医院实验室废弃物、废水的处理制度

1、制定实验室废弃物、废水的处理制度医疗废物管理制度一、使用后的一次性使用医疗用品必须由取得当地卫生行政部门 和环保部门颁发的卫生许可证、 经营许可证的集中处置单位统一收集 处置，不得出售给个体商贩、 废品回收站或交由其他任何单位收集处 理。二、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、 防锐器穿透的专用包 装物或者密闭的容器内， 须有明显的警示标识和警示说明。 由专人应 用专用的转运工具按照确定的时间、 路线转运到指定贮存地点。 转运 工具和容器使用后应当及时进行消毒和清洁。三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学 性废物不能混合收集。 少量的药物性废物可以混入感染性废物， 但应 在标签

2、上注明。进行焚烧。四、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高 危废物， 应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理， 然 后按感染性废物收集处理。五、使用过的一次性医疗用品如一次性注射器、 输液器和输血器 等物品必须就地进行毁形。无回收价值的可放入专用收集袋直接焚 烧。六、锐器不应与其他废弃物混放， 用后必须稳妥安全地置入锐器 容器中进行焚烧。七、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按照医疗废 物进行管理和处置； 各科室产生的污水、 传染病病人或者疑似传染病 病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒， 达到国家规定的排放标准 后，方可排入污水处理系统。八、禁止在运送过程中

3、丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、 堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。九、各级各类人员加强监督，定期检查。 微生物菌种、毒株的管理规定微生物菌种、毒株的管理规定为加强可感染人类的高致病性病原微生物菌种、毒株的管理， 保障人体健康和公共卫生安全特制定本规定。一、菌种、毒株的保藏和管理严格按中华人民共和国传染病防 治法、病原微生物实验室生物安全管理条例 、可感染人类的高致 病性病原微生物菌种、毒株管理规定等法律、行政法规的规定执 行。二、设立微生物实验室菌种登记表 ，其内容包括：菌种编号、 菌种名称、菌种来源、保存日期、数量、保存条件、存放位置、保管 人。三、严格的登记制度、建立详

4、细的总账及分类账。四、根据菌种的特性选择适宜的保存方式。采用双人管理。五、根据菌种情况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时 应及时报告，并查明原因。六、菌种的发放需要双保管人员同时在场的情况下才能进行。 每 次使用标准菌株都应做好使用记录，包括标准品的名称、编号、使用 时间等。七、购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中， -20 以下保存。八、新的标准菌株复苏后，传代最多不超过 3 次，如超过 3 次将 不再作为标准菌株使用。九、标准菌株保存管一经解冻使用后，不得再次冻存。十、菌种必须装在密封的专用容器内高压灭菌销毁， 并做好销毁 记录。十一、菌种、毒株失窃要及时报告处理，并有

5、相应的应急预案。报废血液处理的制度报废血液处理的制度一、报废血液处理（一）三方责任情 血液报废管理实行三级管理负责制，第一责任分别为院领导、医务科科长、检验科主任、临床用血科主任。（二）血库存放的血液制品因多种原因过期失效或变质必须及时申请报废处理。（三）血液报废程序 由血库工作人员填写“血液制品报废申请审批单” 经科主任确认、 批准 报业务院长审批后医务部备案 交财务部下账即可作报废处理 将此袋血液从信息管理系统中出库。（四）下列情况之一可以申请报废1、肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者2 、血袋破裂或封口不严密者3 、标签遗失或破损难辩、模糊不清者4、经细菌培养证明有细菌生长或真菌

