DSA管理制度及工作流程

1、PAGE PAGE 31卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知卫办医政发201289号各省、自自治区、直辖市市卫生厅厅局,新新疆生产产建设兵兵团卫生生局:为加强我我国神经经血管介介入诊疗疗技术管管理，规规范神经经血管介介入诊疗疗技术临临床应用用行为，加强神神经血管管介入诊诊疗技术术医疗质质量管理理与控制制，保障障医疗质质量和医医疗安全全，我部部组织制制定了神经血血管介入入诊疗技技术管理理规范。现印印发给你你们，请请遵照执执行。各省省级卫生生行政部部门要按按照本规规范要求求，组织织对辖区区内开展展神经血血管介入入诊疗技技术的医医疗机构构和医师师进行临临床应用用能力评评估，及及时将

2、取取得神经经血管介介入诊疗疗技术临临床应用用资质的的医疗机机构和医医师名单单向社会会公布，并报我我部备案案。附件：神经血血管介入入诊疗技技术管理理规范卫卫生部办办公厅20122年7月月9日神经血管管介入诊诊疗技术术管理规规范为规范神神经血管管介入诊诊疗技术术临床应应用，保保障医疗疗质量和和医疗安安全，制制定本规规范。本本规范为为医疗机机构及其其医师开开展神经经血管介介入诊疗疗技术的的最低要要求。本规范所所称的神神经血管管介入诊诊疗技术术是指在在医学影影像设备备引导下下，经血血管或经经皮穿刺刺途径在在头颈部部和脊柱柱脊髓血血管内进进行的诊诊断或者者治疗的的技术。一、医疗疗机构基基本要求求（一）医

3、医疗机构构开展神神经血管管介入诊诊疗技术术应当与与其功能能、任务务相适应应。（二）三三级医院院。有卫卫生行政政部门核核准登记记的神经经内科、神经外外科和医医学影像像科的诊诊疗科目目，有介介入手术术室（造造影室）和重症症监护室室。1.神经经外科。床位不不少于330张，具备显显微神经经外科手手术条件件，能够够独立开开展动脉脉瘤夹闭闭、血管管畸形切切除、脑脑出血清清除等手手术。2.神经经内科。床位不不少于440张。3.介入入手术室室（造影影室）。（1）符符合放射射防护及及无菌操操作条件件。有菌菌区、缓缓冲区及及无菌区区分界清清晰，有有单独的的更衣洗洗手区域域。（2）配配备数字字减影血血管造影影机，具

4、具有“路路图”功功能，影影像质量量和放射射防护条条件良好好；具备备医学影影像图像像管理系系统。（3）具具备气管管插管和和全身麻麻醉条件件，能够够进行心心、肺、脑抢救救复苏，具备供供氧系统统、麻醉醉机、除除颤器、吸引器器、血氧氧监测仪仪等必要要的急救救设备和和药品。（4）具具备存放放导管、导丝、造影剂剂、栓塞塞剂以及及其他物物品、药药品的存存放柜，有专人人负责登登记保管管。4.重症症监护室室。（1）设设置符合合相关规规范要求求，达到到级洁净净辅助用用房标准准，病床床不少于于6张，每病床床净使用用面积不不少于115平方方米，能能够满足足神经血血管介入入诊疗专专业需要要。（2）符符合神经经专业危危重

5、病人人的救治治要求：配备多多功能监监护仪和和呼吸机机，多功功能监护护仪能够够进行心心电图、血压和和血氧等等项目监监测；能能够开展展有创颅颅压监测测项目和和有创呼呼吸机治治疗；有有院内安安全转运运重症患患者的措措施和设设备。（3）具具备经过过专业培培训的、有5年年以上重重症监护护工作经经验的专专职医师师和护士士。（三）其其他相关关科室和和设备。1.医学学影像科科能够利利用多普普勒超声声诊断设设备进行行常规和和床旁脑脑血管检检查。2.具备备磁共振振（MRRI）、计算机机X线断断层摄影影（CTT）和医医学影像像图像管管理系统统。（四）有有至少22名经过过正规培培训、具具备神经经血管介介入诊疗疗技术临

6、临床应用用能力的的本院在在职医师师，有经经过神经经血管介介入诊疗疗相关知知识和技技能培训训的、与与开展的的神经血血管介入入诊疗相相适应的的其他专专业技术术人员。（五）拟拟开展神神经血管管介入诊诊疗技术术的二级级医院，除满足足上述要要求外，还应当当符合下下列条件件：1.有神神经血管管介入诊诊疗需求求。设区区的市以以区为单单位，区区域范围围内无获获得神经经血管介介入诊疗疗技术资资质的医医疗机构构；县域域内需要要开展急急诊神经经血管介介入诊疗疗技术时时无法及及时到达达有神经经血管介介入诊疗疗资质的的医疗机机构。2.由取取得神经经血管介介入诊疗疗技术资资质的三三级甲等等医院派派驻取得得资质人人员进行行

