突出、实用性和科学性强，要注意指导 的前瞻性和突出木专业的前沿知识，明确规定教学实习的具体项目、内容、要求和方法

4、。三、临床带教教师应预先将教学实习时间、地点、内容通知学牛，并做好各项准备。严格执行 临床教学实习时间安排，不得随意减少学时和见习内容。四、教研室要选派教学经验丰富、教学意识强的高年资主治医师担任临床教学实习带教工作， 有条件的教研室应安排一定数量副高级职称的教师参与教学实习带教诊断学和外科学总论 两门课程的临床教学实习带教，原则上要求教师脱产带教。带教教师要认真备课，保证学生在临床 教学实习中能多见习一些病种、多动手、多熟悉临床常用的医学文件。努力保证临床见习课的教学 质量。五、临床教学实习以床边教学为主，每个实习小组学牛不超过20人，个别课程（如眼、五官、 口腔科等）实习组人数还应减少，教

5、师应相对固定负责一个小组的带教，以便保证质量。在临床教 学实习中，带教教师要加强对学生的医徳医风教冇和培养。六、教师的备课要求在教研室主任指导下，教师对每-次教学实习的教学口的与要求、教学内容及其重点、教学方 法、吋间安排和讨论总结等共同研究并写出提纲。个人备课：每次教学实习教师都耍写好教案、讲稿并交教研室检查，同时要求与所带的学生同 堂听理论课。病例准备：要预先准备和熟悉病例（含典型病例、非典型病例和鉴别诊断病例）并准备好X光 片、心电图、CT片等有关的辅助检杳资料。教师带教操作要严谨规范、以身作则。并注重培养学生“三严”（严密的方法、严肃的态度、严 格的要求）的科学精神和良好的医德医风。教

6、师要注重培养学生的“三基”（基本理论、基本知识和基本技能）及培养学生提出问题、分析 问题、解决问题的临床思维能力和实际操作能力。教师应采用启发式教学，注重理论联系实际和实事求是的科学作风，要做到把病例特点讲清、 重点讲透、难点讲明，有提问、冇小测验及总结，并认真记录每个学生教学实习情况，作为教学实 习考核的依据。在临床教学实习屮师生均要遵守教学纪律，不迟到、不早退、不旷课、中途不离开、不得提前 结束见习，对病人要冇礼貌，并遵守医院的各项规章制度。带教教师要对学生进行考勤。学生教学 实习缺课超过三分之一者，见习课考核为不合格，应在适当的时候予以补修。在临床教学实习中师生均耍穿白大衣、带工作帽，不

7、留长指甲及胡须，女生长发者必须将丄作 帽盖住发辫，并携带听诊器等教学及教学实习用品。学生应做好课前预习，并遵守纪律、尊重教师，认真见习（包括看、听、记、做、问），勤于思 考，回答提问。要加强临床教V实习教学督导工作，以保证不断教学实习量。各系，各个学主工作办公室要随 吋对学生的教学实习情况进行抽查，加强对教学实习学牛的各方面管理。毕业实习学生管理办法一、学生请假批准权限2天以内请假（病、事假，以下同）须经带教老师同意，科室主任签字批准，并到教学管理部 门备案。37天请假须经科室（教研室）主任同意，教学管理部门签字批准。814天请假，需科室（教研室）、教学管理部门同意，医院主管教学院长签批。两周

8、以上请假，教学管理部门同意，经医院主管教学院长、所属专业系负责人双签字后批准， 学生处备案。医院对病、事假超过一周的学生，必须通报学校学生所在年级辅导员，学生辅导员耍主动与医 院教学管理部门联系，共同做好学生管理工作。遇到特殊悄况，按学校相关程序办理。二、法定假口，学生服从医院所在科室统一妥排。三、正确处理实习与考研及其他考试的关系。报考研究牛的学牛，可在考前一个月进行集小复 习；专接本考试学生可在前两周集屮复习；护士资格证考试者可在考前一周离岗集屮复习。离岗前 分別或集体向带教老师、科主任说明理由，出示考试证明，并到医院教学管理部门履行请假手续， 报学纶处备案。复习期间不得擅自离开医院。否则

9、，按旷课处理。四、报考研究生、专接木考试、护士资格证考试、参加毕业生双选会、人才招聘会、纟fl织发展 等请假均按事假对待。依据国家关于医学专业实习有关要求，所有请假累计不得超过35大，否则延 期毕业。五、学校年级辅导员要加强对实习牛.的管理，保持与实习队联系。每学期至少到教学医院巡视 一次，I叫校后填写巡视记录单。巡视工作由“实践教学基地建设工作领导小组”办公室统一协调。六、组织发展工作。学生党支部巧记要切实做好实（见）习生党员发展的各项前期准备工作， 见习期间发展对象履行入党手续，包扌舌参加支部会、团委、纟R织部谈话等只准回校一次，时间不超 过三天；实习期间组织发展工作组织部将在学校“双选会

10、”期间进行。对在医院进行理论授课的学 生，入党积极分子的培养、考察、预备党员转正应有所在医院教学管理部门意见。七、学生突发事件处理。各医院要制定详细周全的突发事件应急预案，积极应对处置学生突发 事件，并在第一时间（2小时内）通报学生所在年级辅导员和部系领导，同时与“实践教学基地建 设工作领导小组”进行沟通，视情况逐级上报。实习医生职责一、学生在毕业实习期间，应遵守学校和临床学院的各项规章制度。二、在政治思想、业务学习、生活管理等方而应服从临床学院的领导，在上级医生指导下及时 完成医疗和其他各项任务。三、实习医生临床实习期间，应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量患者的医疗和护 理工作。四、