6、生长5 、超过有效期的血液制品。（五）报废血液贴上“报废”标记 转入“医垃”冰箱中上锁管 理保存 待处。（六）报废血监控 血库严格执行血液专贮冰箱温度管理和血液 效期管理 规范血液的运输、 发送和使用管理 控制血液过期报废或 非正常报废。 开展对报废血液的适时监控 定期统计分析和查找报废 原因 防止人为过失造成的血液报废。（七）血库于每季度 10 日前将上季度血液报损统计及报损情况上 上报至中心血站。二、血液报废处置制度（一）报废血处置登记 报废血液实行单袋登记 登记内容包括血 液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量 报废原因、确认人、审 核人、处置方式、处置时间、处置人、处置去向。登记资料至

7、少保存 3 年。（二）报废血无害化处置 报废血先破袋毁形 经高温、高压处理 后 由专人收集运送到“医疗垃圾暂存点” 。（三）三方签字 报废血处置方 医疗废物暂存接收方 环卫特殊垃 圾场 三方履行报废血双交接签字登记手续 严防报废血液流失院临床输血相关具体制度临床输血制度为 了 使 临 床 输 血 管 理 科学 化 、规 范 化 、制 度 化 ，根 据 医 疗机 构 临 床 用 血 管 理 办 法（ 试行 ）和 临 床 输 血 技术 规 范 ， 制定本制度。一、临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。二、认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。三、临床输血医务人员必须具备相应的资质。四、血液

8、来源必须合法，不得非法自采自用血液。五 、检 验 科 应 有 专 人 负 责 血 液 的 入 库 、储 存 、 发 放 工 作 ， 并作好相应记录。六、执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液， 提倡成分输血。七 、受 血 者 或 家 属 必 须知 情 同 意，在 输血 治 疗同 意 书 上签字后，方可输血。八、执业医师认真填写临床输血申请单，并由主治 执业医师审核签字后申请备血。九、检验科应有专人负责标本收集、处理、检测及输血 前检查工作。十 、 检 验 科 认 真 做 好 血型 鉴 定 （包 适 ABO 正 反定型 、 Rh 血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。十一、认真做好血液收领

9、、发放、质量检查和发放前核对工作十二、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七 查、八对、九不用”工作。“七查”指：查血站名称及许可证号；献血者条形 码号；献血者血型；血液品种；采血日期及效期； 储存 条 件 ； 输 血 器 材 质 量 。“八 对 ”指 ： 核 对 病人 姓 名 、 性别、年龄；病案号、住院号；病室、床号；病人血 型；配血结果；献血者血袋号；血液品种；血量。“九不用”指：标签有破损的血液不用；标签字迹 不清 的 血 液 不 用 ； 血 袋 有 破 损 的血液 不 用； 有 明显 凝 块 的血 液 不 用 ； 血 液 呈 乳 糜 或 暗 灰色的 血 液不 用 ； 血 浆 层

10、有大 量 气 泡 、絮 状 物 或 大 颗 粒 的 血液不 用 ； 血 浆 层与 红 细 胞层 分 界 不 清 或 交 界 面 有 溶 血 的 血液 不 用 ； 红 细 胞层 呈 紫 红色的血液不用；过期血或有疑问的血液不用。十三、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前 15min ，以 1 3ml/min 为宜 ，无 输血 不 良 反应 后 ，适 当 加 快 速度 ，一 旦 有 输 血 不 良 反 应 ，立 即 停 止 输 血，查 清 原因 后 再 输注。十四、做好输血过程记录，对输血不良反应及时认真处 理，并记录。十 五 、 规 范 书 写 输 血 病历 和 “ 三单 一 书 ” ，“

11、 三单 ” 指 ： 临 床 输 血 申 请 单 、 配 血 试 验报告 单 、 输 血不 良 反应回报单；“一书”指：输血治疗同意书。十六、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标 本 2 6 至 少保留 7 天，输 血 后 血袋 至 少保 留 1 天。十七、输血相关资料年终移交档案室妥善保存，至少保存十年。血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度血液贮存质量监测与信息反馈制度为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全。根据医疗机构临 床用血管理办法和临床输血技术规范等有关文件精神，现制定 我院血液贮存质量监测与信息反馈制度。一、全血、血液成分出入库前要认真验收核对，并记录。 内容：运输条件、物

