医疗十五项核心制度汇编

1、PAGE PAGE 37医疗十五五项核心心制度目目录 首诊负负责制度度22 三级医医师查房房制度3 会诊制制度5 疑难病病例讨论论制度7 危重患患者抢救救制度8 死亡病病例讨论论制度9 术前讨讨论制度度110 查对制制度111 值班与与交接班班制度14手术分级级管理制制度115新技术准准入制度度17病历书写写基本规规范管理理制度199临床用血血审核制制度332分级护理理制度333医患沟通通制度366首诊负责责制度一.首诊诊负责是是指第一一位接诊诊医师(首诊医医师)对对所接诊诊病人特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。二.首诊诊医师除除按要求求进

2、行病病史、体体格检查查、化验验的详细细记录外外，对诊诊断已明明确的病病员应积积极治疗疗或收住住院治疗疗；对诊诊断尚未未明确的的病员应应边对症症治疗，边及时时请上级级医师会会诊或邀邀请有关关科室医医师会诊诊，诊断断明确后后即转有有关科治治疗。三.诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重病员员，必须须及时收收入院，如因本本院条件件所限，确需转转院者，按转院院制度执执行。四.如遇遇危重病病员需抢抢救时，首诊医医师首先先抢救并并及时通通知上级级医师、科主任任(急诊诊科主任任)主持持抢救工工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒绝抢抢救。五.对已已接诊的的病员，需要会会诊及转转诊的，首诊医医师应写写好病历历、

3、检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。三级医师师查房制制度一.科主主任、主主任医师(含副主主任医师)每周查查房12次。重点解解决疑难难病例；审查新新入院、重危病病人的诊诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查及治疗疗；决定定邀请院院外会诊诊；抽查查病历和和其他医医疗文件件书写质质量；结结合临床床病例考考核住院院医师、实习医师对对“三基”掌握情情况；分分析病例例，讲解解有关重重点疾病病的新进进展；听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理的意见见。二.主治治医师每每日查房房1次。对所管管病人进进行系统统查房，特别对对新入院院、手术术前后、危重、诊断未未明确、治疗效效果不佳佳的病人人进行重

4、重点检查查；听取取指导住住院医师师及其他他主治医医师对诊诊断、治治疗的分分析及计计划；检检查医嘱嘱执行情情况；决决定一般般手术和和必要的的检查及及治疗；决定院院内会诊诊；有计计划地检检查住院院医师病病历书写写质量及及医嘱，纠正其其中的错错误和不不准确的的记录；决定病病人出院院和转科科。三.住院院医师每每日查房房至少22次。巡巡视危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后病人；主动向向上级医医师汇报报经治病病人的病病情、诊诊断、治治疗等；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步的的检查和和治疗意意见；检检查当日日医嘱执执行情况况；开写写次晨特特别检查查医嘱和和给予的的临时医医嘱；随随

5、时观察察病情变变化并及及时处理理，随时时记录，必要时时请上级级医师检检查病人人；了解解病人饮饮食情况况，征求求病人对对医疗、护理、生活等等方面的的意见。四.科主主任(主主任医师)、责任任主治医医师查房房一般在在上午进进行。科科主任(主任医师)查房时时，主治治医师、住院医医师、实实习医师、进修医医师和护护士长参参加；责责任主治治医师查查房时，住院医医师、实实习医师、进修医医师参加加。五.对于于危重病病人，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、科主主任、主主任医师临临时检查查病人。六.上级级医师查查房时，下级医医师要做做好准备备工作，如病历历、影像像学检查查片

6、，各各项检查查报告及及所需用用的检查查器材。经治的的住院医医师要报报告简要要病历、当前病病情并提提出需要要解决的的问题。主任或或主治医医师可根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并做出出明确的的指示。上级医医师的分分析和处处理意见见，应及及时记录录在病程程记录中中，并请请上级医医师签名名。会诊制度度一、会诊诊的类别别：会会诊分为为普通会会诊、急急会诊。普通会诊诊：病情情稳定，需协助助制订诊诊疗方案案的病例例；急 会 诊：病病情严重重，需立立即制订订诊疗措措施的病病例；二、会诊诊的期限限：普通会诊诊：接到到会诊单单后的8小时时之内完完成；急 会 诊：接接到电话话或会诊诊单后110分钟钟内到达

7、达邀请会会诊的科科室；三：会诊诊的申请请：会诊单由由邀请会会诊科室室填写，应包含含病例情情况、会会诊目的的、邀请请时间、会诊类类别以及及责任主主治医师师签名等等。急急会诊可可由值班班医师根根据情况况先行电电话通知知被邀会会诊科室室，并同同时上报报本科室室二级医医师。四、会诊诊的实施施：会诊由申申请会诊诊科室准准备相关关诊疗资资料，由由主管医师陪陪同并介介绍情况况。会诊诊医师应应重新询询问病史史、核查查主要体体征、复复习病历历资料、认真填填写会诊诊意见，（包括括临床情情况、诊诊断意见见、处理理措施及及相关诊诊疗建议议等内容容）。会会诊意见见的执行行情况应应由主管管医师在在病程记记录中如如实反映映

