急诊与灾难医学课件：心肺脑复苏术

1、心肺脑复苏术湖南省人民医院急诊科主要讲学内容 概论 12PCR的历史3基本生命支持4 病理生理机制5 高级生命支持湖南省人民医院急诊科概论(7min) 对心脏骤停(SCA)后患者实施一系列抢救措施，包括基本生命支持、高级生命支持、持续生命支持，目的使患者恢复自主循环和自主呼吸，并恢复患者神经功能。 心肺脑复苏湖南省人民医院急诊科概论急救生存链的改变 2010年指南湖南省人民医院急诊科概论 心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存

2、活。 心脏骤 停 （sudden cardiac arrest, SCA），湖南省人民医院急诊科概论 心脏性猝死心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡 心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因sudden cardiac death, SCD）湖南省人民医院急诊科概论室性心动过速心跳骤停的心电图类型湖南省人民医院急诊科概论心室颤动心跳骤停的心电图类型湖南省人民医院急诊科概论心室静止心跳骤停的心电图类型湖南省人民医院急诊科概论时间就是生命 心脏骤停 6分钟脑组织发生损伤10分钟脑组织发生不可逆转的损害湖南省人民医院急诊科概论低血容量hypolemia低氧血症hy

3、poxia低温/高温hypo/hyperthermia电解质升高/降低hypo/hyper electrolytes低血糖/高血糖hypo/hyperglycemia酸碱失衡hydrogenion创伤trauma张力性气胸tension pneumothorox肺栓塞thrombosis lungs心脏栓塞thrombosis heart 心包填塞tamponade cardiac 药物过量tablets心脏骤停的常见病因: 6H和6T湖南省人民医院急诊科概论意识丧失瞳孔对光反射消失无大动脉搏动心音消失呼吸停止血压为零心脏骤停临床表现及诊断湖南省人民医院急诊科骤停前期 机体潜在的疾病及促发心脏

4、骤停的因素影响心肌细胞代谢心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭 病理生理机制(3min)骤停期 复苏期 复苏后期 湖南省人民医院急诊科人类猝死87.7%发生在医院以外，没有医护人员参与抢救猝死人员有35 40 % 如经现场及时进行心肺复苏，可以挽救生命 CPR技术不断进步，复苏后患者自主循环恢复（Restoration of spontaneous circulation,ROSC）率已达40-60%；湖南省人民医院急诊科PCR

5、的历史(5min) 原始的心肺复苏1800年前我国医圣张仲景在金匮要略中描述了心肺复苏方法西方医学有记载的心肺复苏方法大约在800年前古代的复苏方法有：加热法、鞭打法、风箱法、滚筒法、马背颠簸法、全身降温法等 1543年 Vesalius发明间歇性正压人工通气1771年Tossach发明口对口人工呼吸1878年Boechm发明了开胸式心脏按摩1899年Prevost发明了体内除颤术1911年kuhn 发明了气管插管术1946年Guvitch发明了直流电除颤术湖南省人民医院急诊科PCR的历史湖南省人民医院急诊科PCR的历史现代心肺脑复苏的形成Peter Safar（1958年）重新描述口对口人工

6、呼吸的应用Kouwenhoven(1960年)发明胸外心脏按压 Zoll（1956年）发明体外电除颤1960年Peter Safar将口对口人工呼吸和胸外按压组合为心肺复苏术，后来与电除颤共同形成现代心肺复苏的三大要素 1992年美国心脏病学会正式提出“生存链”的概念1998年正式提出早期应用“自动体外除颤器（AED）”2000国际心肺复苏及心血管急救指南 2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南 2010心肺复苏和心血管急救指南湖南省人民医院急诊科PCR的历史生存链包含四个环节，具体是第1环节 早期识别、求救第2环节 早期心肺复苏第3环节 早期电除颤第4环节 早期高级生命支持生存链的概

7、念湖南省人民医院急诊科PCR的历史基于国际证据评估流程，由数百位国际复苏科学家和专家对数千份已经过同行审核的发表物进行评估、讨论和辩论主要是针对所有施救者，即医务人员或非专业施救者的基础生命支持 (BLS) 方面的问题继续强调实施高质量心肺复苏2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南湖南省人民医院急诊科基本生命支持(17min)基本生命支持（basic life support,BLS）是一系列维持人生命指征的最基本方法和手段。识别判断：有无“三无征”启动EMSS心肺复苏基本生命支持胸外按压开放气道人工呼吸电除颤湖南省人民医院急诊科基本生命支持 识别判断(2min)拍打双肩，凑近耳边大声

8、呼唤：“喂！你怎么了？” 如均无反应，则确定为意识丧失轻拍重喊湖南省人民医院急诊科基本生命支持 识别判断婴儿意识判断方法拍打婴儿足底观察有无反应湖南省人民医院急诊科基本生命支持 识别判断识别是否无呼吸，或者叹息样呼吸识别是否无循环指征检查脉搏:成人颈动脉搏动检查：中、食指横放颈部中央，向气管一侧轻按滑动23cm 时间10秒,力度适中婴儿肱动脉脉搏检查法：中、食指于婴儿上臂中点内侧部位触摸检查肱动脉湖南省人民医院急诊科基本生命支持 识别判断识别判断的过程控制在10秒内，若判断患者确实出现三无征“无反应、无呼吸、无循环指征”，则应立即启动EMSS湖南省人民医院急诊科基本生命支持 启动EMSS（院前