12、理外观、包装是否合格，血袋是否有破损， 标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称、供血 者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、有效 期等。二、进入输血科的血液及成分，必须入库登记。三、全血、成分血按 A、B、O、AB血型分类储存于输血科专用冰 箱或专用冰柜不同层内， 标识明显。 不同日期的血液依先后次序竖置 存放，整齐排列，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。四、红细胞类制品 26保存，血浆和冷沉淀 -20 以下保存， 血小板 2024振荡保存。五、当贮血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时， 要立 即检查原因，及时解决并记录，每天做好冰箱温度记录。六、各类血

13、液及成分严格按照规定储存期限保存， 过期血一律不 得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。七、根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作， 节约血液，避免浪费。八、每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量，作好交接记录。九、贮血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消 毒效果检测每月一次，菌落数 80cfu/10min 或100g/L 时不予以输血；血红蛋白 50 10 /L 时 , 一般不会发生出血增多。血小 板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板 计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血 所致后果及影响血小

14、板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重 肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可 能会低于 50109/L（ 妊娠性血小板降低 ） 而不一定输血小板， 因输血 小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时 应快速输注，并一次性足量使用。（4）只要纤维蛋白原浓度 0.8g/L ，即使凝血因子只有正常的 30%，凝 血功能仍可能维持正常。 即患者血液置换量达全身血液总量， 实际上 还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够 的凝血功能。（二）内科输血对某些严重的或威胁生命的贫血患者， 红细胞输血是一种重要 的首选治疗措施。 但在慢性贫血患者中很少

15、需要输血， 许多输血并不 能带给患者任何益处且可能有害。 有严重贫血的患者可能因输血或其 他液体而促发心力衰竭，如必须输血，可 24小时给予 1 个单位的 红细胞，最好输悬浮红细胞，并给予速效利尿剂，不需要恢复血红蛋 白至正常水平，升高到足够缓解临床症状水平即可。（1）输血原则血红蛋白 60g/L ，伴有明显贫血症状。贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇（2）血液品种的选择红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血 并伴缺氧症状。血红蛋白 60g/L 或红细胞压积 0.20 时可考虑输 注。血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板， 血小板输注指征：a 血小

16、板计数 50109/L ，一般不需输注。b 血小板（ 1050）109/L ，根据临床出血情况决定 , 可考虑输 注。c 血小板计数 5 109/L ，应立即输血小板，防止出血。预防性 输注不可滥用 , 防止产生同种免疫导致输注无效。d 有出血表现时应一次足量输注并测 CCI 值。 CCI=（输注后血 小板计数 - 输注前血小板计数）（ 109/L ）体表面积 （m2）/ 输入 血小板总数 （ 1011）注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。 CCI 10 者为输 注有效 。新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量 陈旧库存血等）引起的多种凝血因子、或抗凝 血酶缺乏 , 并

17、伴有出血表现时输注。一般需输入（ 1015） ml/kg 新 鲜冰冻血浆。普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆 中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、 自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡 眠性血红蛋白尿症的患者。机采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5 109/L 、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利 弊后输注。冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病， 血管性血友（vWD）， 纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂。全血：用于

18、内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并 伴有缺氧症状。血红蛋白 70g/L 或红细胞压积 0.22 ，或出现失 血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性 休克的主要输血方案。（3）注意事项代偿性贫血重点要对病因治疗，不轻易输血。有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。贫血越重，输血速度要越慢。（三）妇产科1、妊娠合并慢性贫血（1）输血原则妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素 B12 等辅助 疗法。产前 Hb100110g/L ，分娩时失血量小于自身血容量的 20%，一 般可不输血。（2）血液品种的选择，主要选择红细胞，输血指征如下： Hb50g/L ，持续时间