7、长期技技术帮扶扶和指导导，时间间至少11年，11年后通通过省级级卫生行行政部门门组织的的临床应应用能力力评估。（六）拟拟开展神神经血管管介入诊诊疗技术术的新建建或新设设相关专专业的医医疗机构构，应当当符合本本规范的的人员、科室、设备、设施条条件，并并向省级级卫生行行政部门门提出申申请，通通过省级级卫生行行政部门门组织的的临床应应用能力力评估后后方可开开展。二、人员员基本要要求（一）神神经血管管介入医医师。1.取得得医师师执业证证书，执业范范围为外外科、内内科或医医学影像像和放射射治疗专专业。2.有33年以上上神经内内科、神神经外科科或者放放射介入入临床诊诊疗工作作经验，具有主主治医师师以上专专

8、业技术术职务任任职资格格。神经外科科医师需需要接受受神经内内科、医医学影像像和放射射治疗至至少各99个月的的培训；神经内内科医师师需要接接受神经经外科、医学影影像和放放射治疗疗至少各各9个月月的培训训；医学学影像和和放射治治疗医师师需要接接受神经经外科和和神经内内科至少少各9个个月的培培训。3.经过过卫生部部认定的的神经血血管介入入诊疗手手术培训训基地系系统培训训并考核核合格。（二）专专业护士士及其他他技术人人员经过过神经血血管介入入诊疗技技术相关关专业系系统培训训并考核核合格。三、技术术管理基基本要求求（一）严严格遵守守神经血血管介入入诊疗技技术操作作规范和和诊疗指指南，根根据患者者病情、可

9、选择择的治疗疗方案、患者经经济承受受能力等等因素综综合判断断治疗措措施，因因病施治治，合理理治疗，严格掌掌握神经经血管介介入诊疗疗手术的的适应证证。（二）神神经血管管介入诊诊疗由至至少2名名本院神神经血管管介入医医师决定定，术者者由本院院神经血血管介入入医师担担任，制制定合理理的治疗疗方案与与术前和和术后管管理方案案。（三）实实施神经经血管介介入诊疗疗前，应应当向患患者和其其家属告告知手术术目的、手术风风险、术术后注意意事项、可能发发生的并并发症及及预防措措施等，并签署署知情同同意书。（四）建建立健全全的神经经血管介介入诊疗疗后的随随访制度度，并按按规定进进行随访访和记录录。（五）在在完成每每

10、例次神神经血管管介入治治疗病例例诊疗后后10个个工作日日内，使使用卫生生部规定定的软件件，按照照要求将将有关信信息报送送至卫生生部及省省级卫生生行政部部门（通通知另行行下发）。（六）医医疗机构构每年完完成的神神经血管管介入诊诊疗病例例原则上上不少于于1000例，其其中治疗疗性病例例不少于于30例例。开展展神经血血管介入入诊疗的的医疗机机构每年年与介入入治疗操操作相关关严重并并发症发发生率应应当低于于6%，死亡率率应当低低于3%；治疗疗例数不不足1000例的的，每年年与介入入治疗操操作相关关的死亡亡病例数数不得超超过3例例。（七）具具有神经经血管介介入诊疗疗技术资资质的医医师作为为术者每每年完成

11、成神经血血管介入入治疗病病例不少少于300例。（八）各各省级卫卫生行政政部门应应当将准准予开展展神经血血管介入入诊疗的的医疗机机构和医医师名单单进行公公示。各省级卫卫生行政政部门应应当定期期组织对对已经获获得资质质的医疗疗机构和和医师神神经血管管介入诊诊疗技术术临床应应用情况况进行评评估,包包括病例例选择、手术成成功率、严重并并发症、死亡病病例、医医疗事故故发生情情况、术术后病人人管理、平均住住院日、病人生生存质量量、病人人满意度度、随访访情况和和病历质质量等。评估不不合格的的医疗机机构或者者医师，暂停相相关技术术临床应应用资质质并责令令整改，整改期期不少于于3个月月。整改改后评估估符合条条件

12、者方方可继续续开展相相关技术术；整改改不合格格或连续续2次评评估不合合格的医医疗机构构和医师师，取消消神经血血管介入入诊疗技技术临床床应用资资质，并并向社会会公示。（九）其其他管理理要求：1.使用用经药品品监督管管理部门门审批的的神经血血管介入入诊疗器器材。2.建立立神经血血管介入入诊疗器器材登记记制度，保证器器材来源源可追溯溯。在神神经血管管介入诊诊疗患者者住院病病历中手手术记录录部分留留存介入入诊疗器器材条形形码或者者其他合合格证明明文件。3.不得得违规重重复使用用一次性性神经血血管介入入诊疗器器材。4.严格格执行国国家物价价、财务务政策，按照规规定收费费。四、培训训拟从事神神经血管管介入

13、诊诊疗的医医师应当当接受不不少于112个月月的系统统培训。（一）培培训基地地由卫生生部认定定，且具具备下列列条件：1.三级级甲等医医院，并并经省级级卫生行行政部门门准予开开展神经经血管介介入诊疗疗技术。2. 神神经内科科、神经经外科和和神经血血管介入入床位总总数不少少于1550张。收治病病种应当当包括出出血性、缺血性性脑血管管病和脊脊柱脊髓髓血管性性病变等等。3. 有有至少33名具备备神经血血管介入入诊疗技技术资质质的指导导医师，其中至至少1名名为主任任医师。4. 有有与开展展神经血血管介入入诊疗技技术培训训工作相相适应的的人员、技术、设备和和设施等等条件。5. 每每年完成成各类神神经血管管介

