神经系统疾病的康复治疗

1、神经系统疾病康复治疗第1页 神经康复学是以研究神经疾病所致障碍和残疾及由此而造成继发性损伤预防和康复为主学科 第2页 伴随社会老年化及疾病慢性化趋势 在疾病谱中神经系统疾病比重越来越突出 第3页神经系统疾病特点 一.大多疾病会产生不一样程度肢体机能障碍以及继发各种障碍 脑血管病、中枢神经炎症、占位外伤、脊髓病变、周围神经及肌肉疾病 第4页 二.神经系统疾病是“疾病和障碍”共存 许多神经系统疾病本身是不可能治愈 长久存在和进行性发展 由此产生障碍亦同时存在 进行性肌营养不良、运动神经元病、遗传变性病、多发性硬化、帕金森病、肝豆状核变性、老年痴呆等神经系统疾病含有以下特点第5页 三.到当前为止上述

2、许多神经系统疾病均无特殊治疗方法 不能根治 对症治疗 有不一样程度遗留各种障碍 神经系统疾病含有以下特点第6页 神经系统疾病特点 决定了康复医学在神经系统疾病治疗体系中地位及必要性 第7页神经康复是一门复杂而庞大学科有着悠久历史和纷繁方法 第8页 有效方法，在不停出现新临床问题面前也迫切地需要改进 伴随社会生活水平进步，患者对生活质量要求已不满足于生存，而是要能参加日常生活，社交活动这对神经康复工作者提出了更高要求第9页 依据临床客观状态改进现有方法和寻找更为有效新方法 是摆在每个神经康复工作者面前亟待处理问题和必须面正确新挑战第10页一.神经康复治疗基础 脑可塑性和功效重组是神经康复主要机制

3、 大脑可塑性是指大脑发生结构和功效改变以适应环境能力 它主要机制是皮质功效重组 脑损伤后残留部分，经过功效上重组，以新方式完成已丧失功效 第11页 在此过程中，特定康复训练是必须 这一理论又称为再学习理论 大脑可塑性结构基础是突触可塑性以及神经环路可塑性 第12页 突触可塑性表现为新突触形成 突触重排以及突触传递效能改变 突触后膜神经递质受体 是发生突触传递效能可塑性主要靶位 谷氨酸、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺 5-羟色胺等神经递质是突触可塑性主要调整者 第13页 神经营养因子 对突触可塑性影响含有快速开启和稳定长久效应作用 星形胶质细胞能合成和分泌各种细胞因子包含神经营养因子等，其细胞膜

4、上含有各种神经递质受体，它们在突触可塑性中起到主要作用 第14页 神经康复 能促进代偿，加强皮质功效重组过程 促进相关神经细胞轴突再生，树突发芽，形成新突触，实现中枢神经系统功效重新组合 抑制异常低位中枢控制运动 使其突触处于受抑制多阈值状态，从而改进其功效 第15页二、神经康复方法 药品 西药、中药 手术、运动 物理疗法 高压氧、激光、生物电反馈、针灸等 心理治疗以及护理等 第16页 在偏瘫等功效康复上 运动疗法是主要 不一样理论与手法 第17页一些药品能提升运动疗法功效： 意大利学者将百忧解或路滴美（盐酸马普替林片） 加用运动疗法与对照组只用运动疗法者相比，发觉前者疗效最好 对照组疗效优于

5、运动疗法组第18页 神经递质对功效恢复影响研究进展为神经康复中功效恢复提供了应用药品刺激神经功效恢复基础 第19页 中枢觉醒水平与功效恢复相关 去甲肾上腺素能影响中枢觉醒水平 中枢去甲肾上腺素水平与脑损伤后功效恢复相关 第20页 -氨基丁酸（GABA）经过抑制促进学习、记忆和功效恢复神经递质传递而抑制恢复过程 苯妥英钠也是经过激活GABA机制而影响功效恢复 第21页 促甲状腺素释放激素（TRH） 经过去甲肾上腺素系统激活中枢而促进功效恢复 第22页 另外一些药品 抗高血压药品可乐定和哌唑嗪 多巴胺拮抗剂氟哌啶醇等 可能对急性缺血性脑卒中患者神经功效恢复不利，应注意防止使用 第23页三、一些常见

