感染管理工作计划

1、感染管理工作计划为进一步加强我院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医院感 染管理规范（试行）及医院感染监测规范要求，结合我院感染预防与控制工作现状，制 定本年度工作计划。医院感染管理质量控制目标要求医院感染发病率W8%医院感染漏报率20%一类手术切口感染率0.5%医疗器械消毒灭菌合格率100%环境卫生学监测总合格率100，逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率N95%.医院感染病原微生物标本送检率N50%医院感染暴发为“0”具体实施措施（一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能医院感染管理委员会会议每年至少召开2次，对医院感染管理科工作进行部署、检查评 估，对医院感染控制方面

2、存在的问题，提出意见，形成决议，并监督执行。在医院医院感染 管理委员会指导下，医院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有关 院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督导。各临床医技科室的感染监控小组负 责科室日常感控措施落实，每月进行一次科室自查，对存在问题提出整改措施。（二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。医院感染管理科每季度 进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科室反馈院感监测情况。全面综合性监测（1）医院感染病例监按照医院感染诊断标准，对病人开展医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准， 改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总

3、、分析，及时反馈给科室。利用调查医院感染现患率的方法，全年进行1次医院感染现患率调查。了解我院医 院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及时发现医院感染管理中存在的问题。目标性监测开展多重耐药菌目标性监测根据我院制定的多重耐药菌多部门联合管理制度，要求临床科室及时送病原学标本， 检验科发现多重耐药菌感染，按照多重耐药菌预防与控制方案，立即电话报告院感科、临 床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。开展一类手术部位感染目标性监测我院对I类(清洁)手术患者进行目标性监测，由手术医师填写手术部位感染监测登记 表，如果发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测报告表向院

4、感管理科报告。院感 科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。严格执行各项标准操作规程。院感科监督执行，并汇总分析，每季度进行反馈，及时发现问题，提出改进措施， 防止医院感染暴发。开展三管相关感染监测进行三管(血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿 系感染发病率)的目标性监测，获得我院三管相关感染资料，准确计算出三管相关感染发病 率，了解三管相关感染的危险因素，有效控制三管相关感染发病率。消毒灭菌效果的监测消毒剂、灭菌剂微生物监测使用中的灭菌剂每月进行一次微生物监测，消毒剂每季度进行一次微生物监测。对消毒、 灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录

5、。压力蒸汽灭菌器按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行， 化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好记录。血液净化系统监测必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水口等进行监测。各种消毒灭菌后的内窥镜监测各种消毒后的内窥镜每季度进行监测，灭菌后的内窥镜每月进行监测。（5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染管理办公室每季度对全院高危险感染科 室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物实验室、消毒供应室等）进行环境卫生学 等监测，院内感染管理科定期检查，纳入质量控制考核指标。（三）

6、加强手卫生管理，进行手卫生依从率及洗手正确率的监测，逐步提高医务人员手 卫生依从性。（四）加强职业暴露的预防严格按照我院的医务人员职业防护制度。对医务人员进行职业防护培训，指导医务人 员正确处理一次性用品，加强针的刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。对重点 科室进行职业暴露应急演练。按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理， 切实保障临床一线医务人员的职业安全。（五）加强消毒灭菌产品的管理消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科要按照 相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监 督；院内感染管理办公室参与

7、消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。（六）加强医院感染知识培训医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染 预防和控制知识的培训，培训的安排：医院感染专职人员参加各级医院感染管理知识培训，每年不少于15学时。新上岗人员、进修生、 实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的 培训，时间不少于6学时。后勤、保洁人员培训不少于3学时。另外各科室要根据本科室的 特点，每月最少组织一次科室内学习。（七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开始进行分类、 收集

8、，然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进行统一收集并转交医疗垃圾焚烧处理中心，感染 管理科、医务科、护理部、办公室（总务科）定期检查监督。对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的医疗机构污水排放标准要求。（八）加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。院感科根据医院感染管理质量考核标准，每月进行督导检查，对存在的问题进行整理 分析，提出持续改进措施。（九）全院各科室应根据本计划制定本科室的医院感染工作计划，并落实好。一健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照医院感染管理办法和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步 加大监管力度，认真督导规

9、章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安 全。1加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提2进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医 院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。3进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理的各项工作，与相关 科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。4临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本 科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术 操作，落实消毒隔离和标