8、。五、会诊诊的资格格：承担会诊诊任务的的医师原原则上必必须具备备主治医医师或以以上职称称。紧急急会诊可可由值班班医师先先行现场场处理，同时上上报本科科室二线线值班医师，后续处处理由二二线医师师负责指指导执行行。大型型会诊应应由科主主任或科科主任指指定的具具有相当当专业技技术水平平的副主主任医师或或以上人人员出席席。 六六、大型型会诊：院内大型型会诊（含院外外会诊、病例讨讨论、死死亡讨论论）由科科主任提提出,确确定会诊诊时间、地点和和需要参参加的科科室(或或会诊医医师),送达相相关科室室，呈报报医务处处，必要要时医务务处参加加会诊，协调相相关事宜宜。1、申请请科室必必须提出出本次活活动的主主要目

9、的的和要解解决的问问题；2、申请请科室必必须做好好充分的的理论准准备和资资料准备备（如XX光片、心电图图、CTT片等）；3、发言言的顺序序应严格格遵守：由低职职称到高高职称，由科内内到科外外，由非非专业到到本专业业的顺序序；4、会诊诊所形成成的最后后意见的的解释权权在申请请科科主主任，其其他人员员不得对对患者、家属及及社会发发表与会会诊意见见相左的的言论；5、会诊诊意见的的取舍权权在申请请科科主主任；6、会诊诊意见由由科主任任指定医医生如实实记录和和整理，记入相相关医疗疗文件中中。七、邀请请院外会会诊：邀请外院院医师会会诊应填填写院外外会诊邀邀请函，由科主主任签名名后送达达医务科科，由医医务处

10、统统一负责责联系。病人家家属要求求自请院院外会诊诊的，必必须征得得科主任任同意，原则上上由医务务处负责责联络安安排。医医院只负负责业务务接待。如未经经医务处处同意的的外院会会诊，其其会诊意意见不得得执行。八、外出出会诊：我院医师师外出会会诊应事事先报告告医务处处，由对对方医院院医务处处出具邀邀请会诊诊单，我我院医务务处开具具外出会会诊单后后方可执执行。未未履行上上述手续续的外出出会诊行行为其诊诊疗结果果自行负负责。如如发生医医疗纠纷纷，医院院将按照照相应的的法律法法规处理理。疑难病例例讨论制制度一、凡遇遇疑难病病例、入入院1周周内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊

11、讨论论。二、会诊诊由科主主任或主主任医师（副主任任医师）主持，召集有有关人员员参加，认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，提提出治疗疗方案。三、主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。四、主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。 危重患者者抢救制制度一.危重重病人抢抢救工作作由主治治医师、科主任任和护士士长组织织，并电电话或

12、书书面向医医务科报报告。必必要时院院领导参参加指挥挥。所有有参加抢抢救人员员要服从从领导，听从指指挥，严严肃认真真，分工工协作，积极抢抢救病人人。二.抢救救工作中中遇到诊诊断、治治疗、技技术操作作等问题题时，应应及时请请示和邀邀请有关关科室会会诊予以以解决。三.医生生护士要要密切合合作，口口头医嘱嘱护士应应复述一一遍，核核对无误误后方可可执行。四.做好好抢救记记录，要要求准确确、清晰晰、扼要要、完整整，并准准确记录录执行时时间。五.病情情突变的的危重病病人，应应及时通通知医务务科或总总值班，填写病病情危重重通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属、医务务处和贴贴在病历历上。死亡病例例讨论制制度

13、一、死亡亡病例，一般情情况下应应在1周周内组织织讨论；特殊病病例（存存在医疗疗纠纷的的病例）应在224小时时内进行行讨论；尸检病病例，待待病理报报告发出出后1周周内进行行讨论。 二、死亡亡病例讨讨论，由由科主任任主持，本科医医护人员员和相关关人员参参加，必必要时请请医务处处派人参参加。 三、死亡亡病例讨讨论由主主管医师汇汇报病情情、诊治治及抢救救经过、死亡原原因初步步分析及及死亡初初步诊断断等。死死亡讨论论内容包包括诊断断、治疗疗经过、死亡原原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。 四、讨论论记录应应详细记记录在死死亡讨论论专用记记录本中中，包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技

14、术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。术前讨论论制度一、择期期中等以以上手术术、 重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。二、 术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护士长长和责任任护士必必须参加加。三、 讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需本院院主管医师负负责谈话话签字）；麻醉醉方式的的选择，手术室室的配合合要求；术后注注意事项项

15、，患者者思想情情况与要要求等；检查术术前各项项准备工工作的完完成情况况。讨论论情况记记入病历历。四、 对于于疑难、复杂、重大手手术，病病情复杂杂需相关关科室配配合者，应提前前2-33天邀请请麻醉科科及有关关科室人人员会诊诊，并做做好充分分的术前前准备。查对制度度在诊疗活活动中，严格执执行“查对制制度”， 至至少同时时使用姓姓名、年年龄两项项等项目目核对患患者身份份，确保保对正确确的患者者实施正正确的操操作。一、临床床科室 1、开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。 2、执执行医嘱嘱时要进进行三三查七对对：操操作前、操作中中、操作作后；对对床号

