血液内科课件

1、贫血总论(Anemia) 一、概念: 人体外周血红细胞容量减少。临床上常以血红蛋白浓度（HB）来代替。 外周血中单位容积内HB浓度低于同年龄组、同性别和同地区的正常值。 诊断：成年男性HB120g/L 成年女性(非妊娠）HB110g/L 孕妇HB100 80-1008032-3532-3532巨幼细胞贫血MDS溶血性贫血AA、纯红再障溶血性贫血急性失血性贫血缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血缺铁性贫血(Iron deficiency anemia) 二、铁代谢三、病因和发病机制: (一)、病因：1、铁需要量增加而摄入不足； 2、铁吸收障碍； 3、铁丢失过多。 (二)、发病机制：1、对铁代谢的

2、影响：血清四铁 2、对造血系统的影响：HB的合成 3、对组织细胞代谢的影响：五、诊断和鉴别诊断 诊断 (一)缺铁（ID） (二)缺铁性RBC生成（IDE） (三)缺铁性贫血的诊断标准（IDA） 缺铁缺铁性贫血的诊断标准（IDA） 1、小细胞低色素性贫血； 2、有明确的缺铁病因和临床表现； 3、血清铁8.95umol/L，转铁蛋白饱度 64.44umol/L； 4、骨髓铁染色外铁消失，内铁0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gHb； 6、血清铁蛋白15%病例 患者，男性，36岁，头晕乏力2年。查体：重度贫血貌，浅表淋巴结及肝脾不大。血常规：WBC4.2109/L,RBC3.01012,H

3、b38g/L,MCV68fl, MCHC27%,Rc2.9%,PLT364109/L。 最可能的诊断是什么？问病史时应重点询问哪方面？下一步应做哪些检查？如何治疗？再生障碍性贫血(再障)(Aplastic anemia) 一、概念 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，外周血全血细胞减少为特征的疾病。 国内分 国际分急性再障（AAA） 重型再障（SAA）: SSA慢性再障（CAA）: 进展成AAA SSA 非重型再障（NSAA）AA: 先天性（遗传性）Fanconi贫血(FA) 家族性增生低下性贫血（Estren Dameshek贫血） 胰腺功能不全性AA(Schwach

4、man Diamond 综合征) 后天性（获得性）二、病因 (一) 生物 病毒感染，如肝炎病毒 (二) 化学 氯霉素类、黄胺类、抗肿瘤化疗药物及苯等 (三) 物理 X射线、镭、及放射性核素等三、发病机制 (一) 造血干祖细胞缺陷(种子学说) (二) 造血微环境异常(土壤学说) (三) 免疫异常 (虫子学说) 四、分型急性再障慢性再障起病贫血感染出血血象 (中性粒) PLT Rc 骨髓预后急呈进行性加重(早期可正常)严重,败血症严重,常伴内脏出血(脑出血)0.5109/L20 109/L0.5109/L20 109/L15109/L增生减低或活跃较好，少数死亡急慢性再障的鉴别其它1. CD4+:

5、CD8+ 减低，Th1:Th2型细胞增高， CD8+T 抑 制细胞、CD25+ T细胞和TCR+ T细胞比例增高， 血清IL-2、IFN 、TNF水平增高；2. 骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色贮存铁增高， NAP强阳性；3. 溶血检查均阴性。五、诊断和鉴别诊断 (一)AA诊断标准 1.全血细胞减少，Rc1年 (3)其他：激素、CTX、CD3单克隆抗体等 3. 雄激素4. 造血生长因子：第31天用,共3个月以上 G-CSF、GM-CSF 5ug/（kg.d) EPO 50-100U/(kg.d)(二) 重型AA的治疗(三) 慢性AA治疗 1. 雄激素 康力龙 2mg tid po 安雄 40

