神经病学神经系统疾病的辅助检查

1、 作者 : 王伟单位 : 华中科技大学同济医学院从属同济医院第五章 神经系统疾病辅助检验第1页放射性核素检验第五节第2页单光子发射计算机断层（single photon emission computed tomography，SPECT）静脉注射可透过血脑屏障放射性显像剂，经过三维显像方法能够比较准确地显示和测定脑血流量改变。神经内科学（第8版）SPECT临床应用（1）短暂性脑缺血发作：SPECT可显示对应区域脑血流量降低。（2）癫痫：发作期病灶区血流量增高，而在发作间歇期血流量降低。（3）痴呆：阿尔茨海默病患者经典表现是对称性颞顶叶rCBF降低；血管性痴呆可见散在、多个rCBF减低区；额颞

2、叶痴呆则呈双侧额叶低灌注。（4）锥体外系疾病：帕金森病可见纹状体血流量降低；亨廷顿病可见额、顶和尾状核血流量降低。放射性核素检验一、单光子发射计算机断层第3页神经内科学（第8版）正电子发射计算机断层（position emission tomography，PET）是显示脑代谢和功效图像。惯用脑显像包含：脑葡萄糖代谢显像，神经递质、受体和转运蛋白显像，脑A淀粉蛋白、tau蛋白显像，脑血流灌注显像。PET临床应用（1）癫痫：PET能帮助确定低代谢活动癫痫病灶，有利于外科手术切除癫痫病灶定位。（2）痴呆： PET可用于痴呆判别诊疗。阿尔茨海默病可表现为双侧对称性颞叶、顶叶代谢减低。新型显像剂能够显

3、示出脑内A淀粉蛋白、tau蛋白堆积。（3）帕金森病：联合应用多巴胺转运蛋白（dopamine transporter，DAT）和多巴胺D2受体（dopamine D2 receptor，D2R）显像能完整地评定帕金森病黑质-纹状体通路变性程度，对帕金森病早期诊疗、判别诊疗和病情严重程度评定都有一定价值。（4）肿瘤：用于脑部肿瘤诊疗与判别诊疗。放射性核素检验二、正电子发射计算机断层第4页神经内科学（第8版）癫痫患者发作间期18F-FDG PET/CT脑代谢显像CT扫描未见显著异常18F-FDG PET与CT融合影像18F-FDG PET显像示左侧颞叶低代谢区，为致痫灶所在放射性核素检验二、正电子

4、发射计算机断层第5页神经内科学（第8版）AD患者18F-FDG PET脑代谢显像正常人AD患者：双侧颞叶皮质为主对称性低代谢二、正电子发射计算机断层放射性核素检验第6页脑、神经和肌肉活组织检验第六节第7页神经内科学（第8版）脑活组织检验（biopsy of brain tissue）是经过取材局部脑组织进行病理检验一个方法，可为一些脑部疾病诊疗提供主要依据脑活检主要用于（1）脑感染性疾病抗感染治疗效果不好需要深入查明病因（2）临床疑诊为一些遗传代谢性疾病，如脑白质营养不良、神经节苷脂沉积病、肌阵挛性癫痫、线粒体脑病和溶酶体病等（3）神经影像学提醒脑内占位性病变诊疗，判别肿瘤、炎症和胶质增生等（

5、4）不明原因进行性痴呆，如路易体痴呆、Creutzfeld-Jakob病等诊疗与判别诊疗（5）炎症性疾病如亚急性硬化性全脑炎、肉芽肿、结节病及血管炎等脑、神经和肌肉活组织检验一、脑活组织检验第8页神经内科学（第8版）神经活组织检验（nerve biopsy）有利于确定周围神经病变性质和病变程度判断，是周围神经疾病病因诊疗主要依据。腓肠神经活组织检验是最惯用神经活组织检验。神经活检临床应用（1）适应证是各种原因所致周围神经病，儿童适应证还可包含疑诊异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良和Krabbe病等。（2）经过光镜及电镜下表现能够判断病变性质是脱髓鞘性还是轴索性或神经元性神经病，病程处于

