血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理课件

1、血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理定 义钝性外力导致骨盆骨折合并低血压(90 mmHg),并伴有需要大量输血(伤后6h内需要输注46U或以上浓缩红细胞)、显著的碱缺失(BE-6 mmol/L)或两者兼有。血流动力不稳定骨盆骨折概述血流动力学不稳定骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤导致死亡的主要损伤之一伤后24h内的主要死亡原因是急性失血死亡率可达40%-65%处理的关键在于迅速明确出血部位并尽快控制出血后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳

2、定性。骨 盆 解 剖骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定骨 盆 解 剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系骨 盆 解 剖骨盆周围血供骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70以上有动脉损伤出血 。腰骶丛骨 盆 解 剖Tile 分 型基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A，B，C三型。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环 ；B型为旋转不稳定型(部分稳定型） ；C型为垂直不稳定型 (不稳定型）；B型 ：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保

3、持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。B3双侧B型损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。 B3 双侧B型损伤。B2 骨盆侧方挤压损伤 或髋骨内旋损伤, 内旋不稳定, 侧方挤压伤; 关书样损伤。 B1 外旋损伤,翻书样损伤。Tile 分 型C1C2C3Tile 分 型C型Tile 分 型Yo

4、ung-Burgess 分 型侧方挤压( lateral compression,LC) 前后挤压(anterior-posterior compression,APC) 垂直剪切(vertical stress,VS)混合性损伤(combined mechanism,CM） LC型：作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。 Young-Burgess 分 型LC型：作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折。 Young-Burgess 分 型APC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2

5、.5 cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。Young-Burgess 分 型APC型：一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。Young-Burgess 分 型VS型：轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。Young-Burgess 分 型CM型：前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。Young-Burgess 分 型患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。 患侧肢体缩短 ，

6、 髂后上棘较健侧 明显凸起 骨盆骨折的诊断疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。 疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。 患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。 疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。 患者有严重外伤史， 尤其是骨盆受挤压的外伤史。 疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明、显骨盆挤压分离试验。 骨盆挤压试验要点： 沿髂翼 向中线方向挤压 骨盆骨折（+） 骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折的诊断骨盆分离试验要点： 沿髂翼 向外下方向挤压 骨盆骨折（+） 骶髂关节（+）骨盆骨折或骶髂关节病变骨盆骨折的诊断X线入口位 入口位 出口

7、位前后位骨盆骨折的诊断骨盆骨折的并发症处理骨盆骨折需要一个多学科的团队 尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤腹膜后血肿DVT形成腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。骨盆骨折的并发症为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。腹膜后血肿骨盆骨折的并发症尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发

8、生率较高。尿道或膀胱损伤骨盆骨折的并发症神经损伤多在骶骨骨折(骶骨区区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。预后与神经损伤程度有关。骨盆骨折的并发症直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。感染多为厌氧菌感染。感染严重，需要特别注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。 可引起弥漫性腹膜炎发生在腹膜反折以上骨盆骨折的并发症腹腔内脏器损伤分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤。骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%55不等。实质性脏器损伤实质性脏器损伤空腔脏器损伤VS骨盆骨折的并发症DVT形成骨盆骨折的并发症骨盆骨折是严重创

9、伤的标志多伴有其他部位损伤死亡率高伤情评估与处理10%伴有严重出血出血为主要致死原因伤情评估与处理严重出血与臀上动脉损伤有关伤情评估与处理大部分出血来自盆腔静脉丛和骨折端伤情评估与处理严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占死亡总数的30%。创伤后1h内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治疗非常重要。新黄金1小时： 患者出现“死亡三联征”即低体温、酸中毒、凝血障碍之前的一段时间。在这一段时间内，对严重多发伤进行阶段性修复:首先控制出血;其次在ICU进行救治以避免或进一步纠正三联征;最后进行确定性处理，从院前急救到转入专科病房全程使用骨盆固定止血兜。伤情评估与处理目标：循环不稳定

10、稳定循环 骨盆不稳定稳定骨盆环， 促进骨折愈合， 预防不愈合、畸形愈合和其他并发症原则：优先处理 直接危及生命的外伤或并发症 全身稳定后 根据骨盆骨折的具体情况及时处理 伤情评估与处理骨盆骨折的急救院前急救严重骨盆损伤的急救包括院前急救、院内救治两个阶段院前急救内容是挽救和维持伤病员的生命、缓解伤病员的剧烈痛苦，防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血等对症处理。伤情评估与处理伤情评估与处理快速评估并优先处理危及生命问题 1.气道管理，呼吸及循环支持。 2.不应过多搬动。 3.禁忌行骨盆挤压-分离试验。 4.尽早

11、使用骨盆带固定。院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:立即做到 (1)将患者从担架上移至急诊抢救手术台上; (2)清理呼吸道，吸氧或气管插管; (3)脱去衣服，止血，包扎，患肢制动; (4)同时建立1 -3条静脉通道，立即抽血、输液:送血标本做血型交叉 配血、生化检查等。 (6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与处理在5一10 min内做到 (1)有重点的全身检查;同时边检查边了解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况; (2)请有关科室会诊; (3)在抢救室内行X线、B超和心电图等检查; (4)疑有颅脑损伤并伤情允许时，行CT检查; (5)确定有无胸腹