14、入诊诊疗病例例不少于于5000例，其其中治疗疗性病例例不少于于2500例；或或者医疗疗机构持持续开展展神经血血管介入入诊疗技技术100年以上上，累计计治疗性性病例不不少于220000例；至至少有11名医师师近3年年来每年年独立完完成神经经血管介介入治疗疗病例不不少于1150例例。6. 相相关专业业学术水水平居国国内前列列，且在在当地有有较强的的影响力力。（二）培培训工作作的基本本要求。1. 使使用卫生生部统一一编写的的培训大大纲和培培训教材材。2. 制制定培训训计划，保证接接受培训训的医师师在规定定时间内内完成规规定的培培训。3.按照照要求在在培训期期间对接接受培训训医师的的理论知知识掌握握水

15、平、实践能能力操作作水平进进行定期期测试、评估；在培训训结束后后,对接接受培训训医师进进行评定定。4.为每每位接受受培训的的医师建建立培训训及考试试、考核核档案，并做好好考勤记记录。5.根据据实际情情况和培培训能力力决定培培训医师师数量。（三）神神经血管管介入医医师培训训要求。1.在上上级医师师指导下下,参与与完成不不少于1100例例诊断性性脑与脊脊髓血管管造影检检查和不不少于550例神神经血管管介入治治疗病例例，作为为术者完完成不少少于400例诊断断性脑与与脊髓血血管造影影检查和和不少于于20例例神经血血管介入入治疗病病例，并并经考核核合格。2.在上上级医师师指导下下,参加加对神经经血管介介

16、入诊疗疗患者的的全过程程管理,包括术术前评价价、诊断断性检查查结果解解释、与与其他学学科共同同会诊、神经血血管介入入诊疗操操作、介介入诊疗疗操作过过程记录录、围手手术期处处理、重重症监护护治疗和和手术后后随访等等。3.在境境外接受受神经血血管介入入诊疗系系统培训训12个个月以上上、完成成规定病病例数的的医师,有培训训机构的的培训证证明,并并经考试试、考核核合格的的,可以以认定为为达到规规定的培培训要求求。五、其他他管理要要求（一）本本规范实实施前已已经同时时具备下下列条件件的医师师，可以以不经过过培训和和考核，开展神神经血管管介入诊诊疗工作作：1.取得得医师师执业证证书，执业范范围为外外科、内

17、内科或医医学影像像和放射射治疗专专业。2.有良良好的职职业道德德，同行行专家评评议专业业技术水水平较高高，并获获得3名名以上本本专业主主任医师师的推荐荐，其中中至少11名为外外院医师师。3.具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格。4.连续续从事神神经血管管介入诊诊疗临床床工作110年以以上，近近5年累累计独立立完成神神经血管管介入治治疗病例例不少于于1500例；或或者连续续从事神神经血管管介入诊诊疗临床床工作55-100年，近近5年累累计独立立完成神神经血管管介入治治疗病例例不少于于3000例。5.近33年未发发生二级级以上与与神经血血管介入入诊疗相相关的医医疗事故故，血管管造影严

18、严重并发发症发生生率低于于0.33%，神神经血管管介入诊诊疗相关关死亡率率低于33%。（二）本本规范实实施前已已经同时时具备下下列条件件的医师师，可以以不经过过培训直直接参加加考核，经考核核合格后后开展神神经血管管介入诊诊疗工作作：1.取得得医师师执业证证书，执业范范围为外外科、内内科或医医学影像像和放射射治疗专专业。2.有良良好的职职业道德德，同行行专家评评议专业业技术水水平较高高，并获获得3名名以上本本专业主主任医师师的推荐荐，其中中至少11名为外外院医师师。3.连续续从事神神经血管管介入诊诊疗临床床工作88年以上上、具有有主治医医师以上上专业技技术职务务任职资资格，近近5年累累计独立立完

19、成神神经血管管介入治治疗病例例不少于于1500例。4.近33年未发发生二级级以上与与神经血血管介入入诊疗相相关的医医疗事故故，血管管造影严严重并发发症发生生率低于于0.33%，神神经血管管介入诊诊疗相关关死亡率率低于33%。DSA室室管理制制度及工工作流程程目 录录1. DDSA室室管理制制度2. DDSA一一次性器器材管理理制度3. DDSA消消毒隔离离制度4. DDSA放放射安全全防护规规章制度度5. DDSA设设备使用用制度和和维修保保养制度度6. DDSA医医疗废物物管理制制度7. DDSA介介入诊疗疗护理工工作制度度8. DDSA导导管室护护士职责责9. DDSA室室岗位职职责10.