6、并发症及特殊状态研究及处理 1卒中后抑郁 急性脑卒中后抑郁症发病率 各家报道不一 国外报道占脑卒中患者20%-50% 国内报道脑卒中后抑郁症发生率 35 .64% 第24页 临床上未予重视而往往发生漏诊 抑郁症出现不但影响患者生存质量妨碍其神经功效障碍恢复 在临床诊治中应引发高度重视方便早期诊疗、治疗，更有利于康复，提升生活质量 第25页抑郁症常表现为语言降低、情绪低落、焦虑、睡眠紊乱生活兴趣下降、纳差、绝望、自卑日常生活能力减退其发生机制倾向于内外因综合原因造成抑郁症 第26页 脑内一些特定部位遭破坏，引发去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质含量低下为内因 脑卒中后病人对疾病认识不足及对偏瘫恐惧

7、造成精神压力过重 加之社会、家庭地位改变使病人产生孤独、自卑情绪 造成及加重抑郁外部原因第27页 治疗首先要主动治疗原发病 在脑卒中发生后给予心理支持 帮助患者消除消极、消极情绪 树立起战胜疾病决心，加强身心锻炼，主动配合治疗 第28页 合并有抑郁症，及时给予抗抑郁药品治疗 5-HT再摄取抑制剂 该类药副作用小，依从性好，及时服用该药可使80%以上患者好转 其它类型抗抑郁药如阿米替林、氯丙咪嗪均可试用 第29页 2关节挛缩 脑卒中偏瘫患者因瘫痪、长久制动、未行主动康复治疗及局部和环境原因等 普通3周以上就可出现关节挛缩、强直 常见于肩关节、肘关节、腕关节、各手指关节、髋关节、膝关节及踝关节等

8、增加患者康复难度，影响功效恢复第30页 主要表现为各关节活动范围显著变小 严重时关节无法屈伸 伴相关节疼痛及畸形 关节长久制动可造成肢体肌肉废用性萎缩 第31页 早期能够预防，而且方法简单有效 在发病早期或超早期介入康复训练和康复护理 同时正确进行各关节被动活动训练及有效护理 一旦出现关节挛缩，可进行对应关节被动训练 牵张训练 主动治疗患侧肢体肌痉挛亦是有效治疗方法 也可辅以水疗、热疗等方法，或借助于矫形器进行治疗 第32页 3肩-手综合征 肩-手综合征虽可经过急性期正确处理防止发生 认识不足，此综合征发生率较高 可达74.1% 多发生在脑卒中后3天6个月 第33页 分为3个阶段 第1阶段为水

9、肿期，能够治愈 但若不给予正确治疗可发展为第2、3阶段造成手部肌肉萎缩及手指变形，使手功效丧失 第34页 临床特征 突然出现患手浮肿、疼痛 可伴患侧肩疼痛 被动活动时出现肩、手及上肢肌肉疼痛 多伴肩关节半脱位 可有手皮肤变薄及颜色改变 手因浮肿而活动受限 中期可有显著手部肌肉萎缩 晚期患手出现特征性畸形 第35页 肩-手综合征早期治疗 消除水肿，应经常保持各手指伸展 适当抬高患肢并取腕关节背伸位 以利静脉及淋巴回流 同时能够试用向心性缠绕压迫手指法、冷水温水交替浸泡法及冰水浸泡法，必要时(痛疼显著时)可给予激素治疗，如强松30mg/d，使用2周左右，以后逐步减量 第36页 4废用综合征 长久卧

10、床或被迫采取坐位，不活动或活动降低 床和椅子支撑抵消了重力对机体作用 所以出现了以生理功效减退为主要特征症候群 第37页废用综合征给偏瘫患者造成二次损伤使病情加重，影响康复进程废用性肌萎缩、关节挛缩畸形、压疮、体位性低血压、尿失禁、指甲病变、失眠、肺部感染、泌尿道感染和消化道功效减退等 第38页 预防在急性期注意经常体位变换、关节被动活动等在恢复期限制每日卧床时间、早期站立、步行、指导家眷配合训练、参加交流及心理康复等 第39页 慢性期 继续在家庭内康复训练 如独自完成简单日常生活活动 参加小区活动 其治疗应针对不一样废用性疾病去采取不一样治疗办法，使伤残降到最低 第40页 5痉挛状态 上运动