11、实习医住在病房实习时，应提前半小时进入病房，对患者进行巡视检杳。跟随上级医师参 加医护交接班和早查房，报告患者情况、检查结果、提出诊断及处理的意见。及吋记录上级医师查 房的意见。九、实习医生接到新患者入院通知示，应立即接待忠者，了解病情，及时详实完整的书写病历。 在上级医师的指导卜-完成有关的临床诊治工作。六、实习医牛应积极巡视病房，爱护和关心患者。患者病情变化时要及时向上级医师汇报，提 出诊疗建议，协助医护人员完成临床诊疗工作。七、实习医生在完成医疗工作的同时，亦应熟悉护理操作，协同护士作治疗（包括抽血、补液、 灌肠以及手术前皮肤准备等）。八、参加科内的有关病例分析，疑难病历、死亡病历讨论，

12、教学讲座及学术报告等。九、实习医生在实习期间实行跟班制度。各病区可按工作需婆，指定一定数量的实习医生轮流 值夜班。|-实习医生的休息时间和假I规定：实习医生请假除按学校规定外，还应遵守临床学院的请 假制度。十一、实习医牛要爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏应按赔偿制度进行赔偿。重 要仪器、医药用具，未经上级医师同意，不得擅自动用。十二、对实习医院的组织、设备、科研成就及有关医疗统计数字、患者医疗情况等属于保密范 围的，不得向外泄霜。内科实习指导一、目的和要求：掌握病历采集技巧、病历书写和各种化验单、检査单的填写。掌握内科常见病，多发病的初步诊断、鉴别诊断及一般处理。能对常见的内科急症做

13、出急救处理。掌握内科常用费物的适应征及禁忌征。掌握内科常用诊疗技术和常用护理技术。掌握常用实验检查的正常值及临床意义。能阅读典型的X线、心电图、超声检查报告单。二、实习内容独立完成病史采集、病历的卩写。要求做到准确、及时、整洁，每人完成2份完整的住院病 历。完成全身体格检杏，发现异常体征并解释其临床意义。对常见病、多发病做出初步诊断及一般处理。掌握临床常用辅助检查结果的止常值及其变化的临床意义。三、师资要求：实习指导教师为在临床工作2年以上医师；每周安排一次教学杳房或病例讨论；四、临床专题讲座的参考题目：（参照实习大纲）対哪些患者应进行继发性高血压的筛查，如何筛查？呼吸衰竭的诊治进展临床常见界

14、常心电图分析上消化道大出血的抢救如何判读血气分析贫血的诊断及鉴别诊断冠心病的诊疗进展血小板减少性紫瘢的鉴别诊断肾病综合征的诊治进展糖尿病酮症酸中毒的诊治进展血尿的诊断与鉴别诊断五、出科考核：理论考核基木技能考核(病史采集、体格检查、病丿好巧写、抽查考核技能操作如：胸腔穿刺、腹腔穿 刺、骨穿、动脉血气分析、心电图描记、除颤器的应用等)思想表现、出勤情况呼吸内科慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstmctive Pulmonary Disease)一、实习要求学握慢性阻塞性肺疾病的临床特点，临床分期、分级及诊断标准。掌握慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断及治疗原则。二、病史询问要点发病年龄；起病的急缓

15、；病程的长短；发病的诱因；与季节冇无关系；临床表现特点；咳、痰、喘的症状及时间；诊疗情况，包括药物治疗及其效果；目前心、肺功能状况；既往有无心、肺疾病史（如高心病，冠心病，风心病，肺结核，支气管扩张，支气管哮喘等）;个人史：注意职业及吸烟嗜好（吸烟量、烟龄）;三、查体要点体温、脉搏、呼吸、血压、体位；呼吸困难的特点：呼气性；缺氧程度：皮肤口唇黏膜颜色；颈部：颈静脉充盈程度，气管有无移位；胸部：视、触、叩、听；冇无肺气肿体征；心脏：心尖搏动位置，心界人小，心率，节律，心音，杂音，特别注意有无剑突下心脏搏动 及三尖瓣区心音明显增强；腹部：肝脏是否肿人，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；双下肢水肿

16、情况。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检杳，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点；做岀完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结慢性阻塞性肺疾病的临床特点；慢性阻塞性肺疾病的诊断标准（包括临床分型、分期）：与支气管哮喘，支气管扩张、尘肺、肺癌的鉴别诊断；治疗原则：强调针对慢性阻塞性肺疾病的病因、病期和反复加重的特点，采取防治结合的综 合性措施。（1）急性加重期的治疗：控制感染；祛痰；解痉平喘；控制性氧疗。必要时呼吸机辅助通气治 疗；（2）稳定期的治疗：教冇和劝导患者戒

17、烟；稳定期分级治疗。五、思考题慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？医生如何干预使患者戒烟？慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart Disease）一、实习要求掌握本病肺心功能代偿期及失代偿期的临床表现，诊断耍点和主耍的鉴别诊断;学握本病的治疗原则。二、病史询问要点发病年龄；木病与慢性肺部疾病的关系及其演进过程；病程的长短；每次急性加重的诱因；临床表现特点：慢性阻塞性肺疾病的表现,心悸、气促、双下肢水肿；诊疗情况，包括药物治疗效果；目前冇无心肺功能不全的表现；既往有无其它心肺疾病史（如高血压、冠心病、风心病等）；职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）。三、查体要点体温、脉搏、呼吸、血压

18、、体位；缺氧程度；精神神志状态；颈部：颈静脉充盈程度；胸部：视、触、叩、听；心脏：视、触、叩、听，特别注意肺动脉高压及左右心功能不全表现；腹部：肝脏肿大悄况，肝颈静脉回流征是否阳性，冇无腹水征；&双卜肢是否水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的冃的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：木病的临床特点及诊断标准（包括临床分期）：本病的常见并发症：肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC；鉴别诊断