16、、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药药品时和和使用药药品前，要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。 44、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。 5、输输血时要要严格三三查八对对制度，确保输输血安全全。二、手术室室1、实施施“三步步安全核核查”：第一步：麻醉实实施前：三方按按手术术安全核核查表依次核核对患者者身份（姓名、性别、年龄、病案号号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检

17、检查、皮皮肤是否否完整、术野皮皮肤准备备、静脉脉通道建建立情况况、患者者过敏史史、抗菌菌药物皮皮试结果果、术前前备血情情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。第二步：手术开开始前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手术方方式、手手术部位位与标识识，并确确认风险险预警等等内容。手术物物品准备备情况的的核查由由手术室室护理人人员执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。第三步：患者离离开手术术室前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实际手手术方式式，术中中用药、输血的的核查，清点手手术用物物，确认认手术标标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路

18、路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。2、准备备切开皮皮肤前，手术医医师、麻麻醉师、巡回护护士共同同遵照“手术风风险评估估”制度度规定的的流程，实施再再次核对对患者身身份、手手术部位位、手术术名称、麻醉分分级等内内容，并并正确记记录。三三、药房房 1、配方时时，查对对处方的的内容、药物剂剂量、配配伍禁忌忌。 22、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库 1、血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要双查双双签

19、，一人工工作时要要重做一一次。 2、发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配血试验验结果、血瓶（袋）号号、采血血日期、血液种种类和剂剂量、血血液质量量。五、检验科科 1、采取标标本时，要查对对科别、床号、姓名、检验目目的。 2、收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。 3、检验时时，查对对试剂、项目，化验单单与标本本是否相相符。 4、检检验后，查对目目的、结结果。 5、发发报告时时，查对对科别、病房。六、病病理科 1、 收集标标本时，查对单单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。 2、 制片片时，查查对编号号、标本本种类

20、、切片数数量和质质量。 3、 诊断时时，查对对编号、标本种种类、临临床诊断断、病理理诊断。 4、 发报报告时，查对单单位。七七、影像像科 11、 检检查时，查对科科别、病病区、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。 2、 检查时时，查对对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号号。 33、 发发报告时时，查对对科别、病房。值班与交交接班制制度一、病区区值班需需有一、二线和和三线值值班人员员。一线线值班人人员为取取得医师师资格的的住院医医师，二二线值班班人员为为主治医医师、低低年资副副主任医师，三线值值班人员员为科主主任、主主任医师或或高年资资副主任任医师。二、病区区均实行行4小小时值班班制。值值

21、班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接受交交班医师交交办的医医疗工作作。三、对于于急、危危、重病病患者，必须做做好床前前交接班班。值班班医师应应将急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双方进进行责任任交接班班签字，并注明明日期和和时间。四、值班班医师负负责病区区各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理，并并作好急急、危、重患者者病情观观察及医医疗措施施的记录录。一线线值班人人员在诊诊疗活动动中遇到到困难或或疑问时时应及时时请示二二线值班班医师，二线值值班医师应应及时指指导处理理。二线线值班医师不不能解决决的困难难，应请请

22、三线值值班医师指指导处理理。遇有有需经治治医师协协同处理理的特殊殊问题时时，经治治医师必必须积极极配合。遇有需需要行政政领导解解决的问问题时，应及时时报告医医院总值值班或医医务处。五、一线线值班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开工作作岗位，遇到需需要处理理的情况况时应立立即前往往诊治。如有急急诊抢救救、会诊诊等需要要离开病病区时，必须向向值班护护士说明明去向及及联系方方法。六、每日日晨会，值班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。手术分级级管理制制度为了确保保手术及及有创操操作安全全和质量量，加强强各科

23、室室和各级级医师的的手术及及有创操操作管理理，根据据医疗疗机构管管理条例例和中华人人民共和和国执业业医师法法，参参照有关关资料，制定本本规范。 一、手术及及有创操操作分级级 手术及及有创操操作指各各种开放放性手术术、腔镜镜手术及及介入治治疗（以以下统称称手术）。依据据其技术术难度、复杂性性和风险险度，将将手术分分为四级级： 1.四级手手术：技技术难度度大、手手术过程程复杂、风险度度大的各各种手术术。 2.三级手手术：技技术难度度较大、手术过过程较复复杂、风风险度较较大的各各种手。3.二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风险度度中等的的各种手手术。 4.一级级手术：技术难难度较低低

24、、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。 二二、手术术医师分分级 依据据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规定手手术医师师的分级级。所有有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格。 11.住院院医师 （1）、低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或获得得硕士学学位、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以内者者。 （2）、高年资资历住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以上，或获得得硕士学学位、取取得执业业医师资资格、并并曾从事事住院医医师岗位位工作22年以上上者。 22.主治治医师 （1）、低年年资主治治医师：从