11、神经元损害，使脊髓水平中枢反射机构从抑制状态释放出来，产生肌张力亢进状态 脑血管病肢体瘫痪在恢复过程中几乎都会出现痉挛 第41页 上肢肩关节内收内旋 肘关节屈曲，前臂内收，腕关节、掌指关节、指间关节均屈曲 下肢髋关节、膝关节伸展，踝关节内翻 第42页 痉挛抑制随意运动 使精细技能运动和协调性运动难以恢复 妨碍起居、步行、日常生活自理 有疼痛还会干扰病人睡眠和情绪 神经康复上不易处理一个状态 第43页痉挛状态治疗（1）药品治疗如应用巴氯芬、安定、硝苯芙海因(丹曲林)等含有一定疗效尤其是对脊髓病变引发痉挛其中巴氯芬为首选药品第44页巴氯芬 氯苯氨丁酸 GABA受体上骨骼肌松驰剂 在GABA受体突触

12、前与之结合 从而抑制兴奋性氨基酸天门冬氨酸、谷氨酸释放 降低单突触性与多突触性反射 使神经元内K+外流 产生超极化作用 使锥体束受损后引发骨骼肌痉挛状态缓解 张力降低、运动功效恢复 第45页 （2）运动疗法 主要伎俩 能使康复治疗顺利继续 提升康复治疗效果 预防并发症发生主要采取促通技术，抑制异常姿势，促进正常模式出现 第46页 （3）物理疗法：温热、严寒、振动 电刺激 （4）生物反馈治疗 （5）痉挛肌神经干阻滞法 第47页 （6）支具疗法 抑制痉挛肢体，预防及矫正痉挛造成挛缩 （7）手术治疗 矫正因长久痉挛造成关节挛缩变形，而改进运动功效 如跟腱延长术、屈肌腱切断术 第48页 （8）肉毒杆菌

13、毒素局部注射法 局部注射，提升干扰神经末梢钙离子代谢 在突触前阻断乙酰胆碱在神经肌肉接头释放 造成肌肉化学性失神经支配，到达降低肌张力 第49页 肉毒杆菌毒素仅作用局部周围神经 对中枢神经无影响 临床已经证实该方法是安全可行方法 第50页 6植物状态 一个特殊形式意识障碍状态 可由各种病因引发，如颅脑外伤、脑血管病、各种中毒和缺氧性脑病、中枢神经系统感染及慢性代谢性疾病等 第51页 患者急性昏迷期经抢救后，生命体征趋于稳定 丘脑下部及脑干自主功效充分保留 维持正常体温、自主呼吸、心率和血压 可有吞咽、咀嚼、咳嗽，有睡眠觉醒周期 能自动睁眼或刺激下睁眼，貌似清醒 但缺乏连续性视觉追踪，无意识活动

14、 随意运动和认知功效丧失，不能了解和表示语言 不能执行指令，二便失禁，脑电图平坦或呈慢波 第52页 缺乏非常有效治疗方法 药品治疗方面还没有一致意见 认为有效药品疗法也缺乏大量、前瞻性、双盲对比研究 药品治疗主要是增加脑血流量，促进中枢神经细胞代谢，活化神经细胞类药品 第53页 这三类药同时应用比单一用有效 临床上这类药品很多，统称为脑循环代谢改进药 其中公认比较有效药品主要有儿茶酚胺能促效药和胆碱能促效药 如苯丙胺、左旋多巴、澳隐亭、胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药品等 第54页 掌握标准 对低水平神经状态病人治疗首先应无害 在治疗办法上切忌有碍于进行中神经恢复行为存在 比如，在抗癫痫治疗中，苯妥

15、英钠类及抗痉挛药品均应慎用或忌用 第55页 高压氧为当前较推崇一个治疗方法 机理：改进脑细胞供氧 使部分处于功效可逆状态脑细胞恢复功效 经过轴索发生新侧枝，建立新突触联络 加紧毛细血管再生和微循环建立 激活上行网状激活系统 高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果就越好 第56页 其它 如深部脑刺激、脊髓硬膜外刺激 周围神经刺激等疗法亦有一定效果 基因治疗是一个很有前途治疗伎俩 但其研究尚处于起步阶段 第57页 已证实经过基因工程取得神经生长因子 能够调控成年哺乳动物中枢神经系统神经可塑性 可促迸损伤后皮质功效恢复 基因治疗对植物状态患者及其它神经系统疾病皮质功效恢复应该非常有效 第58页 神经干细胞移植