个案护理2课件

1、 一例肺癌病人的个案护理Nursing case of a case of lung cancer patient概述1.病例汇报2.治疗方案3.护理评估4.护理问题、护理措施及效果评价5.护理体会病历汇报（一）患者陈培炎，男，58 岁，住院号4441104，患者于10月半前无明显诱因出现阵发性咳嗽，于2014年10月09日在全麻下行“左肺下叶切除术”，术后病理：肺中分化鳞状细胞癌（中央型，6.5cm)侵达局部支气管壁，未见淋巴结转移。患者术后化疗四周期，7月半前发现颅内转移，行伽玛刀立体定位放疗一次，5月半前出现吞咽困难，且进行性加重于2015年4月29日行PET/CT示：右肺上叶单发小转移

2、瘤，后纵隔食管旁淋巴结转移压缩相应水平食管，左肾单发转移。于2015年5月11日行纵膈淋巴结局部放疗，剂量95%PTV54Gy/24，于6月19日结束。于2015年7月13日复查CT：左肺癌治疗后，双肺野多发转移灶，后下纵膈占位，左肺少量胸腔积液，左肾下团块灶，示双肺进展，左肾病灶进展，自发病以来，体重较前减轻约3kg.病历汇报（二）患者病情属晚期，家属拒绝再行化疗;基因配型为野生型，不适合行靶向治疗;家属亦拒绝行食管支架治疗。治疗方案给予奥施康定60mgq12h口服止痛治疗静脉应用卫美佳、氨基酸等营养支持治疗静脉应用兰索拉唑40mgqd制酸治疗口服艾诺克160mgqd增加食欲治疗口服哈索罗辛

3、0.2qd治疗前列腺肥大护理评估（一）一般情况老年男性，消瘦貌，神志清，精神不振。身高168cm，体重51kg，体重指数18.09%；T:36.5,P：80次/分，R：20次/分，BP:120/80mmhg, NRS:3分；Braden评分：21分；跌倒（坠床）风险评估：无；患者日常功能状态（Barthel 指数评定量表）95分，部分依赖。 护理评估（二）疼痛的评估疼痛部位：腰背部及左上腹; 疼痛性质：钝痛，为肿瘤引起的伤害感受性疼痛； 疼痛时间：以晨起及夜间入眠后尤重；疼痛对日常生活情况：有影响，食欲减退及生活自理能力下降；疼痛对睡眠情况：有影响，一夜间断入睡，睡眠约4-5小时；情绪状况:抑

4、郁、沮丧、烦躁护理问题、护理措施及效果评价 (1) 心理护理 患者性格内向，初中文化程度，不善言语，不喜交流，我们主动在晨晚间护理及给病人治疗期间，多于病人交流，知晓病人喜欢听评书，告知病人家属可以把收录机带来，让病人听喜欢的节目，可以转移注意力，交谈时和病人也有共同语言。护理问题、护理措施及效果评价（2）用药护理 时间：针对病人每天早晚疼痛加重的特点，我们帮助病人把q12h服用止痛药的时间定于7am，7pm。 服药：由夜班护士于6am及6pm评估病人用药前疼痛情况，并绘制在NRS疼痛评估表上，并监督病人按时服药。 记录：3pm责任护士评估病人疼痛情况，并绘制在体温单上，发生爆发痛我们责任护士

5、会及时通知医生，应用止痛药物后会及时评估，并绘制在疼痛治疗护理单20150911_161648.jpg护理问题、护理措施及效果评价（3）健康教育 疼痛的量化评估方法有3种： 1.面部表情评估量表， 2.数字分级法（NRS), 3.主诉疼痛分级法（VRS). 病人文化程度低，性格内向，比较坚强,认为诉说疼痛是女性的表现，会让家属及同房间内别人瞧不起。 告知病人及家属疼痛可以控制，忍痛毫无益处，鼓励病人主动描述疼痛程度，取得家属的配合。 采用NRS+VRS联合起来评估病人的疼痛，现病人能正确的描述疼痛。护理问题、护理措施及效果评价4 营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗， 食欲下降、摄入不

6、足有关 。（1) 了解病人的饮食习惯，病人喜清淡饮食，不喜油腻，指导家属可以做鱼汤、鸡汤给病人食用，一日可进食5-7餐，科室内有微波炉，可以随时给病人热饭。 (2) 饭后可下床活动10分钟，以不感到疲劳为宜，以利于食物的消化。 (3) 病人体重指数为18.09%，为重度营养不良，遵医嘱静脉应用卫美佳、氨基酸等药物营养支持治疗。效果评价:病人住院期间饮食习惯改变，一日能进食5餐，未出现体重进一步减少。护理问题、护理措施及效果评价5、潜在并发症：皮肤完整性受损的可能 病人应用氨基酸等药物可引起静脉炎组织坏死等（1）选用合适的输液工具，病人及家属一开始不接受深静脉置管，我们选用留置针，尽量选择粗直的

7、静脉，避开关节，安全留置，经过不断地和病人及家属沟通，8月18日病人行picc置管。 (2) picc置管后，严格无菌操作，每周更换无菌敷贴及正压接头、测量上臂围，每天观察局部有无渗血渗液情况及有无回血。效果评价：病人未发生静脉炎。护理问题、护理措施及效果评价6.焦虑、恐惧、沮丧：与病情进展，患者对病情不了解有关。(1)巡视病房及做治疗时，充分与病人及家属交流，多给病人讲解一些疾病相关知识，药物相关的作用及副作用，病房内治疗效果好的病人的例子，鼓励病人诉说自己的不适。(2)与家属良好沟通，家属多陪伴病人，多与病人聊天，减少孤独感。效果评价：病人能主动诉说不适，未再感觉焦虑、恐惧，能平静接受治疗。护理体会 “患者主诉是疼痛评估的金标准”，是说我们要相信患者的主诉。 但是，在临床护理工作中我们发现，由于病人的文化程度、性格特点、性别等的不