10、准预防各项措施，保障医疗安全。二严格监测和监督工作1医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟 练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析， 及时反馈给科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈， 特殊情况及时报告和反馈。2消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消 毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。3开展医院致病菌和耐药率监测，定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物， 提高医院感染性疾病的治疗水平.三加强重点部门

11、的医院感染管理1）、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手， 严格执行无菌操作。手培养每月一次。2）、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化 瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。3）、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。四加强落实执行手卫生规范制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫 生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒 效果。五加强医务人员的职业防护1按照职业病防治法及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确 主管部门及其职责，并落实

12、到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对 性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。2加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体 检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处 理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。六开展医院感染知识培训，提高医院感染意识1加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员积极参加感染控制与管理的培训 班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。2医院感染知识的全员培训制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各 级各类讲座和培训。对

13、新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过 培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能， 促进医院感染的有效控制。1、继续完善和落实医院感染管理各项制度和院感控制流程。2、加强医务人员的医院感染知识培训。3、严格医院的消毒灭菌及隔离工作，对重点部门、重点环节和高危人群的院感防控，预 防院感暴发及院感事件的发生。4、采取监测与检查督导相结合方法，继续开展医院感染监测。5、做好参与现患率调查人员的培训，完成本年度的现患率调查及上报工作。6、做好医院感染暴发演练的各项工作。7、定期召开医院感染委员会会议和专题会议，解决工作中存在的实际问题。8、

14、完善医院感染管理的信息化建设，每季度按要求完成耐药菌监测的上报工作。9、做好医疗废物管理和医务人员职业暴露与防护工作。10、深入临床科室督导、检查、持续质量改进。11、做好质量控制中心及院感委员会的各项工作。12、做好医院及上级主管部门安排的各项应急、临时性工作。一、加强医院感染管理工作健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照医院感染管理办法和国 家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，认真督导落实各项规章制度， 有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至

15、少每半年一次研究、协调和解决有关医 院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与 医务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学 化、规范化。4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本 科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术 操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。二、严格监测和监督工作医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练

16、掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床 科室及检验科进行院感检查。三、加强重点部门的医院感染管理1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作 服、戴口罩。2、严格执行无菌操作。3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。4、加强医疗废物管理。1）医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2）登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。四、加强落实执行手卫生规范制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫 生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消 毒效果

17、。五、加强医务人员的职业防护1、按照职业病防治法及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确 主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对 性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。 当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识1、加强医院感染管理队伍建设医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素 质，使医院的感染管理制度化、规范化。2、医院感

18、染知识的全员培训制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上 岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充 分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控 制。结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为 目标，我科根据有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：一、完善管理体系，发挥体系作用。1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染 监控小组，完善三级网络管理体系。2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制

19、订相应奖惩办法。3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面。1、病历监测：控制感染率并减少漏报。2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测， 并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医 疗器械和物品进行自查。4、抗生素使用调查：定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。三、门诊严格实行分诊制度。四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。六、对发

20、生的院内感染及时完成上报。七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务 人员的医院感染知识，提高院感意识。八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及 职业暴露防护。一、完善本科室的医院感染管理制度，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常 规要求开展工作，并对其落实情况进行检查和督导。二、认真履行医院感染管理小组职责，每月填写医院感染管理各项记录。三、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度四、进行医院感染监测1、科室医院感染发病率10%,漏报率10%,无菌手术切口感染率0.5%,空气、医务 人员手、物体表面合格，使用中消毒液合格率

21、100%、灭菌物品合格率达100%。2、发生医院感染病例，及时填写“医院感染报告卡”并24小时上报感染办，科室做好 记录。3、按时做好环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有质量分析和改进措施。4、科室发生医院感染暴发，科室主任确认后立即通知感染办，并做好调查和登记工作。五、医院感染知识培训1、根据培训计划，每月对科室各类人员进行医院感染管理知识与技能培训，每次培训有 记录。2、医院下发的有关院感资料齐全，科室及时组织学习。3、医务人员医院感染知识考核合格。五、抗生素应用管理1、抗生素使用率50%，医院感染病例使用抗生素前菌检率60%。2、抗生素联合使用有指征，有上级医生意见，联合使用合理。3、分级使

