林奇综合征相关大肠癌多中心研究计划CSCO大肠癌

1、林奇综合征相关大肠癌多中心研究计划复旦大学从属肿瘤医院徐烨第1页目录遗传性大肠癌林奇综合征国内外研究进展多中心研究计划第2页遗传性大肠癌第3页遗传性肿瘤当前，恶性肿瘤已经成为我国人口首要死亡原因和主要公共卫生问题。伴随临床对肿瘤深入研究和逐步认知，肿瘤遗传原因越来越受到关注。遗传性肿瘤展现出年轻、多发临床特征，且可在家系中传递，对多个组员造成严重健康危害。伴随基因组课时代开启，各种遗传性肿瘤发病原因和预防机制逐步被揭开，其中最经典当属遗传性大肠癌及其相关综合征研究。第4页遗传性大肠癌依据国家癌症中心调查数据显示，全国预计新增大肠癌376300例，死亡191000例，均位居第五*。大部分大肠癌呈

2、散发，但家族性肿瘤综合征在肠癌中也很常见。预计约有10-30%患者含有家族聚集现象，其中5-6%与研究较为明确各种遗传综合征明确相关。*Cancer statistics in China, CA-Cancer J Clin.第5页 Genetic susceptibility to CRC Well defined inherited syndromesLynch syndrome(also known as HNPCC)familial adenomatous polyposisMUTYH-associated polyposis Other entities Muir-TorreTurc

3、otGardnerCowdenBannayan-Riley-RuvalcabaPeutz-Jeghersjuvenile polyposisserrated polyposis syndromes第6页Inherited SyndromeGeneAssociation结直肠卵巢乳腺子宫胃胰腺其它林奇综合征MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 EPCAM家族性腺瘤息肉病APCMUTYH相关息肉病MUTYH错构瘤综合征PTEN黑斑息肉综合征STK11李法美尼综合征TP53幼年息肉综合征SMAD4 BMPR1A第7页大肠癌发病机制结直肠癌发病机制：多基因参加第8页遗传性大肠癌特点遗传学特点连续（或

4、间断）几代中发生大肠癌（垂直遗传）发病年龄早多处原发癌患者及亲属相关器官的肿瘤易感性提高男女遗传度相等，即一级亲属携带几率为50%第9页为何关心遗传性大肠癌？一、重视度低、知晓度低二、遗传性肠癌并不罕见 - 25%结直肠癌患者有家族史 - 近10%明确致病基因 Lynch,FAP,MAP,PJS,JPS,PTEN错构瘤综合征，Li-Fraumeni综合征（p53）,聚合酶校正相关性息肉（POLE,POLD1）三、临床表现复杂：表现为综合征 - 相同表型不一样基因型 - 相同基因型不一样表型第10页筛查-国外1、大约20%结肠癌伴有家族聚集性，新诊疗腺瘤或浸润性癌患者，其一级亲属患结直肠癌风险增

5、加。2、对于遗传性结直肠癌，NCCN指南要求患者通常在进行基因测序前进行2轮筛选：首先基于家族史，其次是对肿瘤组织进行初始检测。3、为了甄别那些可能属于遗传性结直肠癌患者，能够对结直肠癌标本进行2项初始检测：免疫组织化学检测错配修复蛋白表示；分析微卫星不稳定性。在欧洲ESMO指南中，倾向以70岁作为界限，选择以一个替换策略（即仅对小于70岁肠癌患者或即使大于70岁但符合Bethesda标准肠癌患者进行错配修复蛋白缺点检测）代替原有对全部结直肠癌患者进行错配修复蛋白缺点检测NCCN指南ESMO指南第11页筛查-国内我国开始成立遗传性大肠癌学组第12页林奇综合征第13页林奇综合征是最主要遗传性大肠

6、癌综合征常染色体显性遗传外显率70-90%约占全部大肠癌2-4%由Wathin 于19首先报道Lynch首次系统提出临床病理特征第14页临床病理特征发病年纪较早，中位年纪约为44岁肿瘤大多位于近端结肠多原发结直肠癌显著增多肠外恶性肿瘤如胃癌、子宫内膜癌、胰腺癌等发病率较高低分化腺癌、粘液腺癌常见，且伴有淋巴细胞浸润或淋巴样细胞聚集肿瘤大多呈膨胀性生长，而非浸润性生长预后好于散发性大肠癌第15页临床诊疗标准以临床病理特征和家族史为基础作出诊疗1990年国际HNPCC合作组织（ ICG-HNPCC ）制订了Amsterdam标准Amsterdam- Criteria1998年ICG-HNPCC又提