25、事主主治医师师岗位工工作3年年以内，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作22年以内内者。 （2）、高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作22年以上上者。 33.副主主任医师师： （11）、低低年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以内，或有博博士后学学历、从从事副主主任医师师岗位工工作2年年以上者者。 （22）、高高年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以上者者。 4.主任医医师:受受聘主任任医师岗岗位工作作者。 三、各各级医师师手术权权限 1.低年资资住院医医师：在在上

26、级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。 2.高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可逐步开开展二级级手术。 3.低低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。 44.高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。 55.低年年资副主主任医师师：可主主持三级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展四级手手术。 66.高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在上级级医师临临场指导导下或根根据实际际情况可可主持新新技术、新项目目手术及及科研项项目手术术。 7.主任医医师：可可主持四四级手术术以及一

27、一般新技技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。 8.对对资格准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，手术主主持人还还必须是是已获得得相应专专项手术术的准入入资格者者。 99.任何何级别手手术医师师的手术术权限均均不可超超出我院院的手术术权限。新技术准准入制度度严格实行行临床床应用的的第三类类医疗技技术目录录以外外的、在在我省、我院首首次开展展的、有有创的新新技术、新项目目申请备备案制度度。医院院开展新新技术、新项目目必须符符合国家家法律、法规和和卫生行行政部门门的有关关规定。一、医疗疗技术分分类1.第一一类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，医医疗机构构

28、通过常常规管理理在临床床应用中中能确保保其安全全性、有有效性的的技术。2.第二二类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，涉涉及一定定伦理问问题或者者风险较较高，卫卫生行政政部门应应当加以以控制管管理的医医疗技术术。3.第三三类医疗疗技术是是指具有有下列情情形之一一，需要要卫生行行政部门门加以严严格控制制管理的的医疗技技术：（1）涉涉及重大大伦理问问题；（2）高高风险； （3）安安全性、有效性性尚需经经规范的的临床试试验研究究进一步步验证；（4）需需要使用用稀缺资资源；（5）卫卫生部规规定的其其他需要要特殊管管理的医医疗技术术。 二、医院院鼓励积积极探索索临床诊诊疗新技技术。但但严禁应应用不

29、成成熟、风风险较大大、疗效效不确切切、行业业内有争争议的项项目。三、开展展与临床床科研有有关的新新技术、新项目目，应当当充分尊尊重患者者的知情情权和选选择权。四、申请请备案条条件:1应当当具有与与开展新新技术、新项目目相适应应的人员员结构、技术力力量、设设备与设设施；2应当当制定相相应的安安全保障障方案及及应对措措施；3应对对各医疗疗技术开开展过程程中各个个关键环环节进行行风险预预测与评评估，并并建立完完善医疗疗技术损损害处置置预案；五、申请请备案审审核程序序:1.每项项新技术术、新项项目开展展前，均均需由项项目负责责人认真真填写申申请备案案表（详详见备案案表），经科室室论证、同意，由科室室主

30、任审审核签字字后报医医务处备备案；2重大大的新技技术与风风险性较较大的新新技术，由医务务处组织织召开医医疗质量量委员会会专家及及伦理委委员会专专家论证证会。专专家论证证后认为为需报院院办公会会审批的的项目,提交院院办公会会审批。六、应用用、监督督、追踪踪评价的的管理:1新技技术、新新项目一一定要待待条件成成熟后逐逐步推广广。科主主任作为为开展新新技术的的监管负负责人，应随时时了解开开展情况况，解决决出现的的问题并并记录。必要时时向医务务处及相相关部门门报告，以保证证项目顺顺利应用用实施。2可能能对人体体健康产产生重大大影响的的新项目目、必须须获得患患者及家家属的同同意书后后方可进进行。项项目应

31、用用实施中中如发生生并发症症或其他他问题时时，除积积极予以以处理采采取应对对措施外外，必须须立即报报告医务务处等有有关部门门。3科室室需对新新项目的的进展情情况进行行登记，包括病病例的登登记。需需对已开开展的新新技术、新项目目进行监监督、评评价和总总结。总总结内容容包括社社会效益益和疗效效、费用用评价及及有无并并发症、毒副作作用。总总结应在在项目开开展后一一月内完完成并报报医务处处。七、风险险责任:1凡经经申请备备案开展展的新技技术、新新疗法项项目，符符合国家家法律、法规、卫生行行政部门门及医院院的有关关规定的的，其医医疗风险险及项目目本身带带来的的的医疗纠纠纷由医医院与科科室共同同承担责责任

32、。2凡未未经申请请备案开开展的临床应应用的第第三类医医疗技术术目录以外的的、在我我省、我我院首次次开展的的、有创创的第二二、三类类医疗新新技术、新项目目，一经经发现责责令暂停停并完善善相关手手续。未未经申请请备案发发生的重重大医疗疗纠纷，由本人人和所在在科室承承担相应应责任。病历书写写基本规规范管理理制度病历书写写参照卫卫生部病历书书写基本本规范相关规规定执行行。附：病病历书写写基本规规范（220100版）国家卫卫生部要要求从220100年3月月1日起起，在全全国各医医疗机构构施行修修订完善善后的病历书书写基本本规范，于220022年颁布布的病病历书写写基本规规范(试试行)(卫医医发22002