22、用抗菌药物合理，越级使用有上级医生或科室主任同意记录，病历明确记录。4、预防使用抗菌药物规范。5、无菌手术围手术期抗生素使用规范、合理。6、严格控制皮肤、粘膜局部用药。六、医疗废物管理1、医疗废物分类放置，标志清楚。2、专人收集、运送医疗废物，交接清楚，登记齐全，交接记录保存三年。3、输血完毕后，科室保留输血袋24小时，无异常后按照感染性医疗废物处理。七、人员及手卫生管理1、工作人员衣帽整齐，操作时戴口罩，接触血液、体液和排泄物时戴手套。2、严格执行洗手指征，操作前后、脱手套后、接触病人前后等要洗手。3、执行标准预防控制措施。4、洗手步骤正确5、执行手消毒指征。6、发生体表污染或锐器损伤能及时

23、处理。八、医院感染检查考核1、每日由科室感染监控医师、感染监控护士针对上述相关指标项目进行监督检查，针对 检查出的问题，及时登记并反馈给个人，以便及时改正。2、每月填写医院感染知识培训记录，按时填写环境卫生学及消毒灭菌效果监测和质量分 析、手卫生消耗量记录。我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据医院感染管理规范、消毒技术规范 和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时 监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发 流行。现将今年主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任

24、务，今年8月重新调整充实了医 院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需 要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院 的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行 监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和 控制办法。通过监测一控制一监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。1、病历监测对院感病例回顾性调查模式（在病案室逐份查阅

25、出院病历，防止漏报），真实了解我院的 医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访， 密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。感染率监测：发生医院感染242人，感染例次数250例，感染率为1.3%,达到卫生厅规 定的W8%要求。漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我院的漏报 率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。达到了卫 生部规定的0.5%

26、的要求2、首次开展现患率调查7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3 天，共调查399个在院病人，实查率为98.8%。调查结果显示，院内感染率为2.76%。抗生素 使用率为64.4%，送检率为3.8%。3、环境监测方面对全院环境采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份， 合格233份，合格率为95.8%。普通科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科 室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，及时查找原因并重 新采样。县卫生监督所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合

27、格率为88%。透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采用中华人民 共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-20 xx中的具体采样要求，采样结 果均符合要求。4、消毒灭菌监测每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验， 每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范 要求进行监测以保证灭菌质量。每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐 步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。3.6月份

28、对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率 为94.9%。对70 u W/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。5、抗生素使用调查全年对全院抗生素使用进行了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为 29.1%，预防用药为69.6%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率 为11%;下半年抗生素使用率为64.4%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生 素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为13.3%。三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。10月5日至10

29、月8日，在三天内NICU上报发现5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院 感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排除医院感染暴发，确诊为头孢他啶 引起的药物热。四、积极参与医院建筑设计根据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（20 xx年版）要求，配合医院及科室完成对 胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经 实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室 的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用。积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。根据医疗废物管理条例中第三章

30、第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地 进行了重新选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。五、加强医疗废物管理，规范下收制度。促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终 实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物 的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和肯 定。六、重点科室、重点部位医院感染管理每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。每周定

31、期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避 免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出 的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了 二级医院第一名的好成绩。消毒供应中心即将投入使用，通过感染管理委员会，协调制定了 CSSD与手术室的之间 器械交接具体操作程序，修订了 CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监 测充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到 相应科室并对照执行。七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意

32、识。新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核， 考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染 概况有一个初步的认识；采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医 务人员的医院感染知识，提高院感意识。3.8月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其 冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法； 树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。八、使用医院感染监测及数据直报系统软件10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我

33、院的病例监测，环境卫生学监测以及目 标性监测有了数据化分析，更加直观科学。虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：临床感染管理小组没有充分发挥其作用。感染监测结果没有定期向临床科室反溃部分临床科室医生对院内感染重视程度不够，对病人的有关院内感染的诊断以及病情 分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检 率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出20 xx年的初 步工作计划。充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会

34、的要求，制定下阶段的 控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及 卫生学监测情况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检 查改进结果。做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的 培训课件，并组织学习。继续开展ICU和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染 控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。消毒供应中心20 xx年1月份投入使用，很多环节、制度需要进一步的落实。特别是消

35、毒、灭菌的过程管理以及追溯制度。制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。配合药事管理委员会，根据江苏省医院抗感染药物使用管理规范，参与我院抗感染 药物合理使用的管理工作。利用我院使用电子病历的契机，将院感软件装入内网，实行无纸化办公。为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行医院感染管理办法，控制和预防医 院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。医院 感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技 科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监