6、-80mg tid po 达那唑0.2 tid po 丙酸睾酮100mg/d im 副作用 肝功损害，男性化，水钠潴留。 2. 免疫抑制剂 CsA 3-5mg/(kg.d) 3. 改善微循环七、预后： 1.SAA约1/3在0.5-1年死于严重感染 和出血。 2.CAA约 80% 缓解甚至治愈。溶血性贫血(Hemolytic anemia)一、概念 红细胞破坏加速，超过骨髓造血代偿能力时，所发生的一种贫血，称为溶血性贫血。骨髓正常造血代偿能力可达68倍。 二、分类 (一) 按溶血场所分 1. 血管内溶血 红细胞直接在血液循环中破坏,HB直 接释放到血浆中。 2. 血管外溶血 红细胞在肝脾中单核-

7、吞噬细胞中破坏。 无效性红细胞生成（又称原位溶血）(二) 按发病机制分类: 1. RBC自身异常性溶血性贫血 红细胞膜异常 遗传性球型细胞增多症 遗传性椭圆型细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿 红细胞酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 丙酮酸激酶缺乏 珠蛋白和血红素异常 海洋性贫血 不稳定血红蛋白病 血红蛋白病S、C、D、E等 2. RBC周围环境异常所致的溶血性贫血 免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血 同种免疫性溶血性贫血 血管性溶血性贫血 血管壁异常：人工心瓣膜等 微血管病性溶血性贫血 血栓性血小板减少性紫癜 溶血尿毒综合征 DIC 血管壁受到反复挤压3.生物、理化因素 蛇毒、疟疾、大

8、面积烧伤、苯三、发病机制 RBC破坏（单核吞噬细胞） Hb 铁 卟啉 珠蛋白 游离胆红素（5mg） 肝 结合胆红素 肾 肠道细菌 粪胆原 尿胆原 粪便排出(一)血管外溶血 红细胞破坏(血管内) 游离血红蛋白 结合珠蛋白肝脏分解肾小球Hb尿近曲肾小管重吸收游离血红蛋白上皮细胞内分解卟啉 铁 珠蛋白含铁血黄素尿(+) 参与血管外溶血胆红素代谢(浓茶色尿、酱油色尿)尿潜血(+)(沉积)尿(Rous试验+)(二)血管内溶血四、临床表现: 与缓急，程度和场所有关急性慢性起病急慢症状 腰背，四肢酸痛，高热寒战，呕吐，Hb尿 以贫血为主表现体征面色苍白，黄疸贫血，黄疸，肝脾肿大并发症循环衰竭，急性肾衰胆石症

9、，肝功损害五、诊断 (一) 肯定溶血证据 1. RBC破坏增加的证据 (1)游离血红蛋白增高 (2)血清结合珠蛋白降低 (3)血红蛋白尿 (4)含铁血黄素尿阳性 (5)血清游离胆红素增高为主 (6)尿胆原、粪胆原增高 2. RBC代偿性增生证据(1)网质红细胞增高；(2)外周血中出现幼稚红细胞；(3)骨髓幼红细胞增生，以中 晚幼红细胞为主。(一) 肯定溶血证据(1)畸形红细胞(2)红细胞吞噬现象及自身凝集反应(3)海因小体(4)红细胞渗透脆性增加(5)红细胞寿命缩短(一) 肯定溶血证据3. RBC有缺陷、寿命缩短的证据(二) 寻找溶血的原因 1. 血片 红细胞形态 2. 膜异常 脆性实验、Ha

10、m试验 3. 酶异常 G-6PD缺乏症 4. 血红蛋白异常 海洋性贫血 5. 免疫 抗人球蛋白试验 （Coombs试验）六、治疗 (一) 去除病因 (二) 药物治疗 糖皮质激素-自身免疫性 溶血性贫血，PNH 免疫抑制剂 自身免疫性 溶血性贫血， (三) 输血 严格掌握输血的适应症 (四) 肝切除 遗传性球细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(温抗体型)(Autoimmune hemolytic anemia) 一、分型: 温抗体型 冷抗体型 温度 37 20 抗体 IgG,不完全抗体 IgM,完全抗体 疾病 淋巴细胞增殖性疾病 支原体肺炎 慢淋、淋巴瘤等 传染性单核细胞增多症

