压疮的分级与护理本

1、内三科护理业务学习 压疮的分级与护理 时间： 2022 年 9 月 18 日 16：00 地点：内三科办公室 主讲人：母娟娟 参与人员： 陈运超 马 丽 吴莹霜 肖 艳 吴冬梅 岳俞灵 马玉岚 刘丽霞 曾晓芳 曾婷婷 文 萍 施雪萍 赵倩 罗琴 张娟 一,概述 1. 定义 压疮又称为褥疮,压力性溃疡, 是由于患者局部组织长期受压,影响血液循环,导致局 部皮肤和皮下组织发生连续缺血,缺氧, 养分不良而致组织溃烂坏死； 皮肤压疮在康复,治 疗护理中是一个普遍性的问题；临床表现为受压局部的红斑,麻木,疼痛,破溃,坏死, , 溃疡,部分因局部感染显现全身症状,甚至败血症 ； 2. 好发人群和部位 （

2、1）好发人群；长期卧床,脊髓损耗,慢性神经系统疾病,各种消耗性疾病患者及老 年患者易患压疮,假如伴有低蛋白血症,大小便失禁,骨折,养分不良,维生素缺乏等更易 发生压疮； （ 2）好发部位： 压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织爱惜的部位； 95%压疮好发于下半 身骨突出部位；好发部位依次为尾部,坐骨结节,股骨大转子,内外裸,足跟部； 二,压疮的分期 1传统分级方法 将压疮分为四期 . （ 1）I 期压疮：又称淤血红润期 组织缺血缺氧, 小动脉反复性的扩张, 肿,红斑压之不褪色； 身体局部长期受压后,局部血液循环不良,受压部位 使局部显现充血状, 局部皮肤表面显现红斑及轻度水 （ 2） II 期压疮

3、：又称炎性侵润期 毛细血管通透性增加,局部显现大小不一的水泡, 真皮及皮下组织进一步肿胀,皮肤发红充血,显现水泡甚至破溃； （ 3）III 期压疮：又称浅度溃疡期 皮肤表面显现溃疡,溃疡比较表浅,深度不超过皮 肤全层；临床表现为溃疡周边比整齐,基底部惨白,肉芽组织生长不良,仍可以发觉创面周 围有厚而坚固的瘢痕组织生成； （ 4） IV 期溃疡：又称为深度溃疡期 深度溃疡累及肌肉,筋膜甚至骨骼；临床表现为 创面存在黑色坏死组织,假如并发感染,创面显现脓性,甚至有异味； 2. 依据国际分级方法 最初分为四期, 2022 年美国国家压疮询问小组又将压疮分期增 加了可疑深部组织期和不行分期； （ 1）

4、1 期压疮：病变仅仅累及表皮,皮肤保持完整,发红的皮肤压不变白； 可编辑 word, 供参考版！ 第 1 页,共 5 页（ 2） II 期压疮：病变累及真皮层,但是未累及皮下组织,临床表现为皮肤浅度溃疡； （ 3） III 期压疮：病变累及皮肤全层,但筋膜未损,临床表现为皮肤缺如的局部深溃 疡,伴有或无接近组织的损耗； （ 4） IV 期压疮：病变深及筋膜,肌肉,骨骼,临床表现为全层皮肤缺如,伴有肌肉, 骨骼等广泛破坏,向下潜行可有窦道形成； 5 ）可疑深部组织期： 指潜在深部组织受到压力或剪切力的破坏, 导致完整的皮肤区域 显现色素冷静或充血水泡； 与四周组织相比, 这些区域的软组织之前都会

5、有疼痛, 发热或冰 冷,潮湿；在此部位,深部组织可能很难检测出来,此期也包括在黑色创面上形成水泡,可 能会进展为被一层薄的结痂掩盖, 溃； 即使接受正确的治疗也可能会快速进展成为深层组织的破 6 不行分期 : 是指失去全层的皮肤组织, 溃疡的底部被黑痂掩盖, 只有当痂皮脱落才有 可能确定真正的深度和分期； 三,预防与处理 （一）预防 1,压疮学问的宣扬 对家属和患者进行压疮学问的宣教, 如患者实行半坐卧位正确角度, 摄取养分丰富的饮 食等, 让他们熟识到压疮的缘由和危害性,从而从自我做起, 等消极因素,从而防患与未然； 2,局部减压措施的宣教 积极防止局部长期受压, 潮湿 1 ）定时变换体位减