19、 36 周。Hb60g/L ，持续时间 36 周。Hb在 5070g/L 之间，持续时间 36 周，有缺氧证据（初期的心 力衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状）；Hb在 6070g/L 之间，持续时间 36 周，有缺氧证据。（ 3）注意事项 正确判断妊娠合并贫血原因。采用对症治疗，输血指征从严掌握。2、产妇急性失血（ 1）输血原则 妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制， 血栓 形成变得容易，用晶体液维持血容量可以预防 DIC 。为防止产妇出现 DIC 意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻 断凝血。DIC 早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加 速血液的凝集速度。一旦怀疑可能为

20、 DIC，在等待凝集试验结果的同时立即着手处置， 不可拖延。（2）血液品种的选择 红细胞：急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告， 亦可用 O 型红细胞输注，最好是 Rh（ D）阴性血。冷沉淀：当 PT 或 APTT延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉 淀。新鲜冰冻血浆（ FFP）：可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预防 稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照 15ml/kg 输注 FFP 不少于 8001000ml，或每输 46单位的红细胞或库存全血加输 1单位 FFP。血小板：血小板计数 50109/L 时，可输注 1 个治疗量的血小板。 控制产科

21、DIC 出血时很少需要血小板， 但抢救重症 DIC 时，一次性快 速输注 3 个治疗量的血小板效果较好。（3）注意事项由于妊娠产生的生理改变， 产科大出血的低血容量休克特征并不明 显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。临床判断失血 量的方法有三种：根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢 失血量 + 估计的失血量 = 总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋 白：每下降 1 g ，失血量约 400 450ml ；红细胞计数：每下降 1.0 1012/L ，Hb约下降 34 g）。恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配 14G或 16G管路），前5 分钟输入量不少于 1000ml 晶体

22、液。如果低血容量休克反应没有明 显好转，应立即输血以提高氧灌注。输血的同时继续补充血容量， 确保达到估计失血量的 3 倍，先晶后 胶，晶体：胶体：血液 =3：1： 1。大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。（四）儿科贫血的预防和早期治疗是应首先考虑的问题。如发生缺氧应立即 采取支持疗法，若患儿病情仍不稳定，才考虑输血。决定输血不应只 依据血红蛋白水平，而应根据临床情况综合分析。1、小儿贫血（1）输血原则（参考 2001年 WHO The Clinical Use of Blood）血红蛋白浓度 40g/L ，或 Hct0.12 ，不论病人临床情况如何， 都需要输血。血红蛋白浓度为 4060

23、g/L, 或 Hct 0.13 0.18 ，如伴有缺氧的临床特征，如酸中毒、意识障碍等，则需输血。（2）血液品种的选择：输注红细胞。（ 3）注意事项在输血过程中液体的容量可能促使心力衰竭的发生或加重。5ml/kg 红细胞和 10ml/kg 全血对提高血液运氧能力相同，但含增加循环负荷的液体和血浆蛋白较少，故患儿应用红细胞而不用全血。减少细菌污染的危险。绝不可再使用已用过的血液。输血前血 液应在 2 6环境下保存，不可用已离开冰箱 30 分钟以上的 血液。输血应在 4 小时内完成。2、血小板减少症1）输血原则血小板明显减少，临床有明显出血，特别是有颅内出血。临床无明显出血，但有以下情况之一者：a

24、. 血小板 20109/L ；b. 在 下 列 特 殊情 况 下 ， 血小 板 输 血的 阈 值 应调 为 ： 早产 儿 50109/L ；病态早产儿或需作侵入性操作 术患儿 100109/L 。（2） 血液品种的选择：输注血小板。（3） 注意事项 : 由于母体血小板与患儿体内循环的血小板抗体相容， 故可输注母体血小板。若急救时，无法采集相容性血小板，可用血 浆交换以减少循环中抗体和减轻出血症状。3、小儿红细胞葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏症1）输血原则血红蛋白 7090g/L ，有血红蛋白尿。血红蛋白 70g/L ，无论有无血红蛋白尿。2）血液品种的选择：输注红细胞。3）注意事项：抢救急性溶