7、出了修正诊疗标准Amsterdam- Criteria日本大肠癌学会于1991年提出了日本HNPCC临床诊疗标准第16页Lynch SyndromeAmsterdam标准 家族中最少有3例或3例以上结直肠癌患者，其中最少有1例患者为其它两例一级亲属 家族中最少在连续两代发生结直肠癌 家族中最少有1例患者发病年纪50岁 排除家族性息肉病Amsterdam标准 家族中3例以上患有组织学证实Lynch相关肿瘤*，其中1例患者为其它两例一级亲属 肿瘤累及连续两代人 最少1例发病年纪50岁 排除家族性息肉病改良Bethesda标准 50岁之前诊疗结直肠癌 同时性和异时性多原发结直肠癌和Lynch相关肿瘤

8、患者，年纪不限 60岁结直肠癌，病理表现为高度微卫星不稳定性（MSI-H）相关特征【肿瘤周围淋巴细胞浸润，克罗恩（Cronhs）病样淋巴细胞反应，粘液或印戒细胞癌，髓样组织分化】 结直肠癌诊疗时已经有最少1例一级亲属诊疗为Lynch相关肿瘤*，其中1例年纪50岁 结直肠癌诊疗时已经有最少两例一级和二级亲属诊疗为Lynch相关肿瘤*，年纪不限。*Lynch相关肿瘤包含子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、肝胆管癌、泌尿肿瘤、小肠癌和中枢神经系统肿瘤。第17页Lynch Syndrome依据我国情况，中国抗癌协会大肠专业委员会曾提出了中国人HNPCC筛检标准： 家系中最少有 2 例组织病理学明确诊疗大肠癌患者

9、，其中 2 例为父母与儿女或同胞弟兄姐妹关系，而且符合以下一条:（ 1）最少 1例为多发性大肠癌患者 （ 包含腺瘤）； （2）最少1例大肠癌发病早于 50岁； （ 3）家系中最少 1人患 HNPCC相关肠外恶性肿瘤 （ 包含胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌）。中国人遗传性大肠癌筛检标准实施方案第18页以分子检测为导向筛查普筛年纪70yr&符合Bethesda标准年纪70yr者敏感性95.1%（95%CI，89.8%-99.0%）特异性95.5%（95%CI，94.7%-96.1%）成本效益更佳：4.9%LS漏诊；35%防止MMR基因测序Ladabaum et al.

10、Ann Intern Med.第19页 PROS AND CONS OF MULTI-GENE TESTING FOR HEREDITARY COLORECTAL SYNDROMESPROSMore efficient testing when more than one gene may explain presentation and family history.Higher chance of providing proband with possible explanation for cause of cancer.Competitive cost relative to sequ

11、entially testing single genes.CONSHigher chance of identifying pathogenic mutations for which clinical management is uncertain. Estimates suggest that 3%4% of mutations identified are not clearly clinically actionable, such as finding a mutation in a moderate-risk gene for which management is unclea

12、r.Higher chance of identifying variants of uncertain significance that are not actionable; reported rates of finding variants of uncertain significance range from 17%38%.Higher chance that patient will mistakenly receive overtreatment and overscreening if variants of uncertain significance or mutati

13、ons for which clinical management is uncertain are incorrectly interpreted.多基因检测：对遗传性癌症多基因检测引入快速改变了对高危患者及其家眷临床治疗方法。基于下一代测序技术，这些测试同时分析一组与特定家庭癌症表型或多个表型相关基因。NCCN Guidelines v.2第20页怎样选择考虑多基因- 个人病史和家族史符合多个综合征特征（如家族史同时可以用HBOC和LS解释）- 组织学不确定的肠息肉- 家族史不符合特定的筛查指南，但遗传风险不能排除- 相关癌症倾向的患者，家族史有限或未知- 一线基因测试不确定后的二线测试-