36、控医师和监控护士， 履行职责。1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院 感染管理工作做的更好。2、贯彻落实消毒技术规范，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料 按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上， 按照医院感染管理规范的要求，继续做好各项监测工作。1、加强医院感染病例的监测。对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资 料进行汇总和分析，计算

37、感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防 措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位 感染率控制在1.5%以下。每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏 报率，医院感染漏报率必须控制在20%以下。每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指 导临床感染控制工作。2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改 进。3、环境卫生学监测。每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达 标。(物表及医护人员手的细菌学今年

38、有望检验科能做)院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科 等部门进行检查。发现问题，及时反馈。(3)积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反 馈，提出改进措施。三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗 废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染“零宽容” 理念。1、各科组织学习新的医院感染管理办法、消毒技术规范、抗菌药物临床应用指导 原则、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。2

39、、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年2次，考试2次。3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。4每年11月份做一次现患率调查。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，结合我院医院感染管理工作实际，特制订20 xx年医院感染管理工作计划如下：一、根据医院感染管理办法、医院感染监测规范及二级中医医院评审细则中 相关医院感染质量管理内容，加强医院感染管理制度的完善。1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中 组织实施。（有考核、有记录）培训率应90%，合格率80%。2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情

40、况进行检查和指导。3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。4、对国家、省厅等有关文件认真归档、保存，并在医院感染管理委员会的指导下认真执 行。二、加强医院感染的监测，监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染 发生率应8%。3、对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进 行处理。三、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理1、根据二级医院评审细则的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医 务人员手、消毒灭菌物品及使用中

41、的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。2、紫外线灯管强度监测，每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。3、每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。四、加强院感知识的培训1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考 核，使院感知识培训落到实处。2、对全院医务人员进行二级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专 题培训1次。3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。五、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的、采购

42、相关资质的审核。六、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导七、加强医疗废物的管理严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生 活垃圾污染周围环境。八、规范供应室工作根据医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范的规定，与护理部配合，进一步规范 医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。九、医院感染暴发如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。20 xx年1月12日在新的一年中，在分管院长的具体指导下，以监测为技术，以管理为手段，以培训为支 持，根据山东省综合医院评价标准和实施细则和2010年卫生部下发的质量万里行活 动方案为标准，针对2010年我院医院感

43、染管理工作存在的不足以及上级医院感染预防与控制 规范、要求，制定20 xx年科室工作计划如下。一、做好医院感染防控知识的培训与考核对全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，制订系统的培训计划，采取多种形式 培训，全员培训与重点培训相结合，集中与分散相结合。力争达到在岗人员培训率90%以上， 院感知识考试成绩85分以上;并通过宣传栏、宣传画等途径进行院感知识的宣传。医务人员 熟悉医院感染暴发的报告和处谿流程，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅 度控制医院感染的危险因素。本年度医院感染管理专职人员要参加国家、省市级卫生部门组织的医院感染学习提高 班，每年的学习时间不少于15学时。对新

44、上岗的工作人员，包括实习医师、护士、进修生进行医院感染基础知识培训，时 间不得少于3学时。组织全院医护人员以科室为单位认真学习潍坊市卫生局印发的医院感染管理文件汇 编和医院感染管理的各项规章制度。针对不同专业和不同岗位人员的具体情况，分期分批进行专业培训。对临床医生主要 培训内容为感染预防控制新进展新方法、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识、病 原微生物监测的基本知识等;对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控 制及医疗垃圾的分类收集。对全院的兼职人员进行院感基本知识的理论培训及考试12次。对保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员 手卫生

45、消毒等基本知识的培训12次。新职工上岗后制订学习计划，按照我院培训计划连续三年进行系统培训，每年进行闭 卷考试两次，合格率达100%，考试不合格者必须补考，直至达到全面掌握为止。二、做好医院感染的全面管理和重点监测在做好医院感染管理全面监测的基础上，继续按照规范开展目标性监测，重点对ICU 留谿导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管谿管所致的血流相关性感染、手术部位 感染等。临床医师要掌握医院感染病例诊断标准，发现院内感染病例，按规定24h及时上报感 染管理科。各科室要建立健全医院感染病例的诊断、登记、报告、分析及反馈制度。加强对多重耐药菌感染病例的管理力度，特别是重点科室ICU的管理，对