33、21990号)同时废废止。第一章章 基本本要求第一一条 病病历是指指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等等资料的的总和，包括门门(急)诊病历历和住院院病历。第二二条病历书书写是指指医务人人员通过过问诊、查体、辅助检检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关资料料，并进进行归纳纳、分析析、整理理形成医医疗活动动记录的的行为。第三三条病历书书写应当当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四四条病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需复写写的病历历资料可可以使用用蓝或黑黑色油水水的圆珠珠笔。计计算机打打印的病病历应当当符合病病历保存存的要求求。第五

34、五条病历书书写应当当使用中中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体征、疾病名名称等可可以使用用外文。第六六条病历书书写应规规范使用用医学术术语，文文字工整整，字迹迹清晰，表述准准确，语语句通顺顺，标点点正确。第七七条病历书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，保留原原记录清清楚、可可辨，并并注明修修改时间间，修改改人签名名。不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩盖盖或去除除原来的的字迹。上级级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。第八八条病历历应当按按照规定定的内容容书写，并由相相应医务务人员签签名。实习习医务人人员、试试用期医医务人员员书

35、写的的病历，应当经经过本医医疗机构构注册的的医务人人员审阅阅、修改改并签名名。进修修医务人人员由医医疗机构构根据其其胜任本本专业工工作实际际情况认认定后书书写病历历。第九九条 病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用244小时制制记录。第十十条对需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动，应应当由患患者本人人签署知知情同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应当由由其授权权的人员员签字；为抢救救患者，在法定定代理人人或被授授权人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者授权的的负责

36、人人签字。因实实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况告告知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并及时时记录。患者无无近亲属属的或者者患者近近亲属无无法签署署同意书书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。第二二章门(急)诊诊病历书书写内容容及要求求第十十一条门门(急)诊病历历内容包包括门(急)诊诊病历首首页(门门(急)诊手册册封面)、病历历记录、化验单单(检验验报告)、医学学影像检检查资料料等。第十十二条门门(急)诊病历历首页内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、出生生年月日日、民族族、婚姻姻状况、职业、工作单单位、住住址、药药

37、物过敏敏史等项项目。门诊诊手册封封面内容容应当包包括患者者姓名、性别、年龄、工作单单位或住住址、药药物过敏敏史等项项目。第十十三条门门(急)诊病历历记录分分为初诊诊病历记记录和复复诊病历历记录。初诊诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、主主诉、现现病史、既往史史，阳性性体征、必要的的阴性体体征和辅辅助检查查结果，诊断及及治疗意意见和医师签签名等。复诊诊病历记记录书写写内容应应当包括括就诊时时间、科科别、主主诉、病病史、必必要的体体格检查查和辅助助检查结结果、诊诊断、治治疗处理理意见和和医师签签名等。急诊诊病历书书写就诊诊时间应应当具体体到分钟钟。第十十四条门门(急)诊病历历记录

38、应应当由接接诊医师师在患者者就诊时时及时完完成。第十十五条急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重重点记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措施，记记录简明明扼要，并注明明患者去去向。抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。门(急)诊诊抢救记记录书写写内容及及要求按按照住院院病历抢抢救记录录书写内内容及要要求执行行。第三三章住院病病历书写写内容及及要求第十十六条住院病病历内容容包括住住院病案案首页、入院记记录、病病程记录录、手术术同意书书、麻醉醉同意书书、输血血治疗知知情同意意书、特特殊检查查(特殊殊治疗)同意书书、病危危(重)通知书书、医嘱嘱单、辅辅助检查查

39、报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。第十十七条入入院记录录是指患患者入院院后，由由经治医医师通过过问诊、查体、辅助检检查获得得有关资资料，并并对这些些资料归归纳分析析书写而而成的记记录。可可分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录、244小时内内入院死死亡记录录。入院院记录、再次或或多次入入院记录录应当于于患者入入院后224小时时内完成成；244小时内内入出院院记录应应当于患患者出院院后244小时内内完成，24小小时内入入院死亡亡记录应应当于患患者死亡亡后244小时内内完成。第十十八条入入院记录录的要求求及内容容。(一一)患者者一般情情况

40、包括括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状状况、出出生地、职业、入院时时间、记记录时间间、病史史陈述者者。(二二)主诉诉是指促促使患者者就诊的的主要症症状(或或体征)及持续续时间。(三三)现病病史是指指患者本本次疾病病的发生生、演变变、诊疗疗等方面面的详细细情况，应当按按时间顺顺序书写写。内容容包括发发病情况况、主要要症状特特点及其其发展变变化情况况、伴随随症状、发病后后诊疗经经过及结结果、睡睡眠和饮饮食等一一般情况况的变化化，以及及与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料等。1.发病病情况：记录发发病的时时间、地地点、起起病缓急急、前驱驱症状、可能的的原因或或诱因。2.主要症症状特点点及其发发展变