11、 SLE、RA 病毒或梅毒 感染、免疫缺陷病 溃疡性结肠炎 卵巢皮样囊肿 二、诊断 1.贫血、黄疸、脾大 2.Rc增高，外周血可见幼红细胞及球 型细胞 3.骨髓象：增生活跃，红系增生旺盛 4.Coombs试验阳性：IgG或C3型二、治疗 1. 病因治疗 2. 糖皮质激素 首选 强的松 1-1.5mg/(kg/d) 3. 脾切除 4. 免疫抑制剂 硫唑嘌呤，CTX，MTX 5. 其他疗法 大计量丙种球蛋白 血浆置换术阵发性睡眠性血红蛋白尿(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) (PNH)一、概念 是一种获得性造血干细胞克隆缺陷性疾病，其血细胞(RBC，WBC，

12、PLT)膜对补体异常敏感而被破坏，导致持续性血管内溶血，引起阵发性睡眠后血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。 患者血液中同时存在正常与异常的两类细胞。 一、诊断 1.血红蛋白尿 2.贫血、感染、出血 3.血栓形成 4.血清游离血红蛋白升高 结合珠蛋白降低 尿含铁血黄素试验阳性（Rous实验） Ham试验阳性、蔗糖溶血试验阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 5.CD55、CD59表达下降 二、治疗 1.输血 2.控制溶血发作 （1）右旋糖酐 （2）碳酸氢钠 （3）糖皮质激素 3.促使红细胞生成 雄激素和铁剂 4.骨髓移植白血病(Leukemia)一、概念 是一类起源于造血干细胞的恶性疾病。其克

13、隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟能力而停滞在细胞发育的不同阶段， 使造血组织中白血病细胞大量增殖，伴其他器官和组织的广泛浸润，导致正常造血受抑。二、病因和发病机制 不完全清楚，但不是单一因素引起 1. 病毒：人类T淋巴细胞病毒型 2. 电离辅辐射：x射线、射线、电离辐射等 3. 化学因素 4. 遗传因素急性白血病(Acute leukemia) 一、分类型 (一) FAB分类 急性淋巴细胞白血病(ALL) 急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 或急性髓系白血病(AML) (二) 免疫分型 (三) MICM分型(一) FAB分类 1.AML：分8型(M0-M7) M0(急性髓细胞白血病微分化型)

14、：骨髓原始细胞 30%,Auer小体阴性，MPO及苏丹黑B3%。 M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：原始细胞30-89% M3(急性早幼粒细胞白血病) ：早幼粒细胞30%。 M4(急性粒单细胞白血病)：原始细胞占NEC30%， 各阶段粒系30-80%，各阶段单核细胞20%。 M5(急性单核细胞白血病):原幼单核细胞30%，原 始单核细胞80%为M5a,10109/L称 为白细胞增多性白血病，如1.0109/L 称为白细胞不增多性白血病，分类可见原 幼稚细胞。 Hb ,Plt 。 3. BM：FAB原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）30%。四、常见急性白血病组织化学的鉴别 (一) 组织化学染

15、色的鉴别 急粒白血病急单白血病急淋白血病POXPAS非特异性酯酶NAP(-) (+)(+)(+) (-) 或(+)(-) 或(+),NaF抑制200 109/L时,可出现白细胞淤滞症:呼吸困难,甚至呼吸窘迫、反应迟钝、脑出血等。当100 109/L时,应(1)清除过高白细胞；(2)化疗；(3)水化；(4)预防高尿酸血症等。 2. 防治感染 3. 纠正贫血 4. 控制出血 5. 防治尿酸性肾病 6. 维持营养 (二) 化疗 1. 化疗的策略 (1).诱导缓解治疗 目的 尽快杀灭白血病细胞使机体 恢复正常造血，达到CR。 原则 早期，足量，联合， 间歇 (2).缓解后治疗 目的 争取长期无病生存和