25、血时，可先输入一定量的晶体液，再补 充红细胞，既达到纠正损失细胞外液的目的，又有利于防止游离血 红蛋白沉积于肾小管。4、地中海贫血1）输血原则：经常性输注足量的红细胞以抑制红细胞的生成2）血液品种的选择：输注红细胞3）注意事项：在输血的危险性小并进行铁螯合剂治疗的条件下， 血红蛋白升至 100120g/L 即可，不要超过 150g/L 。5、自身免疫性溶血性贫血（1）输血原则：血红蛋白 40g/L，或 Hct0.12 。 （2）血液品种的选择：输注洗涤红细胞。（3）注意事项：输血应十分慎重，可输可不输的尽量不输。病情稳 定，即使血红蛋白在 40g/L 左右原则上不输血。输血感染疾病登记、报告和

26、调查处理工作制度输血感染登记、报告和调查处理制度一、当出现输血后感染病例时， 经治医师应立即填写输血后感染报告 单，上报医务部、护理部、检验科血库。二、检验科血库接到报告后应深入临床科室， 记录发生输血后感染患 者的姓名、 血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、 献血员姓名、 血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感 染病人进行评估， 并详细做好记录， 必要时请市中心血站专家会诊评 估。三、因输血发生感染性疾病， 经治医生必须认真按照要求填写感染疾 病报告卡， 24 小时内上报医院感染管理科。四、因输血所发生的感染性疾病， 血库必须将受供血者血样重新进行 实验室检查，并及

27、时做好调查处理工作。五、医务部接到报告后应及时组织进行流行病学调查处理， 查找感染 源及追踪感染原因，做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报 市中心血站处理。认真总结经验教训，制定相应防范措施。六、经治医师、护士应配合职能部门查找、追踪感染原因，采取有效控制措施 七、主管院长接到报告， 应及时组织相关部门开展流行病学调查与控 制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。八、患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状， 如病毒性 肝炎、艾滋病、梅毒等，除向疾病控制中心报告外，应向供血机构书 面报告。检验科实验室安全管理制度实验室安全管理制度一 、检验 科 门 口张 贴 生 物危 险 标 志

28、，科内 划 分清 洁 区（ 更 衣室）和操作区。二、检验科主任为实验室安全责任人。、实 验 室 上 岗 工 作 人 员 必 须 具 备 执 业 资 格 并 经 过 岗 前 培训。、实 验 室工 作 人 员必 须 遵 守实 验 室 的所 有制 度、规 定 和操作规程。、实 验 过 程 中 ，严 格 按 有 关 程 序 操 作 ， 减 少 溅 出 和 气 溶胶 的产 生 。 用 移液 器 吸取 液 体 ，严 禁 用 口吸 。、工 作 人 员 在 操 作 区 内 不 得 进 食 、饮 水 或 者 进 行 其 他 与实验无关的活动。、外 来 合作 者 、进 修、 实 习和 参 观 学习 人 员 在进

29、入 检 验科及其岗位之前必须经过本院医务科和本室负责人批准。八、工作人员在操作过程中发生意外，如针刺、切伤、 污染 皮肤 ，感 染性 标 本 溅及 体 表 和口 鼻 眼 内、污 染 衣物 、 污 染试验台面等均视为安全事故，应视事故类型的不同情况， 立即 按 紧 急 情 况处 理 规程 进 行紧 急 妥 善处 理 。九 、检 验 后 的 各 类 标 本 和 其 他 废 弃 物 ，按 照 卫 生 部 医 疗废物分类目录规定，实施分类收集处理。检验报告单书写审核制度检验报告单书写制度检验报告单是疾病诊断及治疗的参考依据，也是病人知 情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放 有必要做详细