41、化化情况：按发生生的先后后顺序描描述主要要症状的的部位、性质、持续时时间、程程度、缓缓解或加加剧因素素，以及及演变发发展情况况。3.伴随症症状：记记录伴随随症状，描述伴伴随症状状与主要要症状之之间的相相互关系系。4.发病以以来诊治治经过及及结果：记录患患者发病病后到入入院前，在院内内、外接接受检查查与治疗疗的详细细经过及及效果。对患者者提供的的药名、诊断和和手术名名称需加加引号(“”)以以示区别别。5.发病以以来一般般情况：简要记记录患者者发病后后的精神神状态、睡眠、食欲、大小便便、体重重等情况况。与本本次疾病病虽无紧紧密关系系、但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一段段予

42、以记记录。(四四)既往往史是指指患者过过去的健健康和疾疾病情况况。内容容包括既既往一般般健康状状况、疾疾病史、传染病病史、预预防接种种史、手手术外伤伤史、输输血史、食物或或药物过过敏史等等。(五五)个人人史，婚婚育史、月经史史，家族族史。1、个人人史：记记录出生生地及长长期居留留地，生生活习惯惯及有无无烟、酒酒、药物物等嗜好好，职业业与工作作条件及及有无工工业毒物物、粉尘尘、放射射性物质质接触史史，有无无冶游史史。2.婚育史史、月经经史：婚婚姻状况况、结婚婚年龄、配偶健健康状况况、有无无子女等等。女性性患者记记录初潮潮年龄、行经期期天数、间隔隔天数、末次月月经时间间(或闭闭经年龄龄)，月月经量

43、、痛经及及生育等等情况。3.家族史史：父母母、兄弟弟、姐妹妹健康状状况，有有无与患患者类似似疾病，有无家家族遗传传倾向的的疾病。(六六)体格格检查应应当按照照系统循循序进行行书写。内容包包括体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压，一般般情况，皮肤、粘膜，全身浅浅表淋巴巴结，头头部及其其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部部(肝、脾等)，直肠肠肛门，外生殖殖器，脊脊柱，四四肢，神神经系统统等。(七七)专科科情况应应当根据据专科需需要记录录专科特特殊情况况。(八八)辅助助检查指指入院前前所作的的与本次次疾病相相关的主主要检查查及其结结果。应应分类按按检查时时间顺序序记录检检查结果果，如系系在其

44、他他医疗机机构所作作检查，应当写写明该机机构名称称及检查查号。(九九)初步步诊断是是指经治治医师根根据患者者入院时时情况，综合分分析所作作出的诊诊断。如如初步诊诊断为多多项时，应当主主次分明明。对待待查病例例应列出出可能性性较大的的诊断。(十十)书写写入院记记录的医医师签名名。第十十九条再再次或多多次入院院记录，是指患患者因同同一种疾疾病再次次或多次次住入同同一医疗疗机构时时书写的的记录。要求及及内容基基本同入入院记录录。主诉诉是记录录患者本本次入院院的主要要症状(或体征征)及持持续时间间；现病病史中要要求首先先对本次次住院前前历次有有关住院院诊疗经经过进行行小结，然后再再书写本本次入院院的现

45、病病史。第二十十条患者者入院不不足244小时出出院的，可以书书写244小时内内入出院院记录。内容包包括患者者姓名、性别、年龄、职业、入院时时间、出出院时间间、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过、出院院情况、出院诊诊断、出出院医嘱嘱，医师师签名等等。第二二十一条条患者入入院不足足24小小时死亡亡的，可可以书写写24小小时内入入院死亡亡记录。内容包包括患者者姓名、性别、年龄、职业、入院时时间、死死亡时间间、主诉诉、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过(抢救救经过)、死亡亡原因、死亡诊诊断，医医师签名名等。第二二十二条条病程记记录是指指继入院院记录之之后，对对患者病病情和诊诊疗过程程所进行

46、行的连续续性记录录。内容容包括患患者的病病情变化化情况、重要的的辅助检检查结果果及临床床意义、上级医医师查房房意见、会诊意意见、医医师分析析讨论意意见、所所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。病程程记录的的要求及及内容：(一一)首次次病程记记录是指指患者入入院后由由经治医医师或值值班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首次病病程记录录的内容容包括病病例特点点、拟诊诊讨论(诊断依依据及鉴鉴别诊断断)、诊诊疗计划划等。1.病例例特点：应当在在对病史史、体格格检查和和辅助检检查进行行全面分分析、归归纳和整整理

