解读病历的质控面临的新问题(2014年5月21日)课件

1、省病历质控 中心 李伟 2014年5月21日解读病历质控共性的问题 2013医疗机构病历管理规定2014版浙江省住院病历评价标准 2013医疗机构病历管理规定2002版 23条2013版 七章32条病历与病案病历主管部门病历标识号码与身份证关联病案复印和查询的授权病历、病案的排序解读医疗机构病历管理规定2014版浙江省病历评价标准中心工作会议议题影响现阶段病历质量的主要因素或存在的问题（您是否认可全省质控中心主任会议讨论的结果：依法书写病历、病案首页填报、手术或介入知情同意管理和病历内涵质量降低（上级医师查房记录、病程记录的无序拷贝）等四方面重大问题和内容。“2014版评分标准”有关问题的解释

2、病历首页 问题1：首页诊断与编码中的诊断是否应完全保持一致，首页诊断与入院记录诊断是否保持一致？（因为疾病编码和手术编码中的诊断与我们的诊断还是有区别）。答：关于诊断与编码问题，目前存在一个“按照ICD写疾病诊断”误区，很多人把疾病分类等同于疾病诊断，实际上ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。（注：编码尾号不为“0”者，一般可以作为临床诊断使用；尾码“00”的编码是类目或亚目编码，也就是“类别”名称，一般不能作为临床诊断使用。问题2：如何进行主诊断的确定？答：按照国家卫生计生委“2011版病住院病案首页填写说明”，第二十一条之规定确定。即：（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患

3、者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。问题3：“省五项”应明确哪5项。 答：根据浙江省卫生厅办公室关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号），“省五项”具体包括：单病种管理：1.有 2.无 临床路径管理：1.完成 2.变异 3.退出 4.未入 诊断符合情

4、况：1.门诊与住院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）抢救情况：抢救 次 成功 次转归情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 二、入院记录问题1：现病史中：“有鉴别诊断意义的资料”若缺或不全，要扣分否？扣多少？答：要扣分，在现病史中扣0.5分，在首次病程记录中则扣0.51分，具体扣分由检查专家酌情掌握。问题2.入院记录中的辅检：若患者入院前确未做过相关检查，是否可写“暂缺”？答：如患者确未做过相关检查，可以写“暂缺”。三、上级医生查房记录问题1.入院48小时内有副主任以上医师查房可否代替48小时内主治查

5、房？答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。问题2.一份病历中副主任医师一人兼住院、主治、主任三职是否应扣分，扣多少？答：部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以，如有这样的情况医院应改进），由副主任医师兼住院、主治、主任三职查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录；如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。3.每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院

6、情况制定更高的标准。 七、输血、血制品使用问题1.记录是否应包括“血液制品”？答：包括“血液制品”。问题2.无输血前化验检查单项否决（部分缺还是全部缺？）答：全部缺的情况下单项否决，部分缺按缺项扣分。问题3.输血、血制品使用：反复多次输血应具体规定，间隔多长时间再次输血需要复查输血前全套？输血制品如白蛋白、丙种球蛋白是否需要书写输注经过，若需要写，那么治疗上需要连续输注一周，是每天写还是最后写。答：输血前全套检查应理解为一次住院应至少有一次输血前检查。输血液制品需要在每次输注完毕后再病程中记录使用情况。问题4.多次输血或血制品需每次知情同意签字，还是签一次即可，不同的输注成分需各自签，还是可以

7、在第一次知情同意签字时加注类似“本次住院期间若病情需要输注其他血液成分或血制品不另行告知”字样即可？答：多次输血或同一血液制品有一次知情同意书即可，建议在同意书中加注说明。 八、一般知情同意书问题1.“病情重大变化未告知扣2分”如何同其它“缺知情告知记录单项否决”区别？答：“病情重大变化”一般是指病情发生恶化，或诊断发生重大变化的情形。“缺知情告知记录单项否决”中一般指规范明确的72小时谈话、病危（重）通知、术后谈话、自动出院、选择或放弃抢救措施等有关知情告知记录。“病情重大变化未告知扣2分”该处需要检查者酌情把握，严重的可按“缺知情告知记录单项否决”。问题2.非医嘱离院、选择或放弃进一步诊治

8、的，是否同“自动出院、选择或放弃抢救措施”的要求相同？答：相同。问题3.妇科术中一次性盆腔化疗是否也应有化疗告知书？答：需要。问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中告知签字，是否一定要另外再填知情告知书？答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，以便病历打印管理。问题5.特殊检查或治疗如确实无替代方案时可以不写吗？答：确无替代方案的可直接注明“无替代方案”。问题6.激素治疗知情同意的规定取消了吗？还是已包含在特殊治疗内？答：已包含在特殊治疗内。问题7.危重病人只提到“无病危（重）通知单”，是否同时要有危重病人谈话记录

9、？答：建议将危重病人谈话记录与“无病危（重）通知单”结合，合并为一份文书。问题8.授权书重大缺陷可进一步补充说明情况。答：授权书重大缺陷即可能导致授权无效的情形，如：授权人未签字等。九、会诊记录问题1.请问外院专家会诊是否必须医务科盖章同意，如果未盖章，要扣分吗？扣多少？答：根据医师外出会诊管理规定，外院专家会诊一般由医院间联系，故一般需通过医务科，但并不明确要求要在会诊单上盖章，能体现医务部的审核同意即可。十、住院期间辅助检查问题1.手术切除标本病理未归档，如何扣分？答：按单项否决处理。十一、书写基本要求问题1.打印出来的电子病历能手写修正吗？答：已打印出来的病历可以按照病历修正的要求进行修正，为确保