6、急性或慢性过程；有没有炎性反应、新生血管或异常物质沉积；轴索内部或施万细胞超微结构改变等。（3）腓肠神经为纯感觉神经，对于纯运动神经病变或以运动神经损害为主神经病变，腓肠神经活检不能或不能全方面反应神经病理改变及程度，需要做尺神经活检。（4）周围神经病诊疗仍需结合临床和其它试验室检验结果进行综合考虑。二、神经活组织检验脑、神经和肌肉活组织检验第9页神经内科学（第8版）肌肉活组织检验（muscle biopsy）是临床惯用病理检验伎俩，主要临床适应证包含（1）肌肉疾病诊疗与判别诊疗，如炎症性疾病包含多发性肌炎、皮肌炎等，肌营养不良，先天性肌病，代谢性肌病如脂质沉积病、糖原累积病、线粒体疾病等、L

7、afora病、蜡样脂褐素沉积症等。（2）判别神经源性或肌源性肌损害，如脊肌萎缩症判别；临床疑诊为一些遗传代谢性疾病，如脑白质营养不良、神经节苷脂沉积病、肌阵挛性癫痫、线粒体脑病和溶酶体病等。（3）确定系统性疾病（如内分泌性肌病等）伴有肌无力者是否有肌肉组织受累、肌肉间质有没有血管炎症或异常物质沉积等。（4）肌肉活检最终结论应参考病史，尤其是家族遗传史、临床特点、血清肌酶谱测定和肌电图检验结果。脑、神经和肌肉活组织检验三、肌肉活组织检验第10页基因诊疗技术第七节第11页神经内科学（第8版）基因诊疗（gene diagnosis）又称分子诊疗，指利用分子生物学技术方法来分析受检者某一特定基因结构（

8、DNA水平）或功效（RNA水平）是否异常，以此来对对应疾病进行诊疗，是主要病因诊疗技术之一。基因诊疗不但能对一些疾病作出确切诊疗，也能确定与疾病相关联状态，如对疾病易感性、发病类型和阶段确实定等。基因诊疗惯用技术包含1. 核酸分子杂交技术GWAS在多基因遗传病和肿瘤易感基因检测以及相关疾病诊疗中发挥主要作用2. 聚合酶链反应扩增技术（polymerase chain reaction，PCR）3. DNA测序4. 基因芯片技术5. 外显子捕捉技术：单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms , SNPs）、单基因病6. 全基因组关联分析（genome wid

9、e association study, GWAS）基因诊疗技术一、基因诊疗惯用技术和方法第12页神经内科学（第8版）1. 遗传性疾病药品基因组学经过对患者基因检测指导临床个体化用药，使患者既能取得最正确治疗效果，又能防止药品不良反应，真正到达个体化用药目标2. 感染性疾病病原体检测3. 药品基因组学临床应用（1）单基因遗传病诊疗、判别诊疗及病因确实定：如Duchenne型进行性肌营养不良、亨廷顿病、遗传性脊髓小脑共济失调、脊髓性肌萎缩、Charcot-Marie-Tooth病、家族性淀粉样变性、Wilson病、遗传性肌张力障碍、Leigh病、强直性肌营养不良等（2）为表型多样性疾病基因分型提

10、供依据：如脊髓小脑共济失调主要为基因分型（3）对单基因和多基因遗传性疾病易感人群进行早期诊疗和干预（4）神经系统遗传性疾病产前诊疗和咨询基因诊疗技术二、基因诊疗临床意义第13页神经内科学（第8版）疾病遗传方式相关位点头痛与偏头痛偏瘫性偏头痛1型AD19p13脑血管疾病伴皮质下梗死和白质脑病常染色体显性遗传型脑动脉病（CADASIL）AD19p13.2神经系统变性疾病脊髓小脑性共济失调AD6p23，12q24，14q32.1Friedreich共济失调AR9q21.1齿状核红核苍白球路易体萎缩症AD12p13.31亨廷顿舞蹈症AD4p16.3帕金森病AD4q21、12q12帕金森病AR6q25、

11、1p36早发性阿尔兹海默病AD21q21,14q23.3,1q31-42脊髓性肌萎缩症AR5q12.2-13.3X连锁隐性遗传性脊髓延髓肌萎缩XLRXq11-12运动障碍性疾病高钾性周期麻痹AD19p13多巴反应性肌张力障碍AR14q32.1发作性运动诱发性运动障碍AD16p11.2癫痫全方面性癫痫伴热性惊厥附加症AD2q24良性新生儿家族性惊厥AD20q13.3青少年肌阵挛性癫痫AD5q34-q35周围神经病腓骨肌萎缩症IA型AD17p11.2X-连锁腓骨肌萎缩症XLDXq13.1自主神经疾病红斑性肢痛病AD2q24AD：常染色体显性遗传；AR：常染色体隐性遗传；XLD：X连锁显性遗传；XL