47、后写写出本病病例特征征,包括括阳性发发现和具具有鉴别别诊断意意义的阴阴性症状状和体征征等。2.拟诊讨讨论(诊诊断依据据及鉴别别诊断):根据病病例特点点，提出出初步诊诊断和诊诊断依据据；对诊诊断不明明的写出出鉴别诊诊断并进进行分析析；并对对下一步步诊治措措施进行行分析。3.诊疗计计划：提提出具体体的检查查及治疗疗措施安安排。(二二)日常常病程记记录是指指对患者者住院期期间诊疗疗过程的的经常性性、连续续性记录录。由经经治医师师书写，也可以以由实习习医务人人员或试试用期医医务人员员书写，但应有有经治医医师签名名。书写写日常病病程记录录时，首首先标明明记录时时间，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危

48、患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记录时时间应当当具体到到分钟。对病重重患者，至少22天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的患者者，至少少3天记记录一次次病程记记录。(三三)上级级医师查查房记录录是指上上级医师师查房时时对患者者病情、诊断、鉴别诊诊断、当当前治疗疗措施疗疗效的分分析及下下一步诊诊疗意见见等的记记录。主治治医师首首次查房房记录应应当于患患者入院院48小小时内完完成。内内容包括括查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、补补充的病病史和体体征、诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。主治治医师日日常查房房记录间间隔时间间视病情情和诊疗疗情

49、况确确定，内内容包括括查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。科主主任或具具有副主主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格医医师查房房的记录录，内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。(四四)疑难难病例讨讨论记录录是指由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持、召集有有关医务务人员对对确诊困困难或疗疗效不确确切病例例讨论的的记录。内容包包括讨论论日期、主持人人、参加加人员姓姓名及专专业技术术职务、具体讨讨论意见见及主持持人小结结意见等等。(五五)交(接)班班记录是是指患者者经治医医师发生生

50、变更之之际，交交班医师和接接班医师师分别对对患者病病情及诊诊疗情况况进行简简要总结结的记录录。交班班记录应应当在交交班前由由交班医师书书写完成成；接班班记录应应当由接接班医师于于接班后后24小小时内完完成。交交(接)班记录录的内容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患者姓姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、目目前情况况、目前前诊断、交班注注意事项项或接班班诊疗计计划、医医师签名名等。(六六)转科科记录是是指患者者住院期期间需要要转科时时，经转转入科室室医师会会诊并同同意接收收后，由由转出科科室和转转入科室室医师分分别书写写的记录录。包括括转出记记录和转转入记

51、录录。转出出记录由由转出科科室医师师在患者者转出科科室前书书写完成成(紧急急情况除除外)；转入记记录由转转入科室室医师于于患者转转入后224小时时内完成成。转科科记录内内容包括括入院日日期、转转出或转转入日期期，转出出、转入入科室，患者姓姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、目目前情况况、目前前诊断、转科目目的及注注意事项项或转入入诊疗计计划、医医师签名名等。(七七)阶段段小结是是指患者者住院时时间较长长，由经经治医师师每月所所作病情情及诊疗疗情况总总结。阶阶段小结结的内容容包括入入院日期期、小结结日期，患者姓姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断

52、、诊疗经经过、目目前情况况、目前前诊断、诊疗计计划、医医师签名名等。交(接)班班记录、转科记记录可代代替阶段段小结。(八八)抢救救记录是是指患者者病情危危重，采采取抢救救措施时时作的记记录。因因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。内容容包括病病情变化化情况、抢救时时间及措措施、参参加抢救救的医务务人员姓姓名及专专业技术术职称等等。记录录抢救时时间应当当具体到到分钟。(九九)有创创诊疗操操作记录录是指在在临床诊诊疗活动动过程中中进行的的各种诊诊断、治治疗性操操作(如如胸腔穿穿刺、腹腹腔穿刺刺等)的的记录。应当在

53、在操作完完成后即即刻书写写。内容容包括操操作名称称、操作作时间、操作步步骤、结结果及患患者一般般情况，记录过过程是否否顺利、有无不不良反应应，术后后注意事事项及是是否向患患者说明明，操作作医师签签名。(十十)会诊诊记录(含会诊诊意见)是指患患者在住住院期间间需要其其他科室室或者其其他医疗疗机构协协助诊疗疗时，分分别由申申请医师师和会诊诊医师书书写的记记录。会会诊记录录应另页页书写。内容包包括申请请会诊记记录和会会诊意见见记录。申请会会诊记录录应当简简要载明明患者病病情及诊诊疗情况况、申请请会诊的的理由和和目的，申请会会诊医师师签名等等。常规规会诊意意见记录录应当由由会诊医医师在会会诊申请请发出

54、后后48小小时内完完成，急急会诊时时会诊医医师应当当在会诊诊申请发发出后110分钟钟内到场场，并在在会诊结结束后即即刻完成成会诊记记录。会会诊记录录内容包包括会诊诊意见、会诊医医师所在在的科别别或者医医疗机构构名称、会诊时时间及会会诊医师师签名等等。申请请会诊医医师应在在病程记记录中记记录会诊诊意见执执行情况况。(十十一)术术前小结结是指在在患者手手术前，由经治治医师对对患者病病情所作作的总结结。内容容包括简简要病情情、术前前诊断、手术指指征、拟拟施手术术名称和和方式、拟施麻麻醉方式式、注意意事项，并记录录手术者者术前查查看患者者相关情情况等。(十十二)术术前讨论论记录是是指因患患者病情情较重

