横纹肌溶解综合征的诊治进展课件

1、横纹肌溶解综合征的诊治进展(jnzhn)四川大学华西医院肾内科黄颂敏第一页，共二十八页。定义横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis,RM）是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及能量供应的疾病（遗传、获得）导致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容(nirng)物漏出：肌红蛋白（myoglobin,Mb）肌酸磷酸激酶（CPK）等，离子及小分子毒物。常常伴有威肋生命的代谢紊乱和急性肾衰竭（ARF）。第二页，共二十八页。流行病学(li xn bn xu)ARF的四种(s zhn)类型：轻度(qn d)可逆 性ARF53.3%多系统衰竭相关ARF2%严重孤立性ARF13.3%横纹肌溶解ARF13

2、.3%ARFRMRM10-15%酒精药物80%其他13-18%感染2-7.1%他汀类降脂药0.08%Timothy S, J Am SocNephrol. 1998:10,382-86Richard AZ , Kid Int1996:69,314-26RM与ARF20%RM发展为ARF第三页，共二十八页。病因(bngyn)Acquired causes of rhabdomyolysis 获得性病因Exertion劳力： Exercise(运动). Status epilepticus(癫痫状态）delirium（谵妄）Status asthmaticus（哮喘状态）Keyboard oper

3、ation（键盘操作）Crush挤压： External weight（外部重力）Prolonged immoblility(Coma. Parkinsons)长期不 活动（昏迷，帕金森病）Ischemia缺血： Arterial occlusion(动脉阻塞）Compartment syndrome（腔隙综合征）DICMetabolic代谢： Hypokalemia（低钾）diabetic ketoacidosis（DM酮酸中毒），高渗，高/低钠Extremes of body temperature 极端体温： Fever（发热）burns烧伤 hypothermia(exposure h

4、ypothyroidism）低热，暴露， 甲状腺功能低下Jason D, Muscle and Nerve 2002,(3)332-47第四页，共二十八页。Acquired causes of rhabdomyolysis 获得性病因Drugs and toxins 药物和毒素： Metabloic(代谢性）；乙醇，鸦片，细胞毒药等。 Hypokalemia(低钾）：两性霉素，噻嗪类利尿剂等 Ischemia（缺血）：可卡因，血管加压素等。 Autoimmune(自身免疫）：环孢素，氨苄青霉素等 Membrane effect（膜影响）：秋水仙硷，汽油，除草剂，蛇，蜘蛛，大胡峰等 Agitat

5、ion(烦躁)：毒芹，锂，氯化汞，马钱子等 Neuroleptic malignant syndrome(神经安定恶性综合征）异丙嗪等Infections感染： Viral(病毒）:腺病毒，巨细胞病毒，EB，HIV等 Bacterial（细菌）：芽胞杆菌，大肠埃希氏杆菌，葡萄球菌等 Others（其他）：曲霉属，念珠菌属，毛线虫Jason D, Muscle and Nerve 2002,(3)332-47第五页，共二十八页。Inherited causes of rhabdomyolysis 遗传性病因Glycolytic/glycogenolytic 糖分解/糖原分解：肌磷酸化酶（McAr

6、dles病）缺乏Fatty aoid oxidation 脂肪酸氧化：肉毒碱软酰基转移酶II缺乏Krebs循环：顺乌头酸酶和脂酰脱氨酸缺乏Pentose phosphate pathway戊糖磷酸途径：G-6PDH缺乏Purine nucleotide cycle 嘌呤核苷酸循环，肌腺苷酸脱氢酶缺乏Mitochondrial respiratory chain线粒体呼吸链：琥珀酸脱氢酶（复合体II，复合体III缺乏，线粒体tRNA点突变，DNA缺失，核基因失调Malignant hyperthermia(MH) susceptibility恶性高热易感性：家族性MH（RyR1 CACNA1S突

7、变）等Other其他：肌质钙-ATP酶缺乏（Brodys肌病） ，家族复发性肌红蛋白尿等Jason D, Muscle and Nerve 2002,(3)332-47第六页，共二十八页。病理(bngl)生理机制以上任一病因(bngyn)影响肌膜完整性导致双向渗漏K+ P3-嘌呤(piolng)肌红蛋白细胞膜Ca+Na+H2O第七页，共二十八页。1、缺血损伤(snshng)和ATP耗竭亚铁血红蛋白(xuhng dnbi)消 耗NO储备(chbi)活化iNOS抑制eNOS激活ET血管收缩 缺血低灌注ATP耗竭ATP前体腺嘌呤，次黄嘌呤漏出胞膜第八页，共二十八页。2、肌浆钙调节(tioji)受损A

8、TP耗竭(hoji)损害能量代谢膜离子(lz)泵功能Ca+增多神经蛋白酶磷酸脂酶激活细胞内肌纤维细胞骨架膜蛋白溶酶体消化破坏横纹肌溶解第九页，共二十八页。3、低钾和组织(zzh)氧化应激低 钾小动脉扩张(kuzhng)衰竭心血管异常(ychng)热逸散肌肉血流损害肌红蛋白聚集Fe2+释放入小管催化线粒体电子转运系统脂质过氧化产生自由离子H2O2和转化形成超氧化物第十页，共二十八页。4、肌红蛋白对肾脏的直接(zhji)损害Tamm-Horsefal蛋白(dnbi)肌红蛋白形成(xngchng)管型形成复合体亚铁血红蛋白阻塞并接触小管上皮肾脏直接毒性酸化+分解第十一页，共二十八页。Zaid A,