14、 腺瘤息肉病（APC, MUTYH, POLE, POLD1）不考虑多基因- 家族已知特定突变且无其他多基因检测必要- 家族病史强烈倾向于特定的遗传综合征的一线测试第21页国内外研究进展第22页中国研究第一作者（发表年度）家系筛选标准突变率（MLH1，MSH2，MSH6）Wang（）24Amsterdam 15，Japanese standard 93/24, 12.5%Zhao（）31Amsterdam 15，Japanese standard 168/31, 25.8%Fu（）76Amsterdam II 27，Japanese standard 28，Bethesda II 2125/7

15、6, 32.9%Luo（）5Amsterdam 6，Japanese standard 63/5, 60%Wang（）31Chinese standard17/31, 54.8%Jin（）10Revise Bethesda standardCai（）4Amsterdam4/4, 100%Cai（）58Amsterdam 24，Japanese standard 15，Bethesda 1916/58, 27.6%Cui（）12Amsterdam ，Japanese standard6/12, 50%Wang（）12Amsterdam II 4/12, 33.3%Liu（）116Amsterda

16、m 32，Fudan standard 28，Revise Bethesda standard 5632/116, 27.6%Li（）1Amsterdam I-李晓芬，等. 中国人遗传性大肠癌综合征特征及诊疗规范.中国癌症杂志.第23页中国研究上述列表中共12个研究，包含244个家系，检出MMR胚系突变141个，其中MLH1胚系突变75个（53.2%），MSH2胚系突变60个（42.6%），MSH6胚系突变6个（4.2%）-大部分单位仅做了MLH1和MSH2，当前尚无PMS2和EPCAM基因胚系突变报道。李晓芬，等. 中国人遗传性大肠癌综合征特征及诊疗规范.中国癌症杂志.第24页国际研究Can

17、cer risk and survival in path_MMR carriers by gene and gender up to 75 years of age: a report from the Prospective Lynch Syndrome Database.近期一项观察性国际多中心研究，对3119个病例累计随访观察24475年（平均7.84年）。MLH1、MSH2和MSH6突变携带者在75岁结直肠癌发病率分别为46%、43%和15%。*上消化道包含胃、十二指肠、胆管及胰腺Pl Mller et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-314057第25页Cum

18、ulative incidences of colorectal cancer, upper gastrointestinal cancer (including stomach, duodenum, bile duct, gall bladder and pancreas) and urinary tract cancer (not including prostate).第26页卵巢癌主要发生于更年期前，而上消化道、泌尿道和前列腺癌主要发生在老年人PMS2携带者患癌风险较低五年生存率比较：第27页筛查不足：一站式MMR测试？-间共1612 CRC病例接收了切除手术，并经过IHC进行了MMR

19、蛋白筛查，274例（16.9%）表现为蛋白缺失。胚系基因测试后，0.6%患者（10 of 82）被确认为致病突变。同一时期，有8名胚系致病突变先证者经过其它路径被诊疗。文章分析了漏诊原因，其中有145名患者因疏忽在切除时未能进行IHC筛查，回顾性研究发觉其中18名患者存在MLH1表示缺失，其中有一些案例可能是林奇综合征。文章认为，考虑到未能进行检测/检测失败情况，当前用MMR蛋白进行筛查现实状况是不理想，如能经过更简单流程快速进行分析，检出率将大大增加。推荐在诊疗时进行MMR蛋白筛查，同时补充进行血液基因测试“一站式”方法，可提升诊疗效率。Universal molecular screeni

20、ng does not effectively detect Lynch syndrome in clinical practice. Beatrice Brennan et al.第28页手术预防：次全切除术降低后续手术风险对242名诊疗为林奇综合征患者进行回顾性研究显示，与节段切除相比，次全切除术降低了后续结直肠癌风险（HR, 0.20; 95% CI, 0.08-0.52; p = 0.001）。深入分析显示，对MLH1携带者可降低风险，MSH2携带者因数量较小未显示差异；在25年内疾病特异性OS无差异(82.7% vs 87.2%, p = 0.76 and 47.2% vs 41.4

21、%, p = 0.83)，在标准切除后内，结肠直肠癌累积风险为20%，25年内为47%，扩大手术后为4%和9%。Subtotal Colectomy for Colon Cancer Reduces the Need for Subsequent Surgery in Lynch Syndrome. Renkonen-Sinisalo L et al. Dis Colon Rectum. 第29页多基因检测：林奇综合征新视角回顾3月至年6月期间(N = 34,981)进行多基因检测患者临床病史，包含MMR和EPCAM基因，并进行了一系列统计比较。在528例有MMR突变患者中，63例(11.9%