12、脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗; (6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与处理急诊创伤复苏单元应配置床旁X线和超声。针对创伤的超声快速评估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。如有紧急剖腹剖胸手术指征，应立即送往手术室。伤情评估与处理诊断性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration,DPA）诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)也是排除腹腔内出血的有效手段。DPA的穿刺点建

13、议选择在脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿。伤情评估与处理CT和增强检查可以很好地诊断排除骨盆骨折伴随的大出血。如果相距较远，必须充分评价转送检查的利弊，并保证转送和检查期间能够连续获得与复苏室相当的监测与治疗强度。 -专家共识伤情评估与处理骨盆骨折可合并全身其他部位的损伤，要注意充分和全面的评估。尤其需关注合并直结肠、泌尿生殖系统的损伤，导尿和肛门指检是简单有效的手段。伤情评估与处理在30 min内做到 (1)输血; (2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序; (3)做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手术室内进行)。骨盆骨折的急救院内急救伤情评估与处

14、理抗休克治疗快速建立2条有效的静脉输液通道；扩容（晶体，胶体，输血）是治疗失血性休克的必要手段； 伤情评估与处理液体治疗：优选上肢外周静脉，初始应用晶体液治疗，胶体液与晶体 液之比为 1：2， 并警惕对凝血功能和肾功能的影响。使患者红细胞比容维持 在相对较低水平 (30或 以下 )， 这样对降低血黏度 、改善微循环有利 。输入红细胞悬液维持血红蛋白为70-90 g/L。允许性低血压：在没有颅脑损伤时收缩压维持在80-90mmHg。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80mmHg以上。 伤情评估与处理液体治疗：为避免输液过多，在输入1500-2000ml早期复苏晶体液后如血压仍不稳定，可

15、给予血管活性药物纠正低血压状态。心功能不全者可使用正性肌力药物。早期（伤后3h内）使用氨甲环酸，首剂1g经静脉微泵给药（持续10min），后续1g持续静脉输注超过8h。 伤情评估与处理液体治疗：扩容对输入液体进行加温维持正常体温。积极纠正酸中毒，动态监测血乳酸或碱缺失水平，常规监测钙离子水平。伤情评估与处理液体治疗：常规和动态监测凝血功能，对于大出血的患者，早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原1.5-2.0g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。伤情评估与处理液体治疗：输注血小板以维持血小板

16、计数50 x109/L，对于持续出血和（或）创伤性脑损伤患者，建议血小板计数维持在100 x109/L以上，输注剂量为4-8U血小板。对于严重大出血，建议输注红细胞：血浆：血小板的比例达到1:1:1，至少血浆：红细胞达到1:2。如持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基因重组的活化VII因子。伤情评估与处理应用抗休克裤预防休克伤情评估与处理尽早恢复骨盆的容积是控制出血的最基本和最有效措施。 如何控制出血？伤情评估与处理骨盆容积改变骨盆骨折导致骨盆容积改变伤情评估与处理控制出血恢复骨盆容积 1 床单捆绑； 2 骨盆捆绑带； 3 外固定架（C形钳）固定；血管造影和栓塞剖腹探查骨盆填塞止血伤情评估

17、与处理伤情评估与处理1234床单捆绑法伤情评估与处理床单捆绑法伤情评估与处理骨盆固定带固定伤情评估与处理骨盆固定带固定伤情评估与处理骨盆固定带固定伤情评估与处理骨盆固定带固定伤情评估与处理外固定架固定伤情评估与处理外固定架固定伤情评估与处理C 形钳固定快速(510min)简便适合急救应用伤情评估与处理C 形钳固定伤情评估与处理C 形钳固定伤情评估与处理腹膜外填塞不仅对于静脉丛及骨折断端的止血效果确切，而且对中小动脉损伤出血也有较好的止血效果。挽救性止血手段，可以在没有条件进行急诊血管栓塞、或者血管栓塞后有继续出血时采用。伤情评估与处理可在急诊室床旁或者手术室进行。剖腹探查患者，可直接进行填塞，

18、使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。腹膜外填塞腹膜外填塞伤情评估与处理 对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入三块大纱布：第一块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。腹膜外填塞伤情评估与处理如果腹膜外填塞止血有效，建议在48-72h之内去除纱布。如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强检查。腹膜外填塞伤情评估与处理剖腹探查手术骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%-55%。如明确或者高度怀疑存在腹内脏器损伤需尽快送手术室进行剖腹探查。对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎，也是一种简单有效地控制出血的手段。如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。伤情评估与处理血管造影栓塞在排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象，应考虑行骨盆血管造影栓塞。伤情评估与处理血管栓塞对动脉出血有效对静脉出血无效伤情评估与处理大于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，