9、Seminars in Nephrology, 1998,18(5)558-65第十二页，共二十八页。病理(bngl)1、肌活检： 50%的RM无肌肉损伤症状，故肌活检非必要手段 （非创伤性）； 横纹肌纤维消失(xiosh)，间质炎细胞浸润。2、肾活检： 远端肾单位肌红蛋白管型阻塞； 近端小管上皮细胞从GBM脱离（ATN）； 单克隆抗肌红蛋白抗体En Vision阳性。第十三页，共二十八页。HE染色(rns)：肌纤维坏死。第十四页，共二十八页。肾小管坏死(hui s)，小管上皮细胞脱落第十五页，共二十八页。诊断(zhndun)1、临床及实验室特征 肌肉肿胀、肌无力； 肌红蛋白尿黑茶色小便； C

10、PK转氨酶醛缩酶LDH Scr 、BUN 、UA 、K +、Ca+、P3-、HCO3- Plt、DIC 创伤性RM休克、代谢(dixi)紊乱、心脏受损第十六页，共二十八页。Fig1 Urine output, and serum concentrations of calcium and urea in our patient.Fig2 Serum myoglogbinlower limit of rangeand creatinine kinase(CK)(log scale )concentrations in our patient.R.Kumar, British of Anaesth

11、esia 1999,83(3)496-8第十七页，共二十八页。2、实验室检测方法(fngf)及评估 肌红蛋白： 阾联苯甲胺法，肌红蛋白正常排泄 250g/ml。敏感性不高，阴性不能排除RM， 阳性有诊断价值。 CPK： 正确反应肌肉受损情况，较Mb敏感性高。 CPK正常峰值5倍（1000u/L）有诊断价值。 酰基肉毒碱：连续光谱法分析：用于对无确切病因的 RM或肌红蛋白尿患者(hunzh)，筛选是否属脂 肪酸氧化缺陷的疾病。第十八页，共二十八页。 尿二羧基酸排泄：确定是该相应酶缺陷造成的代谢性 肌病致RM； 分子点突变分析：诊断中链酰基辅酶A脱氢酶（MCAD） 缺乏所致RM； 长链甘油三酯负荷

12、试验(shyn)（或禁食试验(shyn)）：了解酮体衰 竭，筛查脂 肪酸代谢障 碍性肌病；Te99-Pyrophoshate Scintigraphy：评估横纹肌溶解程度第十九页，共二十八页。横纹肌溶解(rngji)RHABDOMYOLYSIS诊断(zhndun)的思维程序确诊(quzhn)Precipitant identified单次发生isolated家族史Family history不能耐授运动Exercise intolerance女 性female肌肉活检Muscle biopsy无明显病因No cause apparent复 发RECURRENT代谢检查、酶学Metabolic

13、investigations3、诊断与鉴别诊断第二十页，共二十八页。2、诊断(zhndun)有明确的病因； 上述临床和实验室特点。特别是肌红蛋白尿。 CPK1000u/L者； 对于“不能解释”者或反复发作性肌红蛋白尿注意诱 因和易患因素； 警惕运动、禁食、药物（泻药）性低钾后的发作； 警惕亲属中是否有类似的发病(f bng)（基因易感性）。第二十一页，共二十八页。3、鉴别(jinbi)： 导致其他肌无力的疾病； 非坏死性急性肌病； 严重(ynzhng)疾病性肌病； 周期性麻痹； 格林巴氏综合征。第二十二页，共二十八页。治疗(zhlio)与药物诱导有关的RM，不能随意增加剂量，用药宜谨慎；创伤性

14、或非创伤性RM，首先保证血容量，目标尿量200ml/h；晶体液（正常钠盐和林格氏液）500ml/h v 输注；充分补碱，维持尿pH5.6 NaHCO3 250ml加0.45%NS（低张溶液）100ml/h v 输注 注意NaHCO3过量可致的高血钠；加强利尿：呋噻咪20-40mg v ，足够水化后，有尿者可给甘露醇；随时监测CPK、电解质、肾功ARF者极早，充分血液净化（间断(jindun)或长期）第二十三页，共二十八页。4、创伤性RM的治疗(zhlio) 监测动脉压、中心静脉压、尿量； 尽早开始按1L/h速度补液； NaHCO350mEg/L，加入1/3含糖液； 一旦尿液出现(chxin)，

15、20%甘露醇1-2g/kg4小时；由于肢体水肿，需保证4L/d的正平衡，达尿量8L/d，入液量 需12L/d，甘露醇200g/d（无尿者不给） 合并ARF即时透析； 急性Compartment Syndrome立即筋膜切开减压。Zaid A, Seminars in Nephrology 1998,(18)5,558-65第二十四页，共二十八页。5、治疗(zhlio)展望“iron-induced oxidant stress” is supported by numerous studies in which iron chelators, such as deferoxamine, or

16、scavengers of reactive oxygen metabolites such as glutathione, can protect against myohemoglobinuric ARF.铁诱导(yudo)的氧化应激已被许多研究证实，铁螯合剂去铁胺及活性氧的清道夫谷胱甘肽对肌红蛋白尿性ARF有保护作用。Zaid A. Seminar S in Nephrology 1998:(18)5,558-65第二十五页，共二十八页。预防(yfng)反复发生肌红蛋白尿者，一旦确定为代谢性肌病，应争取下列措施防止RM的发生： 避免剧烈的、长时间的运动或禁食； 长链脂肪酸氧化缺陷(quxin)者应给予中链甘油三酯； 肌腺苷脱氨酶、乙酰辅酶A脱氢酶、肉毒碱缺乏者， 宜补充核糖