介入超声临床技术操作规范方案

1、WORD格式可编辑专业知识整理分享专业知识整理分享介入超声临床技术操作规范（一）第一节概述介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术。其主要特点是在实时超声的监视下或引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入性超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代大手术。因此，对操作医师素质要求较高，须具备良好的超声成像的基础理论知识，较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。须经过正规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声属于有创操作，应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规范。整个过程须有专门人员密切配合，以保证整个操作过程的顺利完成。【适应症】诊

2、断性介入性超声（1）穿刺抽液化验检查。（2）穿刺抽吸细胞学检查。（3）穿刺切割组织病理检查。（4）穿刺和置管后注药行X线检查。治疗性介入性超声（1）抽液（注药或不注药）。（2）引流（单纯、清洗或加注药）。（3）药物注入（乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等）。（4）物理能量导入（射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等）。【禁忌症】灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。严重出血倾向者。3伴大量腹水者。穿刺途径无法避开大血管及重要器官者（粗针及治疗性穿刺更列为禁忌）。化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。【术前准备】在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病

3、情，明确穿刺目的，尤其要明确躔次的目的所诊断性还是治疗性。然后，用超声诊断仪仔细观察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结合具体适应症和禁忌症的规定，确定病人是否适宜做介入性超声并通知病人实际情况。2.化验与器械（1）检查血常规和凝血三项。（2）必要时，检查心功能、肝功能及肾功能。（3）治疗前1周停服抗凝剂（如阿斯匹林等）。（4）操作前禁食8h，腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠。（5）做好病人及其家属的术前谈话，并签署知情同意书。（6）完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。介入超声室的基本要求（1）操作间实用面积不V20m2易于清洁灭菌，保持低尘，入室换鞋、戴帽戴口罩

4、。（2）要求有图像清晰分辨力高的超声诊断仪，并配备有专用超声引导穿刺探头及引导架。后者于介入应用前须清洁、消毒灭菌。（3）麻醉设备需备有局麻针、局麻药（皮试）。开展介入治疗的介入超声室宜请麻醉科医师来建立全身麻醉及相关心肺功能监护系统。（4）针具导管及辅助物品需备有穿刺针、活检针、导管针、导丝、引流管、自动活检枪、负压吸引器等。（5）治疗设备需备有激光治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪、高能聚焦超声治疗仪、冷冻治疗仪等。【检查方法】患者体位根据病灶或目标所在部位可选取仰卧位、侧卧位或俯卧位。在侧卧位时，须用沙袋等方法维持病人体位稳定。皮肤穿刺点的选择。用灰阶超声显示病灶或目标后，确定皮肤进针点。对

5、穿刺区域进行常规消毒，铺手术巾。局麻后，用穿刺探头扫描病灶或目标，嘱患者屏气不动后，迅速将穿刺针沿着超声仪屏幕上的引导线穿刺进入预设的穿刺点。根据每例病情的要求具体完成穿刺活检、抽液引流、注入药物或导入能量等诊断或治疗操作。介入操作完毕后，病人留观12h,注意呼吸、脉搏、血压以及有无加剧性的疼痛、咯血、尿血等异常表现。有可疑异常情况者再用超声观察有无内部出血。【注意事项】介入性超声的突出价值不仅在于微创，更重要的在于定位精确。否则，无论穿是保证刺活检或介入治疗都可能导致失败。高质量的超声显示仪，精确鉴别的引导穿刺系统以及既掌握理论有具有丰富经验并经过严格训练的超声专业医师，介入超声在临床成功应

6、用的三要素，缺一不可。并发症的预防及处理原则（1）开展介入超声必须严格掌握适应症、禁忌症。操作者必须事先验证所用超声引导系统的准确性，并且具备了做精确穿刺的理论知识和实际经验；在实施介入操作是，若目标不清楚，针尖位置不确定，不宜进行活检或治疗操作。（2）穿刺操作要求准确、快速，一次到位，禁止针尖显示不清条件下反复试穿。（3）介入治療后，必须认真严密观察病情。任何异常清露昂发生，如疼痛加剧、胸闷憋气，咯血、尿血等等，必须认真查清原因，同时给予针对性的有效治疗。情况严重的病例，应及时请内外科及影像科大会诊，以明确原因，及时正确处理，同时进行抢救处理。（4）介入超声室突发急症抢救主要有三类：内出血、