16、痊愈。 2. 方案 (1) ALL 诱导缓解：CR率80-90% 方案：VP VCR 2mg wd igt pred. 1mg/kg po CR率50%。 DVLP DNR30mg/m2 igtt d1-3 ,d15-17 VCR 2mg wd 4次 L-ASP 10000u qd igtt d19-28 pred. 1mg/kg po d1-28 CR率75- 92%。 T-ALL: DVLP+CTX . L3 : (HD)MTX+高计量CHOP缓解后治疗 3年 巩固强化 HD Ara-C(1-9g/m2)和 HD MTX(2-3g/m2) 维持治疗 6-MP 和 MTX(1) ALL治疗

17、(2) AML 诱导缓解 方案 DA DNR45mg/(m2.d)igtt d1-3 Ara-C100mg/(m2.d)igtt d1-7 CR率50-80% NA或IA M3 ATRA25-45mg/m2.d po ATRA+化疗 亚砷酸注射液10mg qd igtt 缓解后治疗 HD Ara-C2-3g/m2 4个疗程 (3)老年AL的治疗 应选用小计量化疗 (三) CNS白血病治疗 常见于ALL、AML(M5、M4、M3) 预防 MTX10mg和/或Ara-C50mg+地塞米松5mg+NS2ml iH, 每周2次，连用4-6次。 治疗 同上，至脑脊液正常后，2个月一次，共2年。 放疗 (

18、四) 睾丸白血病治疗 双侧照射和全身化疗(五) 造血干细胞移植（HSCT） ALL 异基因HSCT可使40-65%的患者长期存活。 主要适应症：(1)复发难治性ALL；(2) CR2； (3)CR1高危ALL：t (9;22)、t(4;11)、+8等 AMLL -5/5q-、-7/7q-、+8、(11q23)等首选HSCT 对其他正常核型也可选HSCT。慢性粒细胞白血病(Chronic myelocytic leukemia) 一、临床表现 1.中年男性多见，早期可无症状，多数因体检或其他疾病发现；随着病情进展出现代谢亢进的表现，如乏力、低热、多汗和体重减轻等。急变期时似急性白血病表现。 2.

19、脾大是慢粒的最突出的表现。 3.部分可有胸骨下段压痛和肝大。 4.白细胞淤滞症的表现。慢粒慢性期骨髓象慢粒急变期骨髓象二、诊断 (一) 慢性期(CP) 1.乏力、低热、多汗、脾大等临床表现； 2.血象：WBC，以中、晚、杆粒细胞为主， 原粒细胞20%； 3.出现了其他染色体异常，如+8、双Ph 染色体等； 4.CFU-GM培养，集族增加而集落减少； 5.骨髓活检示胶原纤维显著增生。 (三) 急变期(BP/BC) 1.骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞 或原单+幼单核细胞20%； 2.外周血中原粒+早幼粒细胞30%； 3.骨髓中原粒+早幼粒细胞50%； 4.出现髓外原始细胞浸润。三、鉴别诊断 (一

20、)肝硬化 肝硬化 CML 肝病史 + 血象 三系减少 WBC、Hb正常、Plt 骨髓象 三系均增生， 粒系极度增生 伴成熟障碍嗜酸嗜碱 正常 增高 细胞染色体 (-) (+)(二)类白血病反应 白血病反应 CML原发病 严重感染，肿瘤 无脾大 轻 轻、中、重WBC 很少50109/L 可达100 109/L 嗜酸嗜碱 正常 增高 细胞 Ph染色体 (-) (+)(三) 骨纤 骨纤 CMLWBC 很少30109/L 可达100 109/L血涂片 持续存在 (-)幼红细胞RBC形态 泪滴样 正常Ph染色体 (-) (+)骨髓干抽 (+) (-)骨髓活检 纤维组织增生 无四、治疗 (一)白细胞淤滞症