19、：冠心病、风心病、扩张性心肌病；治疗原则：急性加重期：积极控制感染，通畅气道，纠止缺氧和二氧化碳潴阳，控制心衰和心律失常，改善肺心功能；缓解期：采取综合描施，增强病人的免疫力功能，祛除各种诱发因素，减少或避免急性加重期 的发生，使心肺功能得到部分或全部恢复。五、思考题慢性肺心病心衰患者利尿剂的使用原则及强心治疗的用药指征是什么？应注意些什么？慢性肺心病有哪些常见并发症？应怎样治疗？慢性肺心病患者心电图出现哪些悄况要考虑合并有冠心病？支气管哮喘（Bronchial Asthma）一、实习要求掌握木病的临床表现、诊断及鉴别诊断；掌握本病的治疗原则，药物的选择及重症哮喘的处理；熟悉木病的病情严重度分

20、级二、病史询问要点发病年龄：有无好发季节；起病的急缓；有无过敏物质接触或食用史；发病与呼吸道感染、 理化因素、精神刺激及气候变化的关系，有无前驱症状如鼻痒、喷嚏等；发作时的特征：呼吸困难的形式（呼气性还是吸气性），持续时间，每年发作多少次，对平 喘药物的反应，冇无伴随症状如胸闷、咳嗽、咳痰（色、量），冇无血痰或粉红色泡沫痰，冇无心悸、 发组、人汗淋漓、意识障碍、畏寒、发热等；既往有无心脏病史（如高心病、冠心病、风心病等）。三、査体要点体温、脉搏（冇无奇脉）、呼吸、血压、体位、意识状态；有无发纽，人汗、咽喉部有无异常，有无鼻息肉；气管位登，颈静脉充盈程度；肺气肿体征，呼吸音变化，有无哮鸣音、湿啰

21、音及其分布范围；心界大小、心率、心音、杂音；有无肝界下移或肝脏肿大，有无腹水征及下肢水肿等。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检査，带教老师及吋补充，纠正不足；（二）请学住提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结诊断：支气管哮喘的诊断应包括分期、病情分度（轻、中、重、危重度）及并发症的诊断， 特别注意重症哮喘的概念，说明其诊断依据；鉴别诊断：左心衰竭引起的喘息样呼吸困难；慢性阻塞性肺疾病；上呼吸道阻塞；变态反应 性肺浸润;支气管哮喘的并发症：白发性气胸，纵隔气肿，肺

22、不张，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病， 支扩，间质性肺炎，肺纤维化；治疗：（1）治疗原则：消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止发作、提高病人生活 质量。（2）根据病人的实际情况，讨论哮喘的具体处理方法，拟定入院医嘱：急性发作期的处理：消除病因；支气管扩张剂的选用；促进排痰；抗感染治疗。重症哮喘的处理：补液；糊皮质激素；氨茶碱；B2受体激动剂；纠正酸中毒； 氧疗；纠正电解质紊乱。缓解期的治疗：脱敏治疗；药物治疗，依据控制水平调整治疗方案。五、思考题突发性呼吸困难如何诊断？支气管哮喘与左心衰竭引起的喘息样呼吸因难在临床上冇何异同？在急诊治疗上冇何区别？ 为什么？当区别困难时，应如何用药

23、？控制支气管哮喘症状（解除支气管平滑肌痉挛）的药物主要有哪些？它们的主要药理作用如 何？慢性呼吸衰竭（Chronic Respiratory Failure）一、实习要求掌握慢性呼吸衰蝎的临床表现和诊断；掌握慢性呼衰时酸碱失衡和电解质紊乱及其处理原则和方法，掌握氧疗的方法。掌握血气分析。二、病史询问要点发病年龄;起病疾缓；病程长短；发病的原因；临床主耍症状及特点：呼吸困难、神经症状、循坏系统症状；诊疗悄况；既往有无心肺疾患病史，包括肺结核病史；有无胸廓外伤、手术创伤史等；职业史及吸烟嗜好。三、査体要点体温、脉暉、呼吸（频率、节律）、血压、体位；缺氧程度；精神神志状态；颈部：颈静脉充盈程度；5胸

24、部：视、触、叩、听；心脏：视、触、叩、听，特点注意肺动脉高压及左右心功能不全的体征；腹部：肝脏肿人情况，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；双下肢是否水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检査，带教老帅及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检杏，并说明每项检杏的目的；（三）学生归纳病人的临床特点，做岀完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结1 患者是否存在呼吸衰蝎？是I型呼吸衰渴，还是II型呼吸衰竭？是急性呼吸克竭，还是慢性呼吸衰竭（根据既往呼吸功能是否正常，是否存引起呼吸衰竭的 突发因素來决定）？引起呼吸衰竭的病因是什么（慢性呼

25、吸衰竭常由慢性支气管肺疾患所引起）？呼吸衰竭对心、脑、肝、肾、血液及酸碱平衡的影响如何？结合病人的具体情况讨论临床动脉血气分析结果诊断程序：全面了解病人的病史；PH值正常与否（酸碱失衡处于代偿或失代偿状态）？按PaC02及HC03-值并根据生化代偿系数计算其预计值，以判断是否存在混合性酸碱失衡 （同时应结合电解质测定值及阴离子间隙等作综合分析）。治疗：（1）建立并保持呼吸道通畅：化痰、舒张支气管，必要时建立人工气道。（2）氧疗：I型呼吸衰竭一根据不同的情况予较高浓度吸氧（吸氧浓度常35%）oII型呼吸衰竭一原则上予低浓度（28%30%）持续吸氧。（3）增加通气量，减少C02潴留：合理使用呼吸兴