55、或或手术难难度较大大，手术术前在上上级医师师主持下下，对拟拟实施手手术方式式和术中中可能出出现的问问题及应应对措施施所作的的讨论。讨论内内容包括括术前准准备情况况、手术术指征、手术方方案、可可能出现现的意外外及防范范措施、参加讨讨论者的的姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见及主主持人小小结意见见、讨论论日期、记录者者的签名名等。(十十三)麻麻醉术前前访视记记录是指指在麻醉醉实施前前，由麻麻醉医师师对患者者拟施麻麻醉进行行风险评评估的记记录。麻麻醉术前前访视可可另立单单页，也也可在病病程中记记录。内内容包括括姓名、性别、年龄、科别、病案号号，患者者一般情情况、简简要病史史、与麻麻醉相关关的

56、辅助助检查结结果、拟拟行手术术方式、拟行麻麻醉方式式、麻醉醉适应证证及麻醉醉中需注注意的问问题、术术前麻醉醉医嘱、麻醉医师师签字并并填写日日期。(十十四)麻麻醉记录录是指麻麻醉医师师在麻醉醉实施中中书写的的麻醉经经过及处处理措施施的记录录。麻醉醉记录应应当另页页书写，内容包包括患者者一般情情况、术术前特殊殊情况、麻醉前前用药、术前诊诊断、术术中诊断断、手术术方式及及日期、麻醉方方式、麻麻醉诱导导及各项项操作开开始及结结束时间间、麻醉醉期间用用药名称称、方式式及剂量量、麻醉醉期间特特殊或突突发情况况及处理理、手术术起止时时间、麻麻醉医师师签名等等。(十十五)手手术记录录是指手手术者书书写的反反映

57、手术术一般情情况、手手术经过过、术中中发现及及处理等等情况的的特殊记记录，应应当在术术后244小时内内完成。特殊情情况下由由第一助助手书写写时，应应有手术术者签名名。手术术记录应应当另页页书写，内容包包括一般般项目(患者姓姓名、性性别、科科别、病病房、床床位号、住院病病历号或或病案号号)、手手术日期期、术前前诊断、术中诊诊断、手手术名称称、手术术者及助助手姓名名、麻醉醉方法、手术经经过、术术中出现现的情况况及处理理等。(十十六)手手术安全全核查记记录是指指由手术术医师、麻醉医师师和巡回回护士三三方，在在麻醉实实施前、手术开开始前和和病人离离室前，共同对对病人身身份、手手术部位位、手术术方式、麻

58、醉及及手术风风险、手手术使用用物品清清点等内内容进行行核对的的记录，输血的的病人还还应对血血型、用用血量进进行核对对。应有有手术医医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方核对对、确认认并签字字。(十十七)手手术清点点记录是是指巡回回护士对对手术患患者术中中所用血血液、器器械、敷敷料等的的记录，应当在在手术结结束后即即时完成成。手术术清点记记录应当当另页书书写，内内容包括括患者姓姓名、住住院病历历号(或或病案号号)、手手术日期期、手术术名称、术中所所用各种种器械和和敷料数数量的清清点核对对、巡回回护士和和手术器器械护士士签名等等。(十十八)术术后首次次病程记记录是指指参加手手术的医医师在患患者术后后

59、即时完完成的病病程记录录。内容容包括手手术时间间、术中中诊断、麻醉方方式、手手术方式式、手术术简要经经过、术术后处理理措施、术后应应当特别别注意观观察的事事项等。(十十九)麻麻醉术后后访视记记录是指指麻醉实实施后，由麻醉醉医师对对术后患患者麻醉醉恢复情情况进行行访视的的记录。麻醉术术后访视视可另立立单页，也可在在病程中中记录。内容包包括姓名名、性别别、年龄龄、科别别、病案案号，患患者一般般情况、麻醉恢恢复情况况、清醒醒时间、术后医医嘱、是是否拔除除气管插插管等，如有特特殊情况况应详细细记录，麻醉医师师签字并并填写日日期。(二二十)出出院记录录是指经经治医师师对患者者此次住住院期间间诊疗情情况的

60、总总结，应应当在患患者出院院后244小时内内完成。内容主主要包括括入院日日期、出出院日期期、入院院情况、入院诊诊断、诊诊疗经过过、出院院诊断、出院情情况、出出院医嘱嘱、医师师签名等等。(二二十一)死亡记记录是指指经治医医师对死死亡患者者住院期期间诊疗疗和抢救救经过的的记录，应当在在患者死死亡后224小时时内完成成。内容容包括入入院日期期、死亡亡时间、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过(重点记记录病情情演变、抢救经经过)、死亡原原因、死死亡诊断断等。记记录死亡亡时间应应当具体体到分钟钟。(二二十二)死亡病病例讨论论记录是是指在患患者死亡亡一周内内，由科科主任或或具有副副主任医师以以上专业业技术