20、 护理安安全管理理制度11. 大型医医疗设备备故障应应急预案案12. 电除颤颤护理常常规操作作流程 13. 心肺复复苏急救救流程14. 医疗废废弃物处处理流程程15. 介入术术后股动动脉拔鞘鞘配合流流程16.设设备故障障应急流流程17. 冠脉造造影加支支架植入入术护理理配合流流程18. 射频消消融术护护理配合合流程19. 肝动脉脉栓塞化化疗术护护理配合合流程20 .起搏器器植入术术护理配配合流程程类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心DSSA 修改改日期 20010.4题目 DSAA室管理理制度 页 数数 1/1主任签名名： 护士长长签名：1严格格执行各各项规章章制度和

21、和操作规规程 2DSAA须由专专业技术术人员操操作，必必须按操操作程序序进行操操作。 3技术操操作参数数，如造造影程序序，对比比剂的总总量，每每秒的流流量须在在医生的的指导下下操作技技师记录录。 4DSAA机未经经操作人人员许可可，其他他人员不不得随意意操作。 5DSAA机每周周保养一一次，做做到干净净，清洁洁，卫生生。 6在导管管室工作作的工作作人员，均须严严格遵守守无菌操操作原则则。保持持室内肃肃静和整整洁。 7进入导导管室见见习，参参观人员员，须经经有关部部门批准准。在房房间内不不得随意意游走和和出入。8入室室人员均均需戴口口罩、帽帽子、穿穿白大衣衣、室内内套鞋套套或室内内鞋。类别 管理

22、制制度生效效日期 20004.1部门 影像中中心DSSA修改改日期 20010.4题目 一次性性器材管管理制度度 页页 数 2/1主任签名名： 护士士长签名名：1、DSSA使用用一次性性无菌医医疗用品品必须由由采购部部统一集集中采购购，使用用科室不不得自行行购入。2、医院院采购一一次性使使用无菌菌医疗用用品，必必须从取取得省级级以上药药品监督督管理部部门颁发发的医医疗器械械生产企企业许可可证、工业业产品生生产许可可证、医疗疗器械产产品注册册证和和卫生行行政部门门颁发的的卫生许许可批件件的生产产企业或或取得医疗器器械经营营企业许许可证的经营营企业购购进合格格产品；进口的的一次性性导管等等无菌医医

23、疗用品品应具有有国务院院药品监监督部门门颁发的的医疗疗器械产产品注册册证。3、每次次购置，采购部部门必须须进行质质量验收收、订货货合同、发货地地点及货货款汇寄寄账号应应与生产产企业、经营企企业相一一致，并并查验每每箱（包包）产品品的检验验合格证证、生产产日期、消毒或或灭菌日日期及产产品标识识和失效效期等，进口的的一次性性导管等等无菌医医疗用品品应具灭灭菌日期期和失效效期等中中文标识识。4、医院院保管部部门专人人负责建建立登记记帐册，记录每每次订货货与到货货的时间间、品名名、规格格、数量量、生产产厂家、供货单单位名称称及其生生产/经经营许可可证号，供需双双方经办办人姓名名等。5、物品品存放于于阴

24、凉干干燥、通通风良好好的物架架上，距距地面20CCM，距距墙壁5CMM，距天天花板50CCM，不不得将包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放至至使用科科室。6、科室室使用前前检查小小包装有有无破损损、失效效、产品品有无不不洁净，专人负负责领取取、验收收、登记记。7、使用用时若发发生热原原反应、感染或或其它异异常情况况时，必必须及时时留取样样本送检检，按规规定详细细记录，报告医医院感染染管理科科、采购购部门。8、医院院发现不不合格产产品或质质量可疑疑产品时时，应立立即停止止使用，并及时时报告当当地药品品监督管管理部门门并及时时昭回，不得自自行作退退、换货货处理。9、一次次性使用用无菌医医疗用品

25、品后，由由专人负负责集中中回收，并由当当地卫生生行政部部门指定定的医疗疗废物处处置单位位进行无无害化处处理，禁禁止重复复使用和和回流市市场。10、医医院感染染管理科科须履行行对一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购、管理理和回收收处理的的监督检检查职责责。类别 管理制制度生效效日期 20004.1部门 影像中中心DSSA 修修改日期期 220100.4题目 消毒隔隔离制度度页 数数 主任签名名： 护士长长签名：1严格格执行总则和手手术室消消毒隔离离管理细细则。严格执执行无菌菌操作规规程。2设专专人负责责管理，术前必必须穿手手术衣，戴口罩罩和防护护眼罩，帽子，洗手（按外科科手术洗洗手规程程）。3

26、凡规规定一次次性使用用的无菌菌医疗用用品物品品不可回回收再用用，一次次性使用用导管不不得重复复使用，医用污污染垃圾圾扔入黄黄色污物物袋按规规定统一一处理。4国家家药品监监督管理理部门审审批的药药产品，其说明明书未规规定一次次性使用用的导管管，应按按去污染染，清洗洗，灭菌菌的程序序进行处处理。 （1）导管应应编号，记录使使用情况况。 （2）用过的的各类导导管经高高效消毒毒剂消毒毒后用高高压水枪枪冲洗。 （3）检查导导管的长长度，表表面是否否光滑，打折，用放大大镜检查查有无裂裂痕，管管腔有无无阻塞。 （4）用加酶酶剂浸泡泡，清洗洗，净化化水高压压冲洗，高压气气枪干燥燥。 （5）用密封封袋密封封，环

27、氧氧乙烷灭灭菌，监监测合格格，注明明灭菌日日期及失失效期。 （6）电极导导管要检检查测试试导电性性，并记记录结果果。 （7）传染病病人用过过的导管管不得重重复使用用。 5每每天用含含氯消毒毒液擦拭拭物体表表面，每每周大扫扫除一次次，保待待室内清清洁干燥燥。 6隔隔离病人人所需的的一切用用品必须须与普通通病人分分开放置置，使用用，处理理。 7每每次操作作后作好好终末消消毒处理理。 8常常规每天天空气消消毒一次次；必要要时随时时消毒，并记录录在册。每月空空气培养养一次，如不合合格时，应立即即查明原原因并消消毒处理理。 9每每月监测测：手指指，空气气，消毒毒液，操操作台，医用器器材（熏熏蒸，浸浸泡）