26、奋剂；合理应用机械通气。（4）纠正酸碱失衡和电解质紊乱，注意呼吸性酸中毒失代偿、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 及低血钾。（5）控制感染：根据痰菌培养及约敛试验选用抗生素。（6）防治消化道出血。（7）纠正休克。（8）营养支持治疗。五、思考题血气分析的步骤是怎样的?氧疗的原则及方法有哪些?肺炎（Pneumonia）一、实习要求掌握社区获得性肺炎临床表现、诊断要点和治疗原则；掌握医院获得性肺炎诊断要点、治疗原则；二、病史询问要点发病年龄：起病H期，起病急缓，可能的诱因；畏寒、寒战、发热；咳嗽、咳痰（量、形状、有无臭味）；呼吸困难（形式、程度）；冇无休克症状和精神神志症状：如意识模糊、烦躁不安、嗜睡、

27、请妄、四肢厥冷、多汗；有无消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；& 球量及饮食变化情况；起病后的诊治经过及病情发展演变情况；既往健康状况、冇无类似病史，冇无慢性呼吸系统疾病（慢性支气管炎、支气管扩张、支 气管哮喘、肺结核）、心血管疾病及代谢性疾病（如糖尿病）等病史。三、查体要点体温、脉搏、呼吸、血压、面容、体位；精神神总状态；有无呼吸困难和发纽；皮肤黏膜：颜色（苍口或黄疸）、温度、湿度、皮疹、出血点、疳痈、唇周疱疹；颈部：气管位置、颈部淋巴结、颈静脉、有无颈部抵抗感；胸部：胸廓形态、扩张度，有无语颤异常、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、异常呼吸音、啰音和胸膜摩擦音，有无听觉语音变化，注意界常体

28、征的位置和范围；心脏：大小，心音强弱，心率，节律，杂音，奔马律，心包摩擦音；&腹部：有无压痛，肝、脾肿人情况；有无病理性神经定位体征。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检査，带教老师及吋补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的冃的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：本病例的临床诊断，诊断要点；本病的鉴别诊断：肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润;治疗：（1）社区获得性肺炎的治疗（抗菌药物的选择）。（2）医院获得性肺炎的治疗（抗菌药物的选择）。五、思考题肺炎经过治疗如果体温不下降或下

29、降示再度发热，应如何考虑？区分社区获得性肺炎与医院获得性肺炎意义何在？肺脓肿支气管扩张（Lung Abscess , Bronchiectasis）一、实习要求掌握肺脓肿、支气管扩张的临床表现；掌握肺脓肿、支气管扩张的诊断依据和治疗方法；二、病史询问要点起病时间，起病急缓，可能的原因和诱因；主要症状及伴随症状；畏寒、寒战、发热，热型，呼吸困难的情况，咳嗽，咳痰（注意痰量、 颜色、臭味）、咯血（量、色）、胸痛及体重减轻；病情的演变，诊断情况及治疗反应；既往有无长期卧床、昏迷、酗酒，上呼吸道炎症，皮肤外伤感染，师痛或骨髓炎病史；既往 有无婴幼儿麻疹、百tl咳、支气管肺炎迁延不愈及慢性肺部感染病史。

30、三、查体要点体温、脉搏、呼吸、血压；营养状态；而容、体位、有无呼吸困难和发纽；皮肤有无皮疹、出血点、疽痛等；心肺检查重点在肺部体征；肝、脾有无肿大；冇无杵状指（趾）等。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检査，带教老师及吋补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的冃的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱：（五）教师归纳总结：木病例的临床诊断，说明其诊断依据；鉴别诊断和鉴别要点；治疗;（1）抗生素的使用；经验用药首选青霉素，疗效不佳时选用克林霉素、甲硝哇等；指岀早期、 有效、足最、足疗程的抗生素使用原则；根据药敏试验

31、选用相应的抗生素；（2）保持呼吸道通畅；应用祛痰剂；合适的体位引流；（3）咯血的处理；（4）于术治疗指征。五、思考题肺脓肿、支气管扩张的发病原因、临床特点如何？支气管扩张手术治疗的适应症是什么？肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembo1ism）一、实习要求学握肺血栓栓塞症的诊断、鉴别诊断。掌握肺血栓栓塞症的治疗。二、病史询问要点起病时间，起病急缓，可能的原因和诱因；主要症状：有无呼吸闲难及程度、有无胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸等；病情的演变，诊断悄况及治疗反应；既往有无长期卧床、外伤、手术史，有无长途航空或乘车旅行，有无口服避孕药，是否为妊 娠期、产褥期等；三、查体要点体温、脉

32、搏、呼吸、血压；营养状态；面容、体位、有无呼吸因难和发纟lh是否冇颈静脉怒张；心，肺检查重点在丿I市部体征；月I：、脾有无肿大；双下肢有无水肿，测量双下肢周径。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必耍的辅助检查，并说明每项检查的冃的；（三）学生归纳病人的临床特点；做岀完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：本病例的临床诊断，说明具诊断依据；鉴别诊断和鉴别要点:冠心病、肺炎、特发性肺动脉高压、主动脉夹层等;拟定治疗计划，开出住院医嘱；溶栓治疗的适应症、禁忌症；抗凝治疗的适应症、禁忌症。五、思考题肺血栓栓塞症