46、发现的感染 病例，院感科人员及时到现场了解情况，帮助查找原因，采取预防措施，杜绝医院感染的暴 发。对出院病例，院感科进行不定期抽查，发现漏报病例，立即反馈到科室更正，做到不 漏报，不错报。全年医院感染率控制在1.5%左右，杜绝发生严重感染现象和暴发流行事件。各重点科室按照山东省下发的检测频率要求，每月每季度进行环境卫生学监测，对监 测结果不符合要求的及时查找原因，提出整改措施。在11月份进行每年一次的现患率调查。使用中的消毒、灭菌剂：感染管理科每季度进行生物学监测抽查。各重点科室按检测 项目、时间要求做好微生物监测记录。消毒剂及消毒物品不能检出致病微生物;灭菌剂及灭菌 物品不能检出任何微生物。

47、各种灭菌器的监测压力蒸汽灭菌：由供应室负责进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行， 并详细记录。化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监 测每周进行。灭菌器新安装、大修和移位后进行物理监测、化学监测和生物监测，合格后才 能使用。环氧乙烷气体灭菌：由供应室负责每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌 批次进行生物监测。过氧化氢等离子灭菌监测：手术室负责每锅进行物理监测，每包进行化 学监测，每天进行一次生物监测。紫外线消毒：日常监测有使用科室每日进行，灯管强度监测有感染管理科负责，使用 中的灯管照射强度监测半年一次，其强度不得低于70uW/cm2,新灯管

48、使用前有感染管理科负 责照射强度监测，不得低于100 uW/cm2。各种内窥镜：感染管理科对各种内窥镜监测每季度进行抽查，使用科室按标准要求时间进行监测。消毒后的内窥镜，及其它消毒物品，每季进行生物 监测，不得检出致病微生物。灭菌后的内窥镜活检钳和灭菌物品，必须每月进行生物监测， 不得检出任何微生物。内窥镜室可根据需要随时进行监测。口腔科器械监测：感染管理科每季度进行抽查，口腔科按标准要求进行监测，消毒剂 （包括消毒物品）每季度一次进行生物监测，灭菌剂（包括灭菌物品）每月一次进行生物监测。 快速压力蒸汽灭菌器的生物监测按供应室要求。血液净化系统：感染管理科每季度进行抽查，血透室按标准要求进行监

49、测。每月对透 析用水进行监测，细菌菌落总数必须200cfu/ml。内毒素每季度监测，内毒素2EU/ml。重点部门的环境卫生学监测，其合格率达98.5%;各种灭菌器、消毒灭菌剂、消毒灭 菌物品、医疗用品消毒灭菌合格率达100%;“感染控制，手当其冲”，手卫生是控制医院感染最有效最经济的措施。根据医务 人员手卫生规范要求，进一步落实手卫生管理制度，推广“手卫生”理念，大力宣教手卫 生在感染控制中重要性，积极为科室落实手卫生设施，提高医护人员执行手卫生的依从性， 督促护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。院感科建议医院尽快完善手卫生设施，定期对 医务人员手卫生工作督查，进行持续质量改进。三、加强医疗废

50、物的管理每年2次对保洁人员进行消毒隔离知识和职业防护培训，使其掌握医院的基本消毒隔离 知识。对医疗废物的分类、收集、包装、运送、处谿全过程加强监控。医疗废物暂存站有专 人管理，记录认真，做到双向签字，杜绝发生因医疗废物管理不善而引起各种危害。四、一次性使用无菌医疗用品进行全程管理感染管理科每月到临床各科室进行常规督查及定期抽查，并采取样品到供应科索证， 各证件必须齐全合格，严格审查供货厂家“四证”是否齐全;严格库房管理，除按规定要求 放谿外，库存量控制在最小限度，避免一次性物品过期使用;加强对用后输液器、注射器、 各种导管等管理，有保洁专职人员负责收集运送保存，严格登记，由潍坊市医疗废物处谿中