7、过敏反应及迷走神经反射性心动过缓，针对以上情况事先准备好复苏（基础生命支持）输液、纠正休克、止血及抗过敏等急救的设备条件及药物准备与工作人员的训练。第二节超声引导穿刺细胞学检查和组织学检查一、细针抽吸细胞学检查【适应症】经影像学检查发现腹部肿物或病变，需进一步确定其性质为良性或恶性者。包括肝、胆、胰、肾等内脏实质性肿物，以及位于腹壁、腹膜和腹膜后性质不明的肿物。经影像学检查发现位置浅表的胸部肿物，需进一步确定其性质为良性或恶性者。WORD格式可编辑WORD格式可编辑WORD格式可编辑专业知识整理分享专业知识整理分享专业知识整理分享包括周围型肺癌，胸壁和胸膜肿物或病变。经影像学如超声等证实浅表部

8、位的肿物，如甲状腺肿物、颈部其他肿物，肿大淋巴等、转移性肿瘤等。原因不明的含液性病变，如不典型肝肾囊肿、血肿和可疑脓肿，治疗前需明确其性质者。【禁忌症】具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。位于肝表面较大的癌肿、血管瘤、包虫囊肿，而且穿刺针无法通过一段正常肝组织进入病灶者。3肾上腺肿瘤疑为嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤者。影像学检查疑为动脉瘤囊肿。穿刺针途径可能损伤临近重要器官，如：肺和腹部大血管者。急性胰腺炎发作期。中等量以上腹水。体质过度衰弱和气喘、咳嗽等难以合作者。【术前准备】实时超声诊断仪，一般采用扇扫或小凸阵探头，附加超声导向装置，也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附

9、加导向装置。胸腹部采用35MHz浅表部位宜采用57MHz以上的探头。2.穿刺针采用2030G带针芯的细针（Ciba针），针长15cm18cm20cm，根据需要选择。引导针选用18G针，长7cm引导针仅用于穿刺胸腹壁软组织，不进入胸膜腹腔，用于防止细针偏向或弯曲，也可减少沿针道的污染。有出血倾向的患者应查血小板计数和出血时间、凝血时间或凝血酶原活动度。5患者禁食812h。向患者做必要的解释，说明局麻、穿刺等步骤，消除紧张情绪。【检查方法】1患者一般取仰卧位，亦可根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。先用普通探头扫查，初步确定穿刺点，用色笔做好皮肤标记。对穿刺区域进行皮肤消毒，铺消毒巾，换用已消毒的

10、穿刺探头（或将谈妥用无菌乳胶套覆盖，套内探头变面涂耦合剂），再次确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺导向线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度。用1%利多卡因溶液5ml对皮肤、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。在局麻部位，将带针芯的引导针穿刺胸腹壁软组织（勿刺破胸膜或腹膜）。然后，重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标，注意初步固定探头和导针穿刺方向。取出导针针芯，通过导针插入穿刺针，穿刺针尖勿穿透胸腹膜。当屏幕上目标显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，将引导线对准目标并充分固定探头与穿刺角度。将穿刺针迅速推进，直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺位置。拔除针芯，接上5ml注射器抽吸。在保持负压的条件下，使针

11、尖在病灶内小幅度上下提插34次。解除负压并迅速退针。嘱患者自由呼吸。迅速将抽吸物推置于玻片上，用推片法将抽吸标本均匀涂片。立即用95%乙醇固定，染色后显微镜观察。为保证取样标本的阳性检出率，降低假阴性率，需重复进针穿刺和上下提插动作，取样34次。抽取过程中，针尾“一旦见红”（少量血性液体），立即停止抽退针，以防止标本被血液过分稀释。【注意事项】严格掌握适应症，穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查。2患者接受穿刺前，必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同一并签字（注：申请单上必须开列可能产生的并发症，如出血、感染等）。穿刺点和穿刺途径的选择原则扫，病灶离体表最近，又能避开其他重要脏器