33、的诊断流程是什么？溶栓或抗凝治疗过程中应注意检测什么指标？如何预防肺血栓栓塞症？原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma（Lung Cancer）一、实习要求学握肺癌的早期表现及早期肺癌的诊断。掌握肺癌的治疗原则。二、病史询问要点发病年龄、起病时间、病程；咳嗽、咳痰、咯血情况、痰色、量，有无刺激性咳嗽、有无持续痰中带血；有无进行性气促或痰鸣；有无胸痛：部位、性质、程度、放射痛及与呼吸和咳嗽的关系；冇无声嘶、骨关节疼痛、吞咽困难；有无畏冷，发烧、有无头痛、头昏或眩晕、复视；代谢、内分泌紊乱；神经、肌肉综合征的表现；栓塞性静脉炎，消瘦等；冇无其他系统（消化、泌

34、尿生殖系、乳腺等）肿瘤病史及诊疗经过；有无吸烟史（烟龄、烟量或被动吸烟史），职业史、化学性、放射性及其他致癌物质长期接 触史。三、査体要点注意声嘶；而部水肿，Horner综合征，上腔静脉阻塞综合征；呼吸困难,发组;皮肤浅表淋巴结肿大，尤其锁骨上淋巴结肿大，颈静脉充盈，气管位置；胸部有无局限性哮鸣音及其它干湿啰音，胸腔积液或肺不张体征；肝有无肿人、触痛，腹部有无肿块及其性质；有无杵状指（趾）；有无共济失调或肌无力。女性病人应注意乳腺和妇科肿瘤。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检杳，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的冃的；（三）学生归纳病人的临床

35、特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：；分析病人的临床特点：临床早期发现肺癌的方法；临床侑可疑肺癌表现者，应常规作X线胸片及痰脱落细胞学检杳，进行下一步处理；鉴别诊断：根据主要症状进行诊断：肺结核、肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤、 结核性渗出性胸膜炎等肺病的治疗：根据肺癌的类型及TNM分期采用以手术为主的综合性治疗。五、思考题早期肺癌如何发现？临床怀疑肺癌的患者，你如何进-步检杳诊断？肺癌患者某一治疗方案的选定，其依据是什么？胸腔积液（Pleural Effusion）一、实习要求掌握胸腔积液的病因、症状、体征和x线改变；掌握不同病因引起的

36、胸腔积液的实验室检杳改变的特点，渗出液与漏出液鉴别，重点掌握结 核性胸腔积液的诊断和治疗。二、病史询问要点起病急缓，病程长用；有无全身感染中毒症状;有无结核中毒症状（包括午后低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦，女性病人应询问月经变化等情况）;有无呼吸系统感染症状,胸闷、胸痛（部位、性质、程度、范围）及呼吸困难;病后一般情况，诊疗经过，疗效；既往有无慢性呼吸道感染史、结核史及其接触史，有无长期吸烟史；三、査体要点营养：面容、体位，呼吸困难和发组，皮肤疳肿；颈部：颈前淋巴结，气管位置，颈静脉充盈；胸部：胸廓形态，扩张度，有无语颤异帘、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、异常呼吸音、 干湿啰音和胸膜摩擦音，有

37、无听觉语音变化，注意界常体征的位置和范围；心脏：大小、心音强度、心率、节律、杂音、奔马率、心包积液征；腹部：肝脾大小、触痛、腹腔内肿块和腹水征；双下肢水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的冃的；（三）学生归纳病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱：（五）教师归纳总结：分析病人的临床特点：诊断、鉴别诊断：结核性渗出性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液等治疗原则与方法：强调治疗中的注意点，如约物的选择，方案、疗程和胸腔穿刺抽液的注意 事项；五、思考题胸腔积液的诊疗程序？

38、结核性胸膜炎与恶性胸腔积液如何鉴别？心脏内科心力衰竭（Heart failure）一、实习要求掌握慢性心力衰竭的临床表现，包括左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭表现；掌握慢性心力衰竭的诊断要点、鉴别诊断、治疗原则（着重正性肌力药、利尿药及血管扩张 药的应用）；熟悉急性肺水肿的抢救方法。二、病史询问要点呼吸困难的发作吋间、持续吋间、程度、诱因、缓解或加剧的因素、与劳力程度的关系，有 无端处呼吸或阵发性呼吸困难，是否伴随心悸、咳嗽、咯痰、咯血和水肿等；患病后诊疗经过，近半个月来是否用过洋地黄类药物（种类、剂量），治疗反应如何；过去有无呼吸困难或（及）水肿等病史；询问有关疾病史：风湿病史、高血压病史、肾炎

39、史、冠心病史、慢性呼吸道疾病史以及与妊 娠、分娩的关系等病史。三、查体要点注意血压，冇无低血压或休克；脉搏的强弱、频率、节律，有无脉搏短细或交替脉；呼吸怵I难的程度及体位，有无潮式呼吸、端丛呼吸；发组及水肿的程度及部位，颈静脉有无怒张及异常搏动；冇无肺部啰咅、胸腔积液；注意心浊咅界人小，心率及节律，第一心音强弱，肺动脉瓣第二咅强度，各瓣膜区有无震颤 及杂咅，有无房性或室性奔马律；川:脏人小，有无压痛及腹水征，肝颈静脉回流征是否阳性，双下肢是否水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生采集病人病史、体格检查，带教老师进行纠正检査中的不止确手法。（二）请学生报告病历摘要；（三）学生提出必要的辅助检查项目，