28、。 10保证新新风机畅畅通。类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心DSSA 修改改日期 20010.4题目 放射安全全防护规规章制度度 页页 数 1/33主任签名名： 护士长长签名：l、放射射科X线线辐射防防护工作作由科主主任负责责，科室室指定兼兼职人员员协助科科主任做做好X线线辐射防防护工作作。2、放射射科工作作人员要要增强放放射防护护意识和和责任性性，在放放射诊疗疗工作中中应当遵遵守医疗疗照射正正当化和和放射防防护最优优化的原原则。科科室定期期组织对对放射科科诊疗场场所、设设备和人人员进行行放射防防护检查查。3、放射射诊断工工作人员员必须按按要求具具备相应应的资质质

29、；各级级各类人人员应熟熟悉放射射设备的的主要结结构和安安全性能能，确保保设备安安全，防防止意外外放射事事件的发发生。4、放射射科各XX线检查查室、控控制室的的辐射防防护必须须达到国国家要求求；放射射科诊疗疗场所必必须设有有电离辐辐射警告告标志和和工作指指示灯；放射科科诊疗场场所必须须配备工工作人员员和受检检者防护护用品。5、在放放射检查查前应事事先告知知受检者者辐射对对健康的的影响，在登记记室、XX线检查查室设置置告示牌牌。对育育龄妇女女腹部或或骨盆进进行X线线检查前前，应问问明是否否怀孕；非特殊殊需要，对受孕孕后8周周至155周的育育龄妇女女，不得得进行下下腹部放放射影像像检查；在放射射检查

30、中中对邻近近照射野野的敏感感器官和和组织进进行屏蔽蔽防护；在不影影响诊断断的前提提下，摄摄片、透透视、介介入治疗疗等尽可可能采用用高电压压、低电电流和小小光圈。6、操作作人员在在放射检检查前应应关闭检检查室门门窗，无无关人员员不得进进入检查查室；确确实因病病情需要要，必须须陪同检检查者，应给予予必要的的防护用用品，陪陪同人员员应尽量量远离XX线球管管。7、技术术人员要要严格执执行各种种放射设设备操作作规程，确保影影像质量量，减少少废片，避免重重复照射射。有条条件的单单位尽可可能采用用数字化化X线检检查，减减少辐射射。8、放射射科工作作人员工工作期间间应佩带带个人计计量仪，接受专专业及放放射防护

31、护培训；定期健健康检查查，医院院建立个个人计量量、职业业健康管管理和教教育培训训档案。9.放射射工作人人员按国国家规定定实行轮轮休，疗疗养等。类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心 修修改日期期 220100.4题目 设备使使用制度度和维修保保养制度度 页 数 11/3主任签名名： 护士长长签名：设备使用用制度（1） XX线机必必须由放放射科熟熟悉机器器性能具具有相应应资格的的操作人人员操作作，放射射科医师师和技术术员应了了解机器器使用方方法，严严格遵守守操作常常规，避避免因不不当使用用而引起起的机器器故障。（2） CCT，MRII工作人人员必须须持有卫卫生部颁颁发的大

32、大型医用用设备CCT，MRII“上岗岗合格证证”。（3） 机机房工作作人员每每天上班班前需按按有关规规定和程程序测试试机器的的基本功功能并做做好测试试记录，保证设设备正常常开机使使用。做做好基架架，床面面及控制制台的清清洁工作作，检查查机房内内配备的的辅助用用品及防防护用品品等，做做好检查查前的各各项准备备工作。（4） 按按照影像像操作规规程及设设备使用用方法，摆放病病人正确确的体位位，设置置合理的的检查条条件和参参数，以以保证得得到符合合诊断要要求的影影像检查查资料。（5） 设设备使用用过程中中应注意意是否正正常运转转，有无无异常现现象，如如发现有有异常的的声音，气味和和任何故故障应立立即停

33、止止使用，通知维维修人员员到场检检查。（6） 其其他科室室医师使使用本科科设备需需得到放放射科同同意，事事先预约约，由放放射科工工作人员员知道使使用，使使用完毕毕应经放放射科人人员进行行验收后后方可离离开机房房。（7） 每每日工作作结束后后，将设设备恢复复至初始始位状态态，并做做好设备备的使用用记录。（8） 工工作结束束后，清清点机房房内的防防护用品品及辅助助用品。做好设设备和机机房的清清洁工作作。设备维修修保养制制度（1） 放放射科机机器维修修，保养养工作，由设备备科或放放射科专专职维修修人员负负责。（2） 放放射科的的检查设设备需有有日常运运行情况况，故障障和维修修记录。（3） 定定期进行

34、行机器的的检查，保养和和清洁工工作。（4）设备备发生故故障时，维修人人员应随随时相应应，立即即检修，尽可能能排除故故障。不不能修复复时，立立即与设设备科（处）和和设备供供应公司司维修人人员联系系，并即即使向科科主任汇汇报和说说明情况况。（5） 督督促本科科医技人人员严格格按操作作规范使使用设备备。（6） 每每周巡视视所有设设备运行行情况类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心DSSA 修改改日期 20010.4题目医疗疗废物管管理制度度页 数数 1/3主任签名名： 护士长长签名：1、 医医疗废物物的分类类：医疗疗废物包包括感染染性废物物、病理理性废物物、损伤伤性废物物、药