12、，如：胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。严格注意无菌操作。上腹部肿物穿刺过程中，嘱病人屏气不动，尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动。对于较大肿物尽可能在其周边开始取样，避开肿物中心坏死液化区，提高肿瘤细胞的检出率。穿刺完毕后病人需休息13h，按穿刺脏器不同进行术后护理。例如：肝肾活检后，按肝肾穿刺常规进行术后护理。向患者本人或家属交代可能发生的延迟并发症，以便及时向医生报告并及时处理。二、组织学穿刺活检【适应症】经影像学检查发现的腹部肿物或局限性病变，需明确其组织学诊断者。前列腺肿物或其他病变。（1）前列腺特异性抗原PSA显著增高。（2）直肠指诊发现前列腺硬结，或指诊阴性仍不能排除前列腺

13、癌远处转移者。临床内科、儿科、肾病科医师送检的肝肾实质弥漫性病变，需明确其病理组织学诊断者。包括肝活检（肝硬化、慢性肝炎、非均匀性脂肪浸润、硬化与弥漫型肝癌鉴别、肝糖原贮积症）和肾活检（肾病、肾炎的诊断与分型，不明原因的血尿、高血压等）。浅表器官肿物病理组织学诊断。包括：颈部和甲状腺肿物、浅表淋巴结肿大、乳腺肿块等。经CT或超声检查证实的位置表浅的胸前和纵隔实性肿物，如：周围型肺肿物、胸膜肿物、胸壁肿物，前纵隔或后纵隔实性肿物等。【禁忌症】具有出血倾向和凝血机制障碍者。中等量以上腹水。严重阻塞性黄疸。一般情况较差，恶液质、心肺功能不全或检查难以合作者。位于肝包膜下较大的癌肿和血管瘤，穿刺针无法

14、先通过一段非肿瘤的肝实质者。疑为肾上腺嗜铬细胞瘤者穿刺途径难以避开肺、胆囊、肝外胆管以及大血管者。胰腺炎合并胰管扩张者宜谨慎。【术前准备】WORD格式可编辑WORD格式可编辑专业知识整理分享专业知识整理分享超声诊断仪一般采用扇扫或小凸阵探头，附加超声导向装置，也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附加导向装置。胸腹部采用35MHz浅表部位宜采用57MHz以上的探头。经直肠前列腺活检，采用59MHZ端射式腔内探头。备手动式负压抽吸式“配套活检针”，如Sure一cut针或SonopsyC1针。有16G18G21G22G23G之分。通常选择21G（细针组织学活检）和18G（相对粗活检针）后者有被自动活检取

15、代的趋势。备自动活检枪装置（活检枪），配以专用的内槽式切割针。有14G16G18G20G通常选用18G（相对粗针）和20G（细针）。引导针，原则上选择比活检针略粗一些的针管，例如18G活检针需用16G引导针，2023G活检针可用18G引导针。【检查方法】1患者一般取仰卧位，或根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。先用普通探头扫查，初步确定穿刺点，用色笔做好皮肤标记。对穿刺区域进行皮肤消毒，铺消毒巾，换用已消毒的穿刺探头，再次确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺导向线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度。用1%利多卡因溶液5ml对皮肤、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。在局麻部位，将带针芯的引导针穿刺胸腹壁软

16、组织（勿刺破胸膜或腹膜）。然后，重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标，注意初步固定探头和导针穿刺方向。取出导针针芯，通过导针插入穿刺针，穿刺针尖勿穿透胸腹膜。当屏幕上目标显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，将引导线对准目标并充分固定探头与穿刺角度。将穿刺针迅速推进，直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺手动负压抽吸，以肝穿为例。提拉配套活检针的针栓后，在患者屏气条件下，迅速将针推入肿块内23cm停顿12S,然后旋转360度退针，将标本置入10%福尔马林溶液中固定，准备送病理检查。如此重复取材23次。自动活检，以肝穿为例。将配以专用活检针的自动活检装置，在患者屏气条件下，迅速进针至肿块边缘，立即掀按