51、 心统一回收，一次性无菌医疗用品使用和处谿合格率达100%。五、本年度重点工作继续加强全员职工对手卫生重要性的认识，尽力改善重点科室的洗手设施，使其尽量 符合规范要求。对全院各科室自行消毒灭菌的器械种类、方法进行摸底调查，建立基础档案，规范器 械的消毒灭菌方法，能采用高压灭菌的手术器械不用戊二醛浸泡消毒。继续加强对多重耐药菌的监测管理，特别是重点科室、高危人群的监测和控制。建立 符合我院实际的SOP。在护理部指导下，以深化优质护理服务为核心，现制定我科20 xx年护理质量管理工作计 划：一、修订我科护理质量管理与控制指标体系根据护理部下发的20 xx年护理质量管理工作计划，修订我科护理质量指标

52、，由临床护理 质量指标、专科护理质量指标、护理工作质量指标3部分组成。科室成立6个管理小组，各 小组每月制定小组工作计划，定期检查、记录，每月第二周四进行反馈和总结分析，并提出 可行性改进措施。（一）临床护理质量指标根据护理部制度的11个临床护理指标，按照环节质量检查标准，目标为各项指标达90%。 本年度重点监控以下指标：1、院内压疮发生率：低于0.5%。2、非计划拔管发生率：低于0.3%3、医生满意度：大于90%（二）专科护理指标根据手术室护理安全质量目标，修订专科质量指标1、安全、正确留置手术标本率：等于100%1、手术部位标识正确率：大于98%2、三方核查执行率：大于98%（三）护理工作

53、质量指标根据护理部下发的护理管理工作计划，我科建立无菌物品管理、腔镜器械清洗、术后器 械数量正确、器械物品清点正确、引流管检查、巡回护士工作质量等6个护理工作质量指标。根据指标和护理工作要求，修订环节质控标准。科室重点监控以下指标：1、器械物品清点正确率：等于100%2、腔镜器械清洗正确率：等于100%3、引流管检查正确率：大于95%二、持续质量改进（一）实行三级质控：科室实行科护长-区护长-专科组长三级质控体系，对制定的重点 监控指标，按计划进行检查，结果进行数据统计，并进行分析、改进。（二）由主班护士每天质控，每月召开一次科室质控总结会议。（三）实行组长负责制，成立6个管理小组，各小组每月

54、制定小组工作计划，定期检查、 记录，每月第二周四进行反馈和总结分析，并提出可行性改进措施。三、科室质控小组具体工作计划（一）根据20 xx年主要存在问题，修订20 xx年科室护理质量指标（二）督促各管理小组定期完成工作计划、检查记录、总结分析，以及可行性改进措施 的实施情况。20 xx年医院感染管理科以“预防控制感染，保证医疗安全”为主题。加强医院感染的监 测，不断提高医院感染管理水平，持续质量改进。根据医院感染管理办法要求，结合医 院感染实际情况，制定20 xx年工作计划如下：一、工作目标1、根据卫生部颁布的规范，技术指南的要求。完善和规范我院医院感染管理制定，并认 真落实。2、医院感染率W

55、10%。3、医院感染漏报率W20%。4、医疗废物处置率达到100%。5、紫外线灯管强度（旧：70uw/cm2 ;新：90uw/cm2）。6、无菌手术切口甲级愈合率（N97%）无菌手术切口部位感染率（W0.5%）。7、消毒灭菌合格率达到100%。8、医院感染现患调查实查率N96%。医院感染现患率W8%二、主要工作任务和措施（一）医院感染的监测做好住院患者的全面综合性监测，目标性监测（外科手术部位，ICU住院病人的监测）， 多重耐药菌医院感染监测，环境卫生学监测，传染病的检查，慢性病的监测，每年一次的现 患率调查。（二）加强质控检查，认真落实医院感染监控措施根据仁寿运长医院医院感染质量考核内容的要

56、求，开展医院感染管理质量检查，对 医院的清洁灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。汇总检查、监测情况， 每月在院内科室通报。将医院感染管理信息向主管领导汇报，并及时反馈到临床科室，督促 整改，持续改进，保障医疗安全。各临床科室按科室院感监控自查记录表每月进行一次 自查并记录。（三）加强重点部门的医院感染管理着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室外科刷手问题，ICU的无菌操作等进行跟踪。四、强化手卫生管理根据医务人员手卫生规范，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，提高医务人员手卫 生意识和依从性。五、加强医院感染管理知识的培训采取外出学习，全院集中授课。科内学习和自学等多种形式，对全院各级人员进行医院 感染管理知识培训。对新上岗人员岗前培训。六、加强医务人员职业防护管理指导医务人员卫生安全职业