40、说明每项检查的意义；（卩4）分析病人的临床特点：左心、右心或全心衰渴的临床特点；（五）请学生开住院医嘱，治疗原则与方法；（六）教帅带领讨论归纳总结：诊断、鉴别诊断、治疗。心功能不全的诊断内容及格式，应包括心脏病的病因诊断、病理解剖诊断、病理生理功能的 诊断及并发症、合并症的诊断。例如：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼关闭不全、心脏扩人、心房颤 动、心功能ill级、支气管肺炎。鉴别诊断（1）左心功能不全，为肺部疾病引起的呼吸困难、非心源性肺水肿及支气管哮喘发作相鉴别；（2）右心功能不全，为心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿和腹水相鉴别。治疗治疗目的：减轻症状，增加活动能力，延长寿命。（1

41、）减轻心脏负荷:体息,控制钠盐摄入,利尿剂及ACEI等;（2）加强心肌收缩力：洋地黄及英他正性肌力药物（B受体兴奋剂及磷酸二酯陆抑制剂等）；（3）急性肺水肿的抢救措施:坐位，吸氧,应用吗啡、洋地黄、氨茶碱、速尿，硝酸甘油舌下含化，静脉滴注硝普钠（合并高血压者尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用）。五、思考题主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、房缺、输液各引起心脏的哪部分负荷加重，为什么？慢性心力衰渴使用洋地黄应注意哪些事项？洋地黄屮毒的临床表现是什么？原发性高血压(Primary hypertension)一、实习要求掌握本病的诊断、鉴别诊断、分级，熟悉木病常见并发症；掌握本病治

42、疗原则，常用降压药物的种类及其选用。二病史询问要点起病缓、急及病程，有无头痛、头昏、失眠、记忆力减退；有无肢体麻木、一过性脑缺氧及偏瘫、失语等严重中枢神经系统障碍症状；有无心悸、气促或夜间阵发性呼吸困难等心衰表现；肾功能情况，有无多尿、夜尿，有无恶心呕吐、视力模糊等；何时测量过血压，第一次发现高血压时间；治疗经过，用药情况，疗效及其反应等。三体格检查要点体温、脉搏、呼吸、血压。注意血压的正确测量，必要吋测量双上肢或四肢血压。般情况：体型肥胖或瘦弱，冇无向心性肥胖，冇无水肿、气促、发纟It,冇无卩状腺肿大、 震颤和杂音，视力情况；心脏人小，心尖搏动位置、强弱，心率及节律，主动脉瓣第二音是否亢进，

43、第一音是否低弱。 有无杂音及奔马律。肺部有无啰音，肾区有无叩击痛，上腹部及肾区有无血管杂音。四、实习步骤、讨论（-）学生采集病人病史，体格检査，带教老师及时补充及纠正不足；（-）请学生报告病历摘要；（三）学牛提出必要的辅助检查项目，说明每项检查的临床意义；（四）学生分析病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（五）学生开住院医嘱：（六）教师带领讨论归纳总结诊断及鉴别诊断：高血压的诊断，原发性与继发性高血压的鉴别，高血压病危险程度分级；常见的并发症及临床特点，病人有无脑血管痉挛、髙血压危象、髙血压脑病、脑出血、左心 衰、丿求毒症等;治疗（1）降压药物种类、作用特点、治疗方案

44、的选择；（2）有并发症和合并症的降压治疗；（3）顽固性高血压的治疗。五、思考题原发性高血压应与哪些继发性高血压相鉴别，怎样与怦性高血压相鉴别?治疗高血压的药物分儿类？每类包括哪些药物？应如何进行选择？按血压水平高血压怎样分级？冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease）一、实习要求掌握心绞痛发作的特点，变异型心绞痛特征及其治疗；学握急性心肌梗死的临床表现及心电图的变化；3学握急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及并发症；掌握急性心肌楝死的治疗原则及抢救措施。二、病史询问要点询问胸痛的部位、性质、程度、诱因、出现及持续时间，有无放射，放射部位、

45、频率、俏酸 LT油疗效，以及胸痛的伴随症状如大汗、恶心、呕吐等；有无心力衰竭、严重心律失常及休克的表现；病人起病以来的诊疗经过；既往有无类似胸痛发作，有无高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、冠心病及其家族史。三体格检查要点注意血压，有无高血压或低血压；脉搏的强弱、频率、节律；有无呼吸困难及发纟h冇无心前区异常搏动，心脏节律及频率，冇无第一心音减弱，第四心音、心包摩擦音，心尖 区收缩期朵音及喀喇音，胸骨左缘全收缩期震颤及朵音；左心衰竭的肺底啰音；有无下肢水肿及肝肿大。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史，体格检查，带教老师及吋补充不足、纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的

46、；（三）学生归纳病人的临床特点，做岀完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：典型心绞痛的发作特点，心绞痛严重程度的分级；急性心肌梗死主要症状及心电图特征性改变，心肌损伤标记物改变；鉴别诊断：围绕主要症状胸痛进行鉴别诊断，围绕胸痛伴随症状进行鉴别诊断；4治疗心绞痛：发作期的治疗一硝酸白汕、硝酸界山梨醇酯；缓解期的治疗一硝酸酯类制剂，B 受休阻滞剂、钙通道阻滞剂等；介入治疗。急性心肌梗死：（1）治疗原则：尽快心肌再灌注以保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，及 时处理严匝心律失常和各种并发症，防止猝死，使病人度过急性期。（2）强调急性期的

47、基木治疗：休息；吸氧；监测；护理；解除疼痛。（3）再灌注心肌：经皮腔内冠状动脉介入治疗（PCI）；溶栓治疗（尿激酶、链激酶或重组 纽织型纤溶酚原激活剂静脉内滴注溶栓）。（4）其他治疗：消除心律失常；防治休克；防治心衰；促进心肌代谢约物；抗凝、 抗血小板、B受体阻滞剂、ACEI等。五、思考题急性右室心肌梗死特征点及其治疗原则。急性ST段抬高性心肌梗死的治疗核心是什么？心律失常（Cardiac arrhythmia）一、实习要求掌握常见心律失常诊断及鉴别诊断；熟悉常见心律失常的心电图诊断；掌握常见心律失常的治疗原则。二、病史询问要点询问发作的诱因及加重的因索，如情绪激动、过度疲劳、消化不良、烟酒茶