6、压 定时翻身是预防压疮的正确有效措施； 实际执行过程中可建立 翻身卡,每 1 2 小时翻身一次； 具体措施 A. 对于半坐位患者体位可实行抬高床头 30 度,由于超过 30 度可能产生剪 切力； B. 对于侧卧位的患者重力要作用于臀部以削减股骨大转子和骶骨的压力； 变换体位预防压疮的误区： A. 翻身 90 度是一个误区, 假如翻身 90 度,会使双侧髋关 节骨突处直接受压,致产生压疮的概率大大增加,建议翻身角度以 30 度为宜,假如患者可 以耐受或者医疗状况答应的话, 可以使用俯卧的姿势； B. 发红的部位按摩也是一个误区； 局 部按摩可以使骨突处组织血流量下降, 组织活检显示该处组织水肿,

7、 分别； 假如局部显现持 续压红,说明皮下组织已经受损,不能进行按摩, 反应性充血,由氧供应不足而引起； 2 借助各种器件减压 软组织受压变红是正常的爱惜性反应,称 具体器件：常见的局部减压器件有三角垫,自制的减压垫,仍有整体减压器件 : 气垫 床 器件应用误区：应用气垫圈是一个误区；传统使用的垫圈不建议使用,特别是水肿, 瘫痪,病情较重的患者,由于气垫圈周边会导致局部皮肤血运受阻,造成静脉充血与水肿, 同时阻碍蒸发而刺激皮肤,特别是水肿和肥胖者更不宜用,假如使用反而加重压疮的发生； 3,养分宣教 养分不良是导致压疮的全身性因素之一, 也是导致伤口不愈的重要因素； 依据患者具体 情形,进食高蛋

8、白,高热量,高维生素的食物,增强机体抗击力,对于不能经口进食或进食 困难的患者,应给于大静脉养分补液治疗,以改善全身状况； 4,皮肤爱惜宣教 1 ）预防潮湿 保持皮肤清洁干燥,可增加皮肤的抗摩擦力具体措施：早晚清洗皮肤, 清洗擦干后, 涂以皮肤爱惜膜爱惜, 以保证皮肤清洁的同时又不过于干燥； 对于大小便失禁 的患者, 准时更换创面, 必要时赐予留置肛管和尿管； 也可以接受相应的新型敷料对皮肤进 行爱惜,如水胶体敷料,泡沫敷料等,起到爱惜皮肤减压的作用； 可编辑 word, 供参考版！ 第 2 页,共 5 页2 爱惜皮肤干燥的误区 使用烤灯是一个误区：使用烤灯等会使皮肤干燥,从而使组织细胞新陈代

9、谢及需氧 量增加,造成细胞缺氧,甚至坏死； 涂抹凡士林是一个误区：凡士林等油剂没用透气性,也没用呼吸功能,其水分蒸发 量保护在一个很低的水平,远低于正常皮肤的水分蒸发量,长期涂抹反而会导致皮肤浸渍； 创面局部吹氧气也是一个误区： 创面长期吹氧气, 会使创面结痂形成一层薄薄的薄痂 皮,薄痂皮有很多危害；第一,她不能供应适宜的微环境,难以促进伤口的愈合：其次薄痂 皮导致的痂皮下感染几乎不行防止, 并且细菌的生长和繁殖量更是惊人； 正确的用氧方法是 应用高压氧,提高血液中的氧饱和度； 5. 心里支持训练 建立良好的护患关系, 鼓励患者, 同时向患者讲解相关学问, 使患者树立战胜疾病的信 心,同时以积

10、极乐观的态度协作治疗,变被动为主动,积极参加自我护理； （二） 处理 1 一期压疮的处理 一期压疮表现为皮肤压红和皮肤完整, 应分析缘由, 准时去除病因, 皮肤可以发生可逆性的转变, 鼓励和帮忙患者定时翻身, 接受相应的敷料爱惜, 以起到防止 摩擦,防水,爱惜皮肤,解压的作用； 2 二期压疮处理 二期压疮表现为皮肤表层的破溃； 应第一去除导致压疮的缘由, 防止 局部连续受压, 同时积极实行措施进行伤口换药, 对于未显现水泡和显现小水泡的情形, 在 清洁创面后,可直接掩盖薄膜敷料,假如显现大水泡（直径大于 5mm）就依据无菌原就用注射器抽吸水泡,然后掩盖薄膜敷料,直到水泡自行吸取方可揭除敷料；