35、物物性、化化学性废废物等。2、医院院废物的的收集1）医疗疗废物先先由产生生科室分分类收集集，再由由后勤处处专人每每日上、下午各各收集11次。2）感染染性、病病理性、损伤性性、药物物性等废废物不能能混合收收集。少少量的药药物性废废物可以以混入感感染性废废物。3）感染染性、病病理性、损伤性性、药物物性（不不包括细细胞遗传传毒性）废物分分别装入入黄色废废物袋内内；SAARS等等隔离的的传染病病病人或或疑似传传染病病病人产生生的医疗疗废物使使用双层层黄色废废物袋，注明“高度感感染性废废物”，并及及时密封封。4）废弃弃的细胞胞遗传毒毒性、放放射性等等药品及及其相关关的废物物装入红红色废物物袋内。5）损伤

36、伤性废物物装入防防渗透、防锐器器穿透的的密闭容容器内。6）盛装装的医疗疗废物达达到包装装袋3/4时，将包装装的袋口口封严密密，外贴贴医疗废废物专用用标签，并注明明产生科科室、日日期和废废物类型型。7）使用用后的一一次性注注射器、输液器器等医疗疗废物按按“一次性性使用无无菌医疗疗用品管管理制度度”执行。8）隔离离的传染染病病人人或疑似似传染病病病人产产生的具具有传染染性的排排泄物，按照国国家规定定严格消消毒，达达到国家家规定的的排放标标准后方方可排入入污水处处理系统统。3、医疗疗废物的的运送1）医疗疗废物的的运送由由后勤处处指定专专人负责责。2）运送送人员每每天从医医疗废物物产生地地点将分分类包

37、装装的医疗疗废物运运送至医医院内医医疗废物物暂时贮贮存点。3）运送送人员在在运送前前，先检检查包装装物的标标签及封封口等是是否符合合要求，不得将将不符合要求求的医疗疗废物运运送至暂暂时贮存存点。禁禁止在运运送过程程中丢弃弃医疗废废物。4）运送送工具专专用，每每次用后后在医疗疗废物暂暂存处消消毒后再再清洁，用10000mmg /L有效效氯消毒毒液喷洒洒消毒，半小时时后清洗洗。4、医疗疗废物贮贮存与处处置1）医疗疗废物由由后勤处处专人负负责保管管；转交交市定点点医疗废废物处置置中心焚焚烧处理理。2）医疗疗废物必必须存放放在专用用贮存房房内；有有防鼠、防蚊蝇蝇、防蟑蟑螂的安安全措施施；并设设有明显显

38、的医疗疗废物警警示标识识和“禁止吸吸烟、饮饮食”的警示示标识。贮存的的时间不不得超过过2天。3）严格格实行医医疗废物物转移联联单制度度。医医疗废物物转移联联单由由台州市市医疗废废物处置置中心和和我院医医疗废物物专职人人员交接接时共同同填写，资料保保存5年年。4）医疗疗废物转转运出去去后，及及时对贮贮存点、设施进进行消毒毒、清洁洁处理，即每日日废物转转运后用用含10000mmg/LL有效氯氯消毒液液喷酒消消毒，半半小时后后清扫冲冲洗。5）放射射性废物物按时间间顺序有有规律地地集中存存入废源源室10个个半衰期期后，方方可按本本规定处处置。5、人员员培训和和职业安安全防护护1）医疗疗废物收收集、运运

39、送、处处理工作作人员和和管理人人员，要要进行相相关法律律和专业业技术、安全防防护以及及紧急处处理等知知识的培培训。2）医疗疗废物收收集、运运送、处处理工作作人员要要加强自自身防护护，工作作时应戴戴防护手手套、口口罩、穿穿工作衣衣裤等防防护用品品。遇SSARSS时，按按SARRS相关关要求执执行。3）运送送人员每每年体检检1次。类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心DSSA 修改改日期 20010.4题目 介入诊诊疗护理理工作制制度 页页 数 1/33主任签名名： 护士长长签名：1. 在在科主任任和护士士长的领领导下进进行工作作。2. 进进入导管管室的工作作人员必必须遵守

40、守导管室各各项规章章制度。按规定定更换导导管室所所备衣、裤、口口罩、帽帽、鞋，非工作作人员不不得入内内。3.严格格执行无无菌操作作规程，保持导管管室安静，做好导导管室的的清洁、消毒、隔离工工作，和和院感管管理工作作，每月月进行空空气培养养一次并并有记录录。4.配合合专业医医师进行行各种介介入诊疗疗手术和和急、重重、危病病人的抢抢救，准准确、及及时传递递术中所所需药品品、器材材。做好好介入诊诊疗病人人的术前前、术中中、术后后护理。5各种种药品、医疗器器械、物物品标签签清晰、定点、定位、分类放放置、专专人保管管、及时出入库库和整理理补充，保持清清洁有序序，用后后放回原原处，定定期检修修保养并并记录