21、的紧急处理 1.白细胞单采； 2.羟基脲； 3.水化、碱化利尿。 (二) 化疗 1.羟基脲(Hu) 1-3g/d，当WBC20109/L时， 剂量减半，WBC10109/L， 0.5-1g/d，维持。 2. 白消安(BUS,马利兰) 4-6mg/d,当 WBC20109/L时，停药观察。 4. 其他 小剂量Ara-c、HHT、靛玉红等。四、治疗 (三) 干扰素(IFN-) 300-500u/m2.d,im或ih 3-7次/周，数月数年。 疗效 血液学完全缓解(HCR)，50-70%。 显著细胞遗传学缓解(MCR)，10-26%. 与Ara-c合用可提高疗效 HCR、 MCR、完全 细胞遗传学缓

22、解(CCR)分别为 67%、 27%、7%。 四、治疗 (四) 伊马替林( STI-571,格列卫) 1.剂量 CP、AP、BP/Bc分别为： 400mg/d、 600mg/d、600mg/d，PO。 2.疗效 7%的CML慢性期患者bcr/abl融合基 因转阴。 (五) 异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)， HLA相合同胞移植 3-5年无病生存率60-80%左右； HLA无关血缘移植长期无病生存率35-57%。 HCR (%) MCR(%) CCR(%)CP初治 98 83 68CP对IFN无效 95 60 41(六) 慢性急变 1.按急性白血病治疗； 2.伊马替林； 3.AlloSC

23、T。淋巴瘤 (Lymphoma) 一、概念 是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，与免疫系统有关，由于淋巴组织遍布全身，且与单核-巨噬细胞系统、血液循环相互沟通，所以淋巴瘤可以发生在身体任何部位。 二、分类 两大类:霍奇金淋巴瘤(HL) 非霍奇金淋巴瘤(NHL) 病理组织学特点 临床特点 淋巴细胞为主型 结节性浸润，主要为中、小淋巴 病变局限，预后较好 细胞，R-S细胞少见结节硬化型 交织的胶原纤维将浸润细胞分隔 年轻人多见，诊断时 成明显的结节，R-S细胞较大呈腔 多为、期，预后 隙型；淋巴、浆、中性粒及嗜酸 相对好 性粒细胞多见混合细胞型 纤维化伴局限性坏死，浸润细胞呈 有播散倾向，

24、预后 多形性，伴血管增生和纤维化；淋 相对较差 巴、浆、中性粒及嗜酸性粒细胞与 较多的R-S细胞混合存在淋巴细胞减少型 主要为组织细胞浸润、弥漫性纤维 老年多见，诊断时多 化及坏死，R-S细胞数量不等，多形 为、期，预后差 性霍奇金淋巴瘤的分型（Rye会议，1965）三、临床分期，分组 期 病变仅限于1个淋巴结区()或单个结外器官局部受累(E )。 期 病变累及横隔同侧二个或更多的淋巴结区 ()，或病变局限浸犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上淋巴结区 (E)。 期 横隔上下均有淋巴结病变()。可伴脾累及( S)、结外器官局部受累( E )，或脾与局限性结外器官受累( SE )。 期 1个或多个

25、结外器官受到广泛性或播散性浸犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受累均属期 。 无症状者为A组，有症状者为B组。 四、临床表现 1. 淋巴结肿大 2. 压迫症状 3. 全身症状 4. 皮肤骚痒带状泡疹 5. 肝，脾肿大-黄疸 6. 咽淋巴环病变 7. 结外浸润 五、实验室 1. 血常规：HL 常有HB，少数WBC、N 、E，晚期（骨髓浸润）或脾亢时全血细胞减少。 NHL WBC多正常、L,晚期部分可呈现急性淋巴细胞白血病的血象和骨髓象变化。 2. BM：可找到R-S细胞。 3. 其他：ESR,LDH,ALP或血Ca,Coombs试（+），单克隆IgG 、IgM。六、诊断 1. 慢性进行无痛性淋