9、急救医疗服务系统） 意识丧失即为危险状态，故必须立即呼救寻求他人帮忙，拨打急救电话(120)第一目击者马上开始CPR来人呐！救命啊！湖南省人民医院急诊科基本生命支持 心肺复苏(15min)包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D，2010指南从 A-B-C 更改为 C-A-B C(circulation) 胸外按压 A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 D(defibrillation) 电除颤湖南省人民医院急诊科心肺复苏的程序及要求湖南省人民医院急诊科心肺复苏准备仰卧位翻身时整体转动，保护颈部摆放于地面或硬板床救护人跪于病

10、人右侧 (左右脚分别置于颈部和腰部)解开病人衣领、领带以及拉链如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤， 只有在绝对必要时才能移动患者， 对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能加重损伤 湖南省人民医院急诊科胸外按压（ciculation,C）胸外心脏按压部位1：乳头连线中央部位2：胸骨中线中下1/3交界处或者胸骨下半部湖南省人民医院急诊科胸外按压方法湖南省人民医院急诊科胸外按压方法靠近病人足侧的手的示指和中指指向胸骨下切迹上方，用另一手的根部紧靠前一手示指，放于胸骨下1/3，掌根部长轴与胸骨长轴重合，然后将前一手置于另一手背上，两手手指交叉抬起，使其不接触胸壁，按压时双肘伸直，垂直向下用力按压，通过增

11、加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生6080mmHg动脉压。湖南省人民医院急诊科胸外按压要求急救人员应“用力和快速地按压”,成人胸骨按下至少5厘米，儿童的按压深度至少达到胸廓前后径的1/3，按压频率则达到每分钟至少100次每次按压后要使胸廓完全恢复到正常位置,但双手不要离开胸壁，按压/放松时间大致相等按压达到30次后进入下一步湖南省人民医院急诊科基本生命支持改善复苏效果，提高生存机率。解除按压不当带来后顾。按压频率可达到指南要求。解放我们双手，让我们有更多精力关注患者所需的具体治疗措施。心肺复苏仪湖南省人民医院急诊科高级生命支持湖南省人民医院急诊科开放气道（airway

12、,A）开放气道之前清理口腔将病人头偏向一侧开放气道方法： 仰头举颏法 双手抬颌法 仰头抬颈法湖南省人民医院急诊科开放气道方法仰头举颏法双手抬颌法仰头抬颈法湖南省人民医院急诊科人工呼吸（breathing,B）判断呼吸，若无自主呼吸，则进行人呼吸!判断呼吸口对口吹气湖南省人民医院急诊科人工呼吸方法仰头举颏打开气道；捏紧鼻孔；张大口包紧其口唇；湖南省人民医院急诊科人工呼吸方法牙关紧闭时如何进行人工呼吸？口对鼻人工呼吸每次人工呼吸应为1秒钟以上急救人员应见到胸部起伏, 但要避免过度吹气 或吹气过用力。湖南省人民医院急诊科人工呼吸要求始终保持气道开放吹气时不能漏气连吹2次，注意让病人出气确保胸部升起并

13、维持1s频率:成人10-12次/分,儿童/婴儿12-20次/分2次人工呼吸后再次进行胸外按压，进入新一轮的心肺复苏循环，胸外按压与人工呼吸的比率为30:2 湖南省人民医院急诊科心肺复苏注意要点单人CPR按压/通气比为30: 2 B与C反复交替进行,成人每5个循环 或2min检查一次,儿童每8个循环或 2min检查一次每次人工呼吸为1秒钟并可见胸部起伏心脏除颤时仅做1次电击,后即行CPR,每2分钟检查1次心律急救人员应“用力和快速地按压”,按压频率至少100次/分湖南省人民医院急诊科电除颤 每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7% -10%早期除颤的重要性湖南省人民医院急诊科电除颤（defibri

14、llation，D）若非目击患者出现心跳骤停,应先施行2 min的CPR后再除颤。因为患者心跳骤停时间可能很长,会造成心肌缺氧及除颤无效。先施行5个循环(或2 min)CPR可以使心脏恢复氧供,从而提高除颤效果。如果目击患者出现心跳骤停,应立即施行除颤。需电除颤时,只给1次电击,而后立即进行CPR,应该在给了5组302的CPR(约2分钟)后再检查患者的心律湖南省人民医院急诊科电除颤电除颤是以一定量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，中止室颤，为正常的起搏点重新下传冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件 湖南省人民医院急诊科 电除颤发病35内由目击者立即实施和