11、3 三,四期压疮处理 此期压疮的表现为皮下组织已经受损, 四期压疮已经到达筋膜, 肌肉层,主要的处理原就是清创,清创坏死组织, 促进伤口的愈合； 假如伤口显现黑色焦痂和降低感染概率, 从而有助于伤口的评估和 黄色腐肉组织, 可以接受水凝胶进行自溶性清创, 然后伤口有 感染或异味, 可以用过氧化氢溶液进行清洁后, 掩盖银离子藻酸盐复合敷料, 假如伤口显现 骨骼外露的情形,确定用水凝胶进行爱惜,然后再用抗菌敷料和泡沫敷料掩盖； 总之,压疮处理原就是：第一分析压疮缘由,包括全身性因素和局限性因素,实行积 极措施排除和削减导致压疮的缘由； 最终,建立整体护理模式,评估和分析预后, 接受相应 的新型敷料

12、,对症处理； 附： 新型敷料的种类与特性 （一）透亮薄膜式敷料 透亮薄膜式敷料就是通常所说的半透膜,是伤口敷料中最常见的类型； 可编辑 word, 供参考版！ 第 3 页,共 5 页优点：能保持潮湿的伤口愈合环境,促进伤口自溶性清创：具有防水,透气,防菌的作 用：透亮；易于观看和评估伤口变化,顺应性好 缺点： 无吸取渗液的才能, 织：粘贴久了遇汗水会丢失粘 不能用于感染伤口： 斯除使简洁损耗四周皮肤及新生肉芽组 适应性：临床常用于固定静脉留置针的位置；用于标签渗业少的伤口,也可以用于一, 二期压疮； （二）水胶体敷料 水胶体敷料主要成分是羧甲基纤维素钠,外层疏水,呈密闭或半密闭状 ； 优点：能

13、够保持潮湿的伤口愈合环境, 促进伤口自溶性清创： 具有防水防菌保温的作用； 敷料显现肉皮色,美观,并且可以淋浴；供应无氧环境,加速微血管增生,不需要外敷料； 缺点：不能用于感染伤口和渗液多的伤口；不能用于深部潜行和骨头筋膜外露的伤口； 不透亮； 不便于观看； 有气味； 边缘以卷曲, 斯除时易损耗伤口四周脆弱的皮肤和新生组织； 适应证：可用于压疮早期的预防,也可以用于二,三期压疮；可以作为外敷料使用； （三）藻酸盐敷料 藻酸盐敷料是从海藻中提炼出来的松软的无纺纤维, 的钠盐成分生离子交换,可以起到止血的作用； 优点： 能参加伤口的止血；能够吸取大量的渗液, 纤维中有钙盐的成分, 能与血液中 软化

14、和去除坏死组织,进行自溶性清 创；吸取大量渗液后能形成凝胶,不粘伤口, 可以无痛性取出；促进形成伤口的湿性愈合环 境；能顺应伤口床； 可以分为条状和片状的敷料, 便于剪裁, 并且条状敷料仍可以用于填塞 有腔隙的伤口； 缺点： 不具备黏性, 需要外层敷料固定； 不适合干的伤口和有焦痂的伤口； 不适用于渗 液较少的伤口；不能用于肌腱暴露的伤口； 适应证： 适用于有中到大量渗液的伤口和有腔隙的伤口, 也可以用于有感染的伤口； 对 于轻度出血的伤口可以起到止血作用； （四）亲水性纤维敷料 亲水性纤维敷料的主要成分是羧甲基纤维素钠,具有高吸取性,相当于 6 层纱布的 4-5 倍的吸取才能,并且能牢牢地锁住水分,形成凝胶,促进伤口的湿性愈合； 优点： 能够吸取大量的渗液；能够垂直吸取, 胶状,不粘连伤口,可以无痛性取出； 缺点：本身没有黏性,需要外敷料掩盖以固定； 防止四周皮肤被浸渍；吸取渗液后形成凝 适应证：适用于有大量渗液的伤口,便于剪裁,可以用于填充腔隙和窦道； （五）海绵类敷料 海绵类敷料又称泡沫敷料,是伤口修复过程中应用较广的一类敷料； 优点：能吸取大量渗液；不粘伤口,能无痛性取出；起到伤口减压的作用,临床上最常 用于压疮的减压预防； 防止肉芽过度生长凸出表面； 气体和水蒸气可以自由通过； 便利剪裁, 并且可以整块取出； 缺点： 可能引起四周皮肤的浸渍；不适合干燥和有焦痂的伤口；不