22、)只有乳腺癌，144例(27.3%)只有CRC，且这两种患者中MSH6和PMS2突变比MLH1和MSH2突变更常见（(P = 2.3 10-5）；22.2%患者病史符合BRCA1/2标准而不是LS标准，5.1%患者既不符合HBOC标准也不符合LS标准。 MSH6和PMS2突变者比MLH1和MSH2突变者更多符合BRCA1/2检测标准而非LS标准。这些结果提供了一个新关于LS观点，并提醒MSH6和PMS2突变个体可能存在遗传性乳腺癌和卵巢癌表型。这些数据也强调了当前测试标准在识别这些病人不足，以及对MMR突变患者癌症风险深入研究必要性。Multigene Panel Testing Provid

23、es a New Perspective on Lynch Syndrome. Espenschied CR et al. J Clin Oncol. 第30页新风险模型： PREMM5现有LS预测模型量化了三个MMR基因胚系突变风险：MLH1、MSH2和MSH6，新PREMM5模型包含了五个MMR基因，包含PMS2和EPCAM经过对具有五个基因检测信息18,734个个体临床和种系数据进行多元逻辑回归分析来预测任何LS基因中突变可能性，突变状态预测因素包含性别，基因检测年纪，先证者和家族癌史。外部验证在基于临床1,058名结肠直肠癌患者队列中进行。队列中18,734例患者中有1,000例（5）

24、发觉致病突变;突变包含MLH1（n = 306），MSH2（n = 354），MSH6（n = 177），PMS2（n = 141）和EPCAM（n = 22）。PREMM5判定携带者与非携带者AUC为0.81（95CI，0.790.82），验证队列（AUC，0.83; 95CI，0.750.92）表现相似。使用PREMM5和PREMM1,2,6做了对比，其性能更优。Development and Validation of the PREMM5 Model for Comprehensive Risk Assessment of Lynch Syndrome. Kastrinos F, et

25、 al. J Clin Oncol. 第31页多中心研究计划第32页当前研究中存在问题现有研究规模较小，介于数十例到上百例入组标准不一研究方法：低通量检测伎俩造成覆盖率低、漏诊率高现象该组基因突变率和突变特征存在显著地域差异和种族差异第33页研究计划全国范围内，5家以上中心共同参加在1年内，入组300-500例经筛选先证者采集临床信息、绘制家系图并填写调查问卷利用高通量测序法对以林奇综合征为主一系列遗传性大肠癌基因进行测试，并对检测出突变采取Sanger测序法进行验证对测定基因变异进行分析，并参考数据库对检出基因突变按国际标准进行5级分类结合以上信息，进行数据汇总和分析第34页筛选标准入选标准

26、1、确诊结直肠癌患者2、满足以下任意两项或多项-确诊年纪50周岁-确诊年纪60周岁且微卫星不稳定（MSI）检测结果为MSI-H；或MMR蛋白免疫组化检测结果为dMMR；-发觉同时性、异时性结直肠癌及其它林奇综合征相关肿瘤（包含子宫内膜癌、卵巢癌、小肠癌、非移形细胞起源泌尿系统上皮肿瘤、胆管癌、皮肤汗腺癌、神经系统胶质瘤）-确诊林奇综合征相关肿瘤一级亲属 1例-确诊林奇综合征相关肿瘤一级亲属或二级亲属 2例排除标准1、受检者缺乏了解和接收遗传检测结果能力，可能诱发强烈焦虑、负罪感和恐惧2、受检者不能了解研究目标或不一样意研究要求第35页基因列表No.GENESTRENTH OF EVIENCER

27、ISK LEVELASSOCIATION1APCWell-establishedModerateFamilial adenomatous polyposis (FAP) & Attenuated FAP2BLMNot well-establishedUncertain-none to lowPossible increased risk for colorectal cancer3BMPR1AWell-establishedHighJuvenile polyposis syndrome4CHEK2Not well-establishedModerateIncreased risk for breast, colon, and other cancers5EPCAMWell-establishedHighLynch syndrome6GALNT12Not well-establishedUncertain-moderate at mostIncreased risk for colorectal cancer7GREM1Not well-establishedUncertain-presumed high risk from lim