30、的规定，指 导检验人员正确书写检验报告，为 患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。一、由具有职业医师资格的临床医生填写申请检验项目， 填写必须规范（ 包括病人姓名、 性别、年 龄、住院号、床号、 临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生），对申 请内 容含 糊不 清或 缺 项 的，本 科 人员应 退 回修 改 ，并 在 标 本 拒收记录本上登记。二、检验报告内容应包括检验项目中文名称或中英文对 照的检测项目名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常 值提示、唯一编码、标 本采集和接受日期时间、报告日期时 间、备 注、检 验者和审核者的双签名（ 急诊除外） 。急诊检验 临检项目30 分钟出

31、报告，生化、免疫项目2 小时出报告。 报告单书写必须规范，严 禁涂改，严禁使用热敏打印或打印 不清楚的报告。三、检验报告一经审核，门诊报告单送到门诊服务台， 病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并 有病 房护 士核 实接 收。在 报 告单发 放 过程中 ，要 注 意 保 护好 病 人 的隐 私，不 得 随意 泄 露 病人检 验 结果，病 区办 公 室 只限 于 医 务人 员进 入电 脑（ 或 病 历）查 看 病人检 验 报告 ， 门 诊需 凭 病人的 就 诊 卡 或 条 码 号 取 化 验 单 。门 诊 服 务 台工 作 人 员负 责 检 验报告单发放和咨询。四、发放报告单时严格执行

32、查对制度，避免报告单的丢 失 、遗 落 。报 告 单 如 有 丢 失 ，由 实 验 室 负 责 查 找 记 录 补 发 报 告。五、检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的 报告单必须经消毒后再发放。检验报告单审核、复检制度、检 验 报 告 除 主 检 人 签 字 外 ，必 须 要 有上 级 技 术人 员 进 行审 核 后 发 出 。对 异 常 结 果 要 及 时 复 查，并 与临 床 科室 联 系 。二、单人工作岗位由操作者仔细审核，盖章。三、多人工作岗位由职称高者进行审核，签字认可。四 、任 何 情 况 下 进 行 血 型 鉴 定 时 ，操 作 人员 须 用 试 管 法 和 玻片法两法

33、鉴定，两法结果一致方可确定。五、实习、进修人员、见习期工作人员均不得签署检验 报告。六 、遇 有 疑 难 或 罕 见 的 检 验 结 果 应 报 告 科 主 任 ，组 织 有 关 人员 进 行 会 诊 并 提 出 解 决 措 施 。当 检验 结 果可 疑 时 应进 行 复 检，不得草率发出。七 、复 检 是 指 对 留 存 的 样 品 进 行 重 新 检 测 ，或 者 联系 相 关 科室二次重采，以比较两次的检验结果的差异。八、对复检查出的严重差异问题，分析原因，落实责任， 采取措施，改进操作，以保证检验的准确性。检验科与临床科室定期沟通制度检验科与临床科室定期沟通制度一、目的：通过检验师与临

34、床的定期沟通及时发现本科工作中的缺 陷，以便及时整改，不断提高检验科服务质量和检验质量。二、适用范围：（ 一 ） 临 床科 室 反 馈 或 征 循 的 信 息 ，如 检 验 质量 方 面 的 缺 陷 、 建议、意见等；（ 二 ） 与 临床 科 室 的 各 种 沟 通 ，如 检验结 果 疑问 解 答 、新 项 目 用途介绍和检验信息发布等。三、职责： 检验医师定期向临床征循如检验项目设置合理性等与检验 相关 的 意 见 ，随 时 接 收 临 床 有 关 新项目 需 求的 建 议 ，并 进 行 答疑、咨询和反馈，定期评估、汇总。科主任负责处理疑难 的、重 大 的 或 下 属 部 门 不 能 处 理