41、。6.医疗疗废弃物物按要求求做毁形形处理后后分类密密封包装装，由专专门机构构统一回回收焚烧处处理。7.导管管室物品品一般不不外借，特殊情情况经科科主任同同意，办办理借用用手续，并及时时索回。类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心DSSA 修改改日期 20010.4题目 导管室室护士职职责 页页 数 1/33主任签名名： 护士长长签名：1、在护理理部主任任（门诊诊护士长长）和科科主任领领导下工工作。负负责日常常导管室室内管理理。2、认真执执行各项项护理制制度和技技术操作作规程，正确执执行医嘱嘱。准确确及时完完成各项项护理工工作。严严格执行行“三查查七对”制度，严防差差错、

42、事事故的发发生。33、接诊诊介入治治疗病人人，校对对病人姓姓名、性性别、年年龄、床床号、手手术名称称、各种种药物试试验结果果、皮肤肤准备情情况。重重危病人人和特殊殊治疗经经测心率率、呼吸吸、血压压和心电电监护。4、术术前引导导病人卧卧于检查查床，术术后协助助搬送病病人。55、严格格执行无无菌操作作，遵守守“导管管室消毒毒隔离制制度”，督促无无菌操作作，并作作好记录录。6、做好病病人心理理护理，术中巡巡视观察察病人血血压，有有异常及及时报告告医师，积极配配合作好好抢救救工作。7、每每日清点点各种药药品、抢抢救器械械，发现现缺少、故障及及时通知知有关人人员。8、介介入治疗疗前铺好好床单、枕头，准备

43、好好手术包包、手术术器械，术后及及时清理理房间，物归原原处，做做好房间间消毒。9、指导工工人搞好好卫生，垃圾分分类处理理。类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心DSSA 修改改日期 20010.4题目 DSAA室岗位位职责 页页 数 主任签名名： 护士长长签名：l、在在科主任任领导下下，导管管室内机机器（附附属设施施）、器器械（导导管）等等分别由由技师和和医师专专人负责责，分别别做好机机器和器器械的维维护、保保养和维维修工作作，保证证导管室室的正常常和应急急运转。2、DSAA的三套套人员（医师、技师和和护师）均应相相对国定定，定用用轮转，确保其其工作程程序的稳稳定性和和

44、持续性性。33、导管管室医师师应事先先了解患患者病情情，严格格掌握适适应症和和禁忌症症，操作作时必须须符合医医疗规范范。护师师必须严严格执行行三查七七对制度度，接患患者时要要携带病病历、影影像资料料并核对对患者的的姓名、年龄、床号、手术名名称、术术前准备备、术中中用药及及有关用用药的试试验结果果。技师师在造影影前必须须检查确确保机器器（注射射器等）正常工工作。4、导导管室严严格执行行无菌技技术操作作规程，以手术术室标准准进行消消每隔离离。55、工作作结束后后医师应应密切观观察患者者术后情情况并及及时写好好医嘱、制作影影像图片片和报告告，技师师复位机机器和整整理机房房，护师师清理、消毒器器械，每

45、每天对导导管室进进行常规规紫外线线照射、消毒330分钟钟，每月月空气培培养一次次，负责责工作日日志，定定期小结结交班，向科主主任汇报报。类别 护理管管理编号 部门 护理部部 生效日日期 20007.99题目 护理安全全管理制度度 修修改日期期 220100.8页数 一、目的的使安全管管理活动动有系统统、有计计划、有有目标、有秩序序地进行行，保证证医疗护护理安全全。二、组织织架构 护理安安全管理理组织架架构图如如下：护理部护理安全管理委员会各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元三、各级级职责1、护理理部制订安全全管理制制度；统统筹规划划安全管管理活动动，有组组织、有有系统地地收集、归纳、反馈各

46、各种安全全信息；每季度度组织召开开护理安安全管理理委员会会会议，分析现现存护理理安全的的主客观观因素，寻找、制定规规避安全全的措施施，紧急急情况随随时召开开会议；定期组组织护士士长进行行安全护护理查房房。2、护理理安全管管理委员员会：详见护理理管理委委员会工工作制度度3、各护护理单元元收集各种种安全信信息并及及时与相相关人员员沟通；完成科科室不安安全隐患患及事件件的流程程再造；贯彻执执行护理理安全管管理制度度，做好好科室的的安全管管理；每每月组织织护理人人员分析析讨论科科室不安安全隐患患及事件件，对存存在问题题提出整整改措施施及意见见；填写写护理安全全月报表表，每月月按时上上报护理理部；发发生

47、差错错事故、意外事事件及时时报告护护理部。类别 护理管管理 编编号 题目 护理安安全管理理制度 页数数 2/22四、具体体措施1、制定定高风险险科室的的管理规规范ICU、手术室室、急诊诊科、儿儿科、产产科等安安全系数数相对较较高的科科室，有有常见安安全项目目的评估估，分析析其主客客观因素素，制定定管理规规范，实实行规范范化管理理。2、建立立安全管管理流程程再造，减少安安全事件件发生。各护士长长根据科科室出现现的安全全隐患，改进工工作流程程，建立立新的护护理工作作流程，不断追追踪、评评估、改改进，趋趋于完善善后制作作成多媒媒体，在在护士长长会议或或护士长长培训班班交流，进行全全院推广广。3、重视