17、扳机，“枪响退针”。患者可以恢复自由呼吸。，将标本置入10%福尔马林溶液中固定，准备送病理检查。如此重复取材23次（注：前列腺活检可能多达46次）。【注意事项】严格掌握适应症，穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查。2患者接受穿刺前，必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同一并签字（注：申请单上应注明特定脏器穿刺活检可能产生的相应的穿刺并发症，如出血、感染、气胸、咯血、血尿、便血、血精等）。穿刺点和穿刺途径的选择原则扫，以肝穿为例。病灶离体表最近，又能避开其他重要脏器，如：胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。严格注意无菌操作。上腹部肿物穿刺过程中，嘱病人屏气不动，尤其注意避免咳嗽

18、和急剧的呼吸运动。对于较大肿物尽可能在其周边开始取样，避开肿物中心坏死液化区，提高肿瘤细胞的检出率。穿刺完毕后病人需休息13h再离去，按穿刺脏器不同进行术后护理。例如:肝肾活检后，按肝肾穿刺常规进行术后护理。向患者本人或家属交代术后注意事项和可能发生的延迟并发症。一旦发生，应及时向医生报告并及时处理。自动活检法不适合于含液体为主的肿物，也不适合对真皮和质地很坚硬的高度纤维化、钙化的肿物活检（避免针的前端弯曲）。介入超声临床技术操作规范（二）第三节超声引导穿刺治疗【适应症】浆膜腔（胸膜腔、腹膜腔、心包腔）积液或积脓。5cm单纯性肝囊肿伴有临床症状者。5cm单纯性肾囊肿伴有临床症状者。4胰腺囊肿（

19、以慢性假性囊肿为主，急性胰腺炎产生的假性囊肿应观察6周以上，对迅速增大需抽液减压者）。5.肝脓肿。6腹部脓肿。7.35cm（3cm为佳）肝癌经皮穿刺乙醇治疗。阻塞性黄疸临床需要进行胆管穿刺置管引流者。超声导向肝癌微波治疗。超声导向肝癌射频治疗。其他疾病的适应症，可在医师建议下，由医患双方协商决定。【禁忌症】1.超声检查未能证实上述病变或声像图显示不清楚者。肝脓肿液化前期或液化不充分者。严重出血倾向，出血、凝血机制障碍者。对乙醇过敏者，不能用乙醇进行硬化治疗。虽有浆膜腔积液，但积液量极少者（心包腔积液暗区宽度在0.5cm以下者）。肝囊肿其囊腔与胆道有交通者。重度黄疸伴肝功能衰竭倾向以及有明显肝硬

20、化伴大量腹水患者，肝脏不宜进行超声引导穿刺治疗。合并其他严重疾病，患者一般情况差，或患有严重心、肺疾病，精神高度紧张不合作者，以及治療中需呼吸配合二患者难以配合者。恶性肿瘤全身已多处转移者宜谨慎。【检查方法】1.浆膜腔积液腔内积液量大，穿刺治疗不需要超声引导，积液量少或呈包裹性以及穿刺有困难者，临床需借助超声引导抽液治疗，其方法及程序如下：（1）患者取坐位（腹膜腔探测也可取卧位）先在患侧常规穿刺部位探测，确定有否积液，测量积液厚度，大体估计积液量多少。借助引导线确定穿刺途径与穿刺部位探测定位。（2）常规消毒、铺洞巾。（3）超声医师戴消毒口罩、帽子、手套。（4）穿刺探头若事先已消毒可直接取用，也

21、可在使用当时用表面消毒剂涂擦，在装配消毒导向器，在进行以上程序中严格执行无菌操作。探测时应用消毒耦合剂或灭菌生理盐水代替，右手持探头，左手操作仪器，与术者共同确认途径及穿刺点。局部麻醉(常用1%2%普鲁卡因或利多卡因)。在实时超声图像监控下，让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，借助穿刺引导线，迅速将针(1820G1.209mm)刺入，同时注视图像上穿刺针方位，到达目标(积液腔)后，可嘱平静呼吸。开始抽液后，抽液全过程宜尽量使针尖保持在积液中心位置，观察液量减少的情况，及时向术者通报，密切配合术者要求。留取标本送检。积液抽尽后或术者决定终止抽液时可拔针，针眼局部消毒加封。穿刺后应注意患者反应及一般