12、R：X连锁隐性遗传；mtDNA：线粒体DNA疾病遗传方式相关位点神经-肌肉接头及肌肉疾病Duchenne型肌营养不良XLRXp21.2强制性肌营养不良1型AD19q13.2强制性肌营养不良2型AD3q13先天性肌强直AD/AR7q35智力缺点综合征Rett综合征XLDXq28脆性X综合征XLRXq27.3神经皮肤综合征周围神经纤维瘤AD17q11.2双侧听神经纤维瘤病AD22q11-13.1结节性硬化症AD9q34，16p13.3线粒体病线粒体脑肌病（MELAS）mtDNAmtDNALeber遗传性视神经病mtDNAmtDNA类脂质沉积病脑苷脂沉积病AR1q21神经鞘磷脂沉积病AR11p15/

13、18q11-q12/14q24脑半乳糖苷沉积病AR14p21-p31异染性白质脑病AR22q13神经节苷脂沉积病AR15q23-q24/5q13肾上腺脑白质营养不良XLDXq28氨基酸代谢病Fabry病XLRXq22.1苯丙酮尿症AR12q22-12q24同型胱氨酸尿症AR21q22.3重金属代谢障碍疾病肝豆状核变性AR13q14.3Menkes病XLRXq13.3Cockayne综合征AR10q11,5q12常见遗传性神经系统疾病遗传方式及基因定位基因诊疗技术第14页神经系统主要辅助检验选择标准第八节第15页神经内科学（第8版）选择合理恰当辅助检验有利于神经系统疾病定位和定性诊疗。然而，必须

14、清楚地认识到，任何辅助检验都有其不足，绝不能以辅助检验代替详尽病史问询和全方面、仔细体格检验，更不能以辅助检验代替临床思维。神经系统主要辅助检验选择标准第16页检验方法适应证优点缺点脑脊液检验中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、吉兰巴雷综合征等，以及颅内压判断简便，费用低，对于中枢神经系统炎症定性很有价值，其它检验难以取代有创检验头颅X线平片颅骨病变，如头颅畸形、骨折、颅颈畸形等简便，价廉组织影像重合，分辨率低CT扫描颅内疾病，如脑出血、脑梗死、脑内钙化病灶、脑肿瘤等。螺旋CT能够血管成像快速，安全，显示组织结构比较清楚。对于钙化和出血显影清楚存在骨伪影，对幕下结构分辨差磁共振成像（M

15、RI）颅内、脊髓疾病，如脑梗死、脑肿瘤、脑白质病变、椎管内占位病变等。能够血管成像无放射线辐射，显示组织结构清楚，对幕下和椎管内病灶分辨率高较耗时，费用较高。体内有金属置入物时患者不能检验。对钙化灶和急性期脑出血诊疗不如CT单光子发射计算机体层扫描成像（SPECT）癫痫、痴呆等血流改变能显示结构性影像尚不能显影病灶组织结构显示不满意，接触放射性物质正电子发射计算机体层扫描成像（PET）帕金森病、癫痫、痴呆等疾病血流、代谢和受体改变可反应脑功效情况费用高，组织结构显示不满意，接触放射性物质数字减影血管造影（DSA）颅内外血管狭窄、动静脉畸形、动脉瘤、动脉夹层、脑静脉系统血栓等血管性疾病显示血管结

16、构清楚，是很多脑血管性疾病诊疗金标准数字减影血管造影（DSA）经颅多普勒超声（TCD）脑血管疾病、颅内高压、重症监护等简便，费用低，无创性检测结果受操作者和操作过程影响较大脑电图（EEG）对癫痫、脑炎、代谢性脑病等有诊疗价值简便，无创，费用低，可作动态监测诊疗特异性较差脑磁图癫痫病灶确实定，认知活动研究等对脑内生理和病理活动空间定位很好临床资料尚需积累，费用昂贵肌电图和神经传导速度判别肌源性疾病或神经源性疾病，判别前角病变或周围神经病变是周围神经和肌肉病必不可缺检验，能帮助定位和发觉亚临床病变对定性诊疗帮助较小，往往需要结合临床和其它辅助检验才能作出诊疗诱发电位（EP）帮助诊疗神经传导通路病变，尤其是对定位有帮助简便，无创，费用低对定性诊疗无价值基因