15、除颤,已使得患者的生存率提高到49%75%。除颤成功后的最初几分钟会出现心博停止或心动过缓,心脏无效射血。最近一个 的研究显示,只有25%40%的患者在除颤后60产生规则的心律,在这种情况下的有效灌注可能会更少。因此除颤后几分钟内应继续,直到产生足够的灌注。湖南省人民医院急诊科电除颤除颤的次数及能量在1次除颤后仍不能消除VF,其原因应为心肌缺氧,需要施行2min CPR,以重新恢复心脏的氧供,这样做可使随后施行的除颤更有效。除颤所用的能量为:单相除颤采用360J;双相除颤采用120200J (或按制造厂商推荐的能量)。新指南建议,首次除颤只需要采用单次能量够大的除颤,以后再施行的除颤也应是单次

16、,能量可以不变或按需要增加。湖南省人民医院急诊科电除颤手动除颤操作：（1）选择能量： 单向波除颤器：成人360J；儿童2J/kg 双向波除颤器：150-200J（2）选择方式：非同步（3）安放电极： 右电极-右锁骨下胸骨右缘第2肋间处 左电极-左乳头侧腋中线处，即心尖部位湖南省人民医院急诊科电除颤电极按放位置湖南省人民医院急诊科电除颤（4）电极板：涂以导电糊，两电极板应相距10cm以上并与皮肤紧密接触(在电极板上施加1012kg压力)（5）充电：按充电按钮等待充电指示闪亮（6）除颤：再次调整好电极板位置及压力，确信无他人接触患者身体，同时按下两手放电按钮（7）电击后即刻做5组CPR，再检查心律

17、，判断是否再次除颤湖南省人民医院急诊科电除颤湖南省人民医院急诊科电除颤 自动体外除颤仪（automatic external defibrillator，AED） AED是利用成熟的、可靠的计算机装置，使用声和视功能的指引急救人员对SCA的VF患者进行除颤的装置AED由心脏节律分析系统、指导电击除颤系统和电击除颤系统组成，兼有自动化诊断、自动除颤和自动阻抗补偿功能AED除颤操作程序：打开电源粘贴电极分析心律（自动进行）电击除颤湖南省人民医院急诊科高级生命支持(15min) 通常由专业急救人员用更高级的治疗及浸入性技术，以便进一步评估和处理患者。可归纳为高级A、B、C、D A (airway)

18、人工气道 B (breathing ) 机械通气 C (circulation) 循环支持，建立液体通道，血管加 压药物及抗心律失常药 D (differential diagnosis) 寻找心脏骤停原因湖南省人民医院急诊科高级生命支持高级人工气道指：气管插管(ETT)、环甲膜穿刺,气管切开.必须了解复苏时气管插管的危险和益处,因为插管可能要中断按压的许多时间,急救人员要衡量对按压及气管插管的需求程度。在复苏的前几分钟,气管插管可以稍缓。人工气道（A）湖南省人民医院急诊科高级生命支持 气管插管1.方法：将特制气管导管经声门置入气管内的方法。2.插管位置判断 根据导管刻度（22-24cm)；双

19、肺听诊呼吸音；双侧呼吸动度。3. 气管导管的维护 （1）保持导管通畅 （2）导管保护 （3）导管套囊维护人工气道（A）湖南省人民医院急诊科高级生命支持目的：纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正呼吸性酸中毒降低颅内压，改善脑循环可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段机械通气（B）湖南省人民医院急诊科高级生命支持 通气模式 控制通气（control ventilation，CV） 辅助通气（assist ventilation，AV） 控制/辅助通气（A-CV） 同步间歇性指令通气（synchronized intermittent mandatory vent

20、ilation，SIMV） 压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 气道双水平正压通气 （Bi-level positive airway pressure，BiPAP）机械通气方法湖南省人民医院急诊科高级生命支持无脉性心脏猝死时给药时间1）检查心率后即行CPR时给药；2）CPR期间除颤器充电时给药；3）或在释放电击后进行CPR时给药。注意：给药时不应中断CPR。在下次检查心律前,急救人员准备下次给药,以便检查心律后可以尽快给药。循环支持（C）：药物治疗湖南省人民医院急诊科高级生命支持给药途径 静脉途径 经骨髓途径循环支持（C）：药物治疗湖南省人民医

21、院急诊科高级生命支持复苏药物的选择肾上腺素静脉/骨内注射剂 量：每 3-5 分钟 1 mg血管升压素静脉 /骨内剂量: 4 0 个 单位即可替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素胺碘酮静脉/骨内剂量：首 剂量：300 mg 推注。第二次剂量：150 mg。循环支持（C）：药物治疗湖南省人民医院急诊科高级生命支持 不建议在治疗无脉性电活动（PEA）或心搏停止时常规使用阿托品。循环支持（C）：药物治疗湖南省人民医院急诊科高级生命支持心动过速的治疗： 治疗心动过速对于血流动力学不稳定的患者仍建议立即同步复律。 如果病情稳定, 心脏骤停时抗心律失常药使用尖端扭转型VTl硫酸镁12g静脉注射 阵发性室上速合并离轨性传导,应给予腺苷静脉注射,先给予