48、视护理标标识的作作用，规规范应用用护理标标识各护理单单元使用用多种统统一、规规范、醒醒目的护护理标识识，主要要标识有有：药物物过敏标标识、非非静脉用用药药物物标识、高危跌跌倒标识识、特殊殊饮食标标识、人人工喂养养标识等等。4、开展展多种形形式的安安全教育育培训定期与不不定期对对全院护护士进行行多种形形式、不不同层次次的教育育培训，使护士士树立正正确、积积极的安安全管理理意识，增强化化解纠纷纷的能力力，每年年举办一一次医疗疗护理安安全知识识讲座，开展安安全案例例分析、化解纠纠纷的情情景教育育等。5、认真真贯彻执执行安全全管理制制度类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心 修

49、修改日期期 220100.4题目 大型医医疗设备备故障应应急预案案 页 数数 1/3主任签名名： 护士长长签名：一、 目目的本预案主主要是针针对放射射科大型型医疗设设备突发发故障时时及时调调整工作作流程，完成相相应的医医学检查查，保证证正常的的诊疗秩秩序，杜杜绝差错错，提高高服务质质量。二、 总总则当出现大大型医疗疗设备突突发故障障时，首首先应由由相应岗岗位上机机医师和和技术人人员进行行简单处处置，内内容包括括：（11）暂停停检查；（2）将患患者转移移至非工工作区域域；（33）进行行包括重重新启动动在内的的简单故故障排除除方法。同时应应通知：（1）当天天备班科科主任；（2）住院院总医师师；（3

50、3）相关关技术组组长；（4）科室室机修组组。如简单处处置后，设备能能够正常常运转，则恢复复检查流流程；如如设备无无法正常常运转，则进入入突发故故障处置置流程。三、 故故障处置置流程本流程包包括：11、设备备报修和和故障排排除环节节；2、患者者分流环环节；33、岗位位调整和和人员安安排环节节。1、设备备报修和和故障排排除由当天该该岗位上上机医师师和技术术员上报报技术组组长和科科机修组组，由后后者向相相应的设设备供应应商报修修，同时时由后者者进行设设备故障障和维修修记录。本记录录应包括括：（11）报修修设备名名称；（2）故障障内容：时间、有无诱诱因、故故障状况况、报修修时间、报修人人；（33）设备

51、备维修状状况、更更换零配配件、修修复时间间、工程程师、有有无保修修期限、科室验验收人。2、患者者分流在发生设设备故障障后，由由当天该该设备上上机医师师、技术术人员和和相关护护理人员员组成现现场处置置小组，共同完完成患者者分流和和相应解解释工作作。小组在故故障设备备工作区区域保留留一名工工作人员员，其他他人员应应一次陪陪同患者者至其他他设备工工作区域域完成检检查。如如有危重重病例（昏迷、采用生生命支持持设备、重度颅颅脑外伤伤及其他他生命体体征不稳稳定病例例），则则由上机机医师负负责通知知临床相相关医师师，共同同完成转转诊并做做好记录录。患者接收收区工作作：鉴于于患者分分流会造造成接收收区域病病例

52、等候候时间延延长，因因此现场场处置小小组人员员应做好好接收区区域患者者解释工工作。然然后按照照患者病病情轻重重等级安安排检查查顺序。类别 管理制制度 生效日日期 20004.11部门 影像中中心 修修改日期期 220100.4题目 大型医医疗设备备故障应应急预案案 页 数数 1/3主任签名名： 护士长长签名：3、岗位位调整和和人员安安排在发生设设备故障障后，现现场处置置小组成成员除一一人留守守外，其其余人均均参加接接收区工工作。故障设备备上机医医师：协协助接收收区域上上机医师师共同完完成检查查并负责责协助诊诊断医师师完成工工作。故障设备备诊断医医师：共共同完成成接收区区诊断报报告，如如有急诊诊

53、诊断医医师，则则仍同样样完成急急诊报告告（半小小时内）；故障设备备技术人人员和护护理人员员：协助助完成相相应工作作。由住院总总医师负负责相应应人员的的协调工工作。4、如出出现有两两台及以以上同类类设备同同时出现现突发故故障并无无法及时时修复时时，则有有科主任任和住院院总医师师共同负负责进行行病例分分流和流流程调整整。类别 影像中中心DSSA护理理常规 生生效日期期 220044.1部门 影像中中心DSSA 修改日日期 20110.44题目 电除颤颤护理常常规页 数 一、护理理评估1、评估估患者的的脉搏，心律，意识状状态等，了解心心律失常常的类型型。如心心室颤动动。心室室扑动。心房扑扑动或无无脉性心心动过速速。2、评估估患者年年龄，心心前区皮皮肤是否否完整，身体上上是否有有金属饰饰物，心心脏起搏搏器。3、评估估除颤器器，心电电监护仪仪等抢救救设备剂剂药物是是否齐全全，并置置患者床床旁。除除颤前应应摘掉身身体上的的金属饰饰物。4、评估估室内氧氧气是否否关闭，有无易易燃，易易燃物品品。二、操作作步骤1、向患患者家属属说明病病情，电电除颤的的目的和和可能出出现的并并发症。2、连接接除颤器器电源，打开除除颤器。3、提醒醒除患者者以外的的所有人人员离开开病床。4、协助助患者取取平卧位位。安放放电极，分别为为胸骨右右缘第二二肋间，心尖部部,贴紧紧胸壁