48、过量等；有无心脏病史；既往用药史，重点询问是否用过抗心律失常药物，用药时间及剂量；有无全身性疾病病史，如风湿性心脏病、急性传染病及病毒感染等，有无引起电解质紊乱（低 钾、高钾、低镁）的因素；有无头晕、晕蹶、抽扌畜、心悸、气促及胸痛史。三、体格检查要点1 测量血压,心率过快时血压难以测量;检査脉搏：注意其强弱、频率、节律、有无脉搏短纟岀；检查颈静脉搏动，结合听诊有助于阐明心律失常的类型，例如：同是快速整齐的心律，室上 速时颈静脉搏动的频率与心率一致，心房扑动时颈静脉可能显示急速浅弱的搏动，频率起过心率， 而室速形成房室分离时，颈静脉搏动频率明显低于心率；注意心界大小，心率、节律及第一心音的强弱。

49、四、实习步骤、讨论（一）学主询问病史，体格检查，带教老师及时补充不足、纠正不足；（二）请学住提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱：（五）教师归纳总结：根据心电图做出心律失常的诊断，注意心电图分析步骤；做出鉴别诊断，如房早未下传与窦性停搏鉴别、房颤与房扑鉴别、室速与预激伴房颤鉴别等;治疗：常见心律失常（室上性早搏、室上性心动过速，房颤、房扑、室性早搏、室性心动过 速，三度房室阻滞）的药物治疗、非药物治疗（射频消融、电复律、安装起搏器）。五、思考题三度房室阻滞怎样治疗？阵发性室上性心动过速发作

50、期如何治疗？(Valvular heart disease)一、实习要求掌握二尖瓣、主动脉瓣病变的诊断要点及治疗方法;熟悉风湿热，感染性心内膜炎的临床表现、诊断要点、治疗原则。二病史询问要点起病的吋间、缓急、诱因、病程、主要症状及其伴随症状，如心悸、气短发展情况，与劳累程度的关系，有无端坐呼吸或夜I可阵发性呼吸困难：冇无水肿、咳嗽、咳痰、咯血，冇无风湿热表现，冇无心衰表现，诊疗经过;近半个月来是否用过洋地黄类药物（种类、剂量），治疗反应;过去是否有关节肿痛史、咯血史、慢性咳嗽史等。三、体格检查要点体温、脉搏、呼吸、血压、体位；有无二尖瓣面容，皮肤及口唇粘膜有无发纽、出血点、皮下结节、瘀斑，周围

51、血管征，颈静 脉有无充盈及异常搏动;有无心前区隆起、界常搏动，心尖搏动的部位、范围、强度、有无震颤，心界是否扩大，心率、节律，心音强弱、附加心音、杂音、心包摩擦音等。肺部有无湿啰音，肝脏是否肿大、腹部是否有移动性浊音，双下肢有无指凹性水肿，有无杵 状指。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及吋补充不足、纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检杏，并说明每项检杏的目的；（三）学主归纳病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结根据症状、体格检查、超声心动图等做出诊断。有无并发症:充血性心力衰竭,急性肺水肿,心律失常,

52、栓塞，感染性心内膜炎，肺部感染。治疗：结合实习病人进行讨论，先讨论治疗原则，然后讨论有无手术指征及常见药物的应用。内科治疗：（1）治疗链球菌感染以及肺部感染；（2）治疗心衰减轻心脏前后负荷、强心、利 尿；（3）防治并发症等。手术治疗：（1）经皮球囊二尖瓣成形术；（2）瓣膜直视分离术；（3）人工瓣膜置换术。五、思考题风心病二尖瓣狭窄患者咯血的处理。感染性心内膜炎抗住素应用的原则。心肌疾病与心包炎（cardiomyopathy and pericarditis）一、实习要求掌握扩张型心肌病和心肌炎的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则；熟悉急性心包炎、缩窄性心包炎的诊断与鉴别诊断及治疗原则。二、病史

53、询问要点心肌病起病的时间、缓急、诱因、主要症状及伴随症状，着重有无心悸、气短、端坐呼吸或夜间阵发 性呼吸困难、水肿，冇无腹痛、血尿、偏瘫、火语等脏器栓塞症状；诊疗经过，近半个刀来是否用 过洋地黄、利尿剂和抗心律失常等药物。心肌炎病前一周是否有发热、咽痛或恶心、呕叶、腹泻等“感冒”或消化道症状，是否有心悸，胸闷、 胸痛、呼吸因难、水肿等症状。心包炎起病时间的缓急、诱因、病程,主要症状及伴随症状,如有无心前区疼痛、呼吸困难,有无发 热、咳嗽，有无盗汗、乏力、有无肝大、腹水、颈静脉充盈等静脉压高的表现。三、体格检查要点心肌病（1）注意血压，脉搏的频率、节律、强弱；（2）注意有无呼吸困难及程度，有无端