22、状况。心包腔穿刺治疗，需有专人观察，测量脉搏等措施。浆膜腔积脓，在抽脓后是否需冲洗或注入药液由临床专科医师决定。肝、肾囊肿或脓肿穿刺治疗确定病灶位置、大小等。借助穿刺引导线确定穿刺途径，穿刺点在体表做好标记。(8)操作方法和程序与上述“浆膜腔积液”中(2)(8)相同。单纯性囊肿囊液抽尽后，可注入无水乙醇，注入量一般为抽出液量的1/51/4，最大量不宜超过50ml，注入后囊腔内保留5min,抽出弃之，再注入5ml保留在腔内。脓腔冲洗、注药：脓肿患者抽脓后，可用无菌生理盐水反复冲洗，冲洗后腔内可注入药液，药液种类、剂量应根据脓肿的性质等病情决定，必要时可在超声引WORD格式可编辑WORD格式可编辑

23、WORD格式可编辑专业知识整理分享专业知识整理分享专业知识整理分享导下置管引流。退针时，可用少量麻醉药边退边注，尤其在肝包膜外。可减轻乙醇外溢刺激二引起腹痛。拔针后，穿刺点局部消毒加封。胰腺囊肿穿刺治疗针选用2022G(0907mm),囊内有感染或积脓者可选用1820G(1.2-0.9mm，穿刺途径在上腹部应注意避开肝、胆、脾及大血管。其他操作方法和程序与上述“浆膜腔积液”中(2)(8)相同。诊断不明确或疑诊胰腺囊腺癌者，抽吸液体应涂片做细胞学检查，并防止囊液外漏至腹腔。无水乙醇治疗肝癌确定病灶位置、大小、数目。借助穿刺引导线确定穿刺途径，摆好穿刺体位，标记穿刺点，训练患者呼吸配合动作。(6)

24、操作方法和程序同“浆膜腔积液”。在超声图像监视下，借助引导线穿入诱导套针(18G50mn长)，嘱患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸。迅速沿诱导套针刺入乙醇注射针(21Q150mm长)，到位后可嘱恢复平静呼吸。注视穿刺针刺入病灶中央区，如未能到位，可退出后适当调整穿刺方位。实时超声可观察到注射乙醇后在瘤体内弥散声像，可酌情由深至浅或变换方向注射，尽可能使其弥散至整个瘤体。乙醇注射剂量以瘤体直径估计，每次量大体上以每1cm瘤体直径注射1ml。35cm瘤体一次注射量约25ml,根据患者状况，间隔710天注射一次或每周12次，46次为一疗程，疗程总量约2030ml左右，疗程次数及大肝癌的治疗，可根据具体病

25、情决定。（11）退针，预防乙醇外溢于针道，造成退针后腹痛，可边退针边注入少量麻药。（12）术后可留室观察12h,首次治疗或术后反应明显者，可留院观察一天。离院时，预防复发和再次治疗的时间。5.阻塞性黄疸胆管穿刺置管引流（PTCD（1）根据临床要求，明确引流目的，超声检查了解扩张胆管情况，通常选择左支主干、左外上支外下支，右外下支或右肝管，借助穿刺引导线确定穿刺途径，在体表做好穿刺点标记。（2）（6）操作方法和程序同“浆膜腔积液”。（7）超声引导穿刺置管引流（PTCD。皮肤穿刺点用消毒尖头刀切一小口（约3mm,让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，在实时超声监视下，迅速将带有塑料套管的穿刺针（17G或18G沿穿刺引导线刺入肝内至扩张胆管目标处，拔出针芯可见胆汁外溢，把导丝自针孔引入目标胆管，再将套管向前推进，到位后，退出穿刺针和导丝，并将引流管缝扎固定于皮肤。术后引流、清洁、