35、 的建议 和 意见 ，并 给予 及 时 有效的反馈。四、要求：（ 一 ） 检 验 医 师 及 时 了 解 和 掌 握 国 家 相 关 法 规 、政 策 ，明 确 医 院的 目 标 及 发 展 计 划 ，认 真 贯 彻 执 行 医 院 及检 验 科 相关 的 制 度。（二）虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建 议，不断改进服务态度，提高检验质量，为临床提供及时、 准确 的 检 验 报 告 。同 时 ，通 过 相 互沟通 ， 也取 得 临 床医 护 人 员对检验科工作的支持和理解。（ 三 ） 参 与临 床 查 房 和 疑 难 、危 重 病例的 会 诊，对 检 验结 果 做 出解释，并依据

36、实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。（ 四 ） 根 据临 床 信 息 ，对 检 验 项 目 的选 择 、 检验 申 请 、患 者 准 备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予 指导、培训、答疑和咨询。（ 五 ） 掌 握 检 验 项 目 的 临 床 意 义 及 临 床 医 师 的 需 要 和 要 求 ，评 价检 验 项 目 、合 理 组 合 ，规 划 和 开 展 新 项 目，并 推 动其 临 床 应用。（六）参与对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行 评价、原因分析，进行复验并跟踪处理结果。（七）全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后（书 面或电话等），应及时记录内容，并向

37、检验医师、实验室组 长或 科 主 任 汇 报 。一 般 的 反 馈 意 见由各 实 验室 自 行 处理 ，及 时给 对 方 满 意 答 复 。如 属 重 大 纠 纷或差 错 ，应 立 即 向科 主 任 汇报。由科主任负责处理。（八）做好沟通及联系工作的登记。定期总结分析共性问题， 制定出相应的改进措施，进行持续性改进、沟通或培训。（九）检验科与临床科室协调会议时间一般每半年举行一次。实验室室内质控规则实验室室内质控制度一 、各 实 验 室 必 须 将 室 内 质 控 工 作 贯 穿 到 日 常 检 验 中 ，质 控方 法 可 根 据 具 体 测 定 项 目 不 同 自行 选 择 ，根 据 国

38、内外 质 控 技术发展趋势逐步完善。、每 天 室 内 质 控 标 本 需 与 病 人 标 本 同 时 测 定 ，只 有 当 质 控结 果 达 到 实 验 室 设 定 的 接 受 范 围，才 能 签发 当 天 的化 验 报 告。、当室 内 质 控结 果 出现 失 控 时，需 仔 细 分 析 、查明 原 因 ， 若是 真 失 控 ，应 该 在 重 做 的 质 控 结果在 控 后，对 相 应的 所 有 失控 的 患 者 标 本 进 行 应 重 新 测 定 ，方 可 发 出报 告 ；若 是 假 失 控，病人标本可以按原测定结果报告。四、质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。五、质控品的保存由各

39、实验室指定专人负责。六 、质 控 品 检 测 的 全 过 程 需 严 格 按 照 说 明 书要 求 执 行，不 能任意更改。七、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、 旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。八、各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评 价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计 划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。九、各 实 验 室 工作 人员 每日 需 对 冰箱、温 箱 等 常 规设 备 的 工作状况进行检查。十 、科 室 所 有 使 用 的 仪 器 必 须 定 期 按 一 定 的 要 求 进 行 校 准 和评估，同 类仪器和同类项目的

40、测定每年由科室组织两次比 对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。十一、科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。十二 、各 实 验室 都 应备有 室 内质 控 登记本 ，登 记 内容 包 括 ： 质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、 失控 分析 及处 理措 施 、 阶段 小 结 。病理科规范病理诊断的相关制度病理科诊断工作制度 一、病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须 由 具 有 资 质 的 病 理 医 师 完 成 ，且 其 质 量 和 时 限 符 合 相 关 规 定 。 二、满 三 年的住 院 医 师才 能签 发常 见 病、多 发病 的 病理 报 告 。三、病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符