54、处呼吸；（3）有无发组，颈静脉有无怒张及界常搏动；（4）注意心浊音界的人小，注意心率及其节律是否整齐，注意心音的强弱，及有无奔马律或第 四心音、肺动脉瓣区笫二心音是否增强，心尖区或三尖瓣区有无收缩期杂音；（5）双肺有无啰音，肝脏有无肿人及腹水征，有无双下肢水肿。心肌炎注意有无发热病容、发组、呼吸困难、颈静脉有无怒张及异常膊动；注意冇无心律火常，冇无奔马律，各瓣膜听诊区冇无杂音；肺部有无啰音，肝脾有无肿人。心包炎渗液性心包炎的体征：心浊音界向双侧扩人，听诊心音低而遥远，颈静脉怒张、肝人、双卜肢 水肿等右心回流受阻的体征；冇无心包摩擦咅、心包叩击咅；心脏压塞时有颈静脉怒张、奇脉、血压下降，脉压小和

55、心咅低钝等。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史，体格检查，带教老师及时补充不足、纠正不足；（-）请学仝捉出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据，注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：首先确定该病人是否有心肌或匚、包疾病，并与有关的疾病进行鉴别诊断，如原发与继发性心 肌病，心包积液的常见病因等的鉴别诊断。治疗（1）扩张型心肌病的治疗主要是卩受体阻滞剂、ACEL利尿剂等改善心功能和预后约物，酌情给 予洋地黄制剂；（2）病毒性心肌炎治疗应卧床休息及补充营养，人剂量维牛索C和辅酶Q10等对症治疗；（3）心包炎治疗应针

56、对病I大1、对症治疗，心包穿刺抽液明确积液性质和解除心包填塞。五、思考题肥厚梗阻型心肌病的治疗首选药物是什么？用洋地黄制剂后，为什么症状加重？2o急性心包炎最常见典型症状、体征，心电图改变是什么？消化内科胃炎(Gastritis)一、实习要求掌握急性胃黏膜病变(AGML),慢性胃炎的临床表现、诊断要点和鉴别诊断；熟悉AGML的病因、治疗。慢性胃炎的病因和分类，治疗原则；了解特殊类型胃炎。二、病史询问要点上腹痛病史长短，起病缓急，疼痛性质，有无周期性、节律性；有无恶心、呕吐，呕吐物颜色，有无腹胀、腹泻、食欲减退、黑便；诱因：有无进食不洁或刺激性食物、饮酒、药物，鼻咽部感染病灶，严重的应激状态-人

57、手 术、外伤、大面积烧伤、严重感染、严重的脏器疾病等；治疗经过，疗效；既往史，有无烟酒嗜好。三、体格检查要点一般情况，血压，营养状态，有无贫血貌；舌部视诊，有无舌炎，舌乳头委缩；腹部外形，上腹有无压痛，肠鸣音变化。四、实习步骤、讨论学生在病房分组采集病史，体格检查、获取必要的实验室检查资料。学生报告病历、概括临床特点。教师启发学主进行诊断、鉴别诊断讨论。幽门螺杆菌的研究进展及胃炎发病中的地位。AGML和慢性胃炎的治疗原则，下医嘱处方。五、思考题慢性胃炎使用抗酸药的前提及注意事项。A、B型胃炎的鉴别诊断。消化性溃疡(Peptic Ulcer)一、实习要求掌握木病的临床表现，诊断和鉴别诊断及木病的

58、治疗原则。掌握木病的并发症。熟悉木病的预防。二、病史询问要点上腹痛(重点)，起病缓急、病程长短、部位、范围大小、性质、出现症状时间和饮食的关 系，持续时间，可能的诱因及缓解因索；有无暧气、反酸、恶心、呕吐、腹胀；有无呕血、黑便（颜色、量、次数、持续时间）；有无向肩背部放射的绞痛，有无黄疸、畏寒、发热；诊疗经过及疗效，起病后全身情况变化；既往有无肝硬化等病史，有无服用非苗休消炎药及激素史，饮食习惯，烟酒嗜好。三、体格检查要点一般状态，营养情况、有无黄疸、贫血；冇无浅表淋巴结肿大，注意左锁骨上淋巴结；有无腹壁静脉曲张、蠕动波、手术瘢痕、腹部压痛、振水音、腹内肿块、肝脾肿人、移动性 浊音及肠鸣音变化

59、。四、实习步骤、讨论（一）胃镜室参观胃镜操作，胃镜下观察溃疡病、胃炎、胃癌的镜下表现。（二）阅X线钞!餐片及胃镜幻灯片，胃镜录像片或胃镜彩图相片，强调锁餐和胃镜之间有相辅 相成，取长补短之作用，为确诊的可靠方法。（三）由一位同学为主报告病历摘要，做到条理清晰，术语恰当，概括病人的临床特点，进行 诊断分析讨论，特别强调临床特点：慢性过程，周期性发作，症状的节律性，十二指肠溃疡和胃溃 疡的不同腹痛特点。（四）讨论治疗原则及开入院医嘱掌握入院医嘱、基础医嘱的格式要求；-般治疗屮休息和饮食调整的重要性；溃疡病治疗原则及药物选择（实习难点），要结合实际，以常用、效佳、价廉及病人经济状 况为重点；消化性溃

60、疡治疗的策略；并发症的内科处理（以幽门梗阻为主）。五、思考题十二指肠溃疡和胃溃疡在药物治疗上有何不同点。十二指肠球部溃疡利胃溃疡发病机理有何不同？胃良性、恶性溃疡的鉴別？肝硬化（Hepatic Cirrhosis）一、实习要求学握肝硬化的临床表现及诊断要点；掌握肝硕化及并发症的治疗原则；学握川硕化腹水及并发症的主要鉴别诊断；掌握 ChildPugh 分级。二、病史询问要点1 .患者营养状况，有无消瘦、乏力、发热、食饮不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状，出现 时间及其相互关系、发展；有无肝脾肿大及腹痛病史;自觉腹部有无胀大，包块，起于何时，发展如何；有无上消化道出血史及其它部位出血史；有无水肿史