26、巴结肿大 2. 皮肤，淋巴结等穿刺，活检 3. 压迫症状:X-ray 彩超 CT MRI 4. 淋巴结造影 5. 剖腹探查七、治疗 以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗(一).放化疗 1. HD A，A 扩大照射。 B, B, ， 联合化疗+局部放疗。 化疗：ABVD MOPP或COPP2. NHL 低度恶性（惰性淋巴瘤） 中，高度组（侵袭性淋巴瘤）： 以化疗为主，姑息性照射。七、治疗(二)生物治疗 1.单克隆抗体：CD20+的NHL和HL可选用CD20单抗。利妥昔单抗(美罗华) 2.干扰素：对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。 3.胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤：抗幽门螺杆菌的药物 (

27、四). BMT或造血干细胞移植 (五).手术七、治疗出血性疾病一、概念 止血、凝血功能障碍，所引起的自发性出血或轻微损伤出血不止。二、正常止凝血机制 (一)止血机制PF3PF3(二)凝血机制(三) 抗凝与纤维蛋白溶解机制 1.抗凝系统的组成及作用 抗凝血酶-(AT-):是最主要的抗凝物质，约占血浆抗凝活性的75%，生成于肝脏的血管内皮细胞，主要功能:灭活Fa及凝血酶，对FIXa，XIa，XIIa也有一定的灭活作用。其活性与肝素密切相关 蛋白C系统：PC、PS和血栓调节蛋白灭活F、F 肝素:为硫酸粘多糖类物质,抗Fa及凝血酶. 2.纤维蛋白的溶解系统：PLG、t-PA、u-PA及纤溶酶相关抑制物

28、 激肽释放酶、t-PA、u-PA 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶蛋白（原） 小分子多肽 A、B、C及 一系列碎片 （FDP） 纤溶过程三、分类 (一) 血管壁功能异常 1.先天性或遗传性:遗传性毛细血管扩张症。 2.获得性：过敏性紫癜 (二) 血小板异常 1.血小板：生成减少：AA、白血病等； 破坏过多：ITP； 消耗过多：DIC； 分布异常：脾亢。 2.血小板：原发性血小板增多症 3.血小板质量异常：遗传性，血小板无力症 获得行，药物、感染、 尿毒症等 (三) 凝血异常 1. 先天性或遗传性：血友病A、B及遗传性F缺乏症，遗传性凝血酶原、F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原、F缺乏及减少症。 2. 获得性：

29、肝病、VK缺乏症、尿毒症等。 (四) 抗凝及纤维蛋白的溶解异常 (五) 复合性止血机制异常四、诊断 (一) 病史，体查:年龄，部位，诱因，家族史 等有无基础病。部位，表现淋巴结及肝脾 (二) 实验室 1.筛选试验 2.确诊试验 血管异常:毛细血管镜,血vWF等。 血小板异常:形态,黏附、聚集等。 凝血异常：凝血因子测定。 BT 毛细血管 Plt CT APTT PT TT 脆性试验血管异常 + N N N N N血小板异常 + 或 N N N N 功能异常凝血异常 N N N 筛选试验五、防治 (一) 病因防治 1. 基础疾病防治 2. 避免接触和使用可加重出血的物质及药物 (二) 止血治疗

30、1. 补充血小板和(或)相关凝血因子 2. 止血药物 (三) 其他特发性血小板减少(Idiopathic thrombi cytopewia purpura，ITP)一、病因和发病机制 (一) 感染:细菌或病毒 (二) 免疫因素:重要因素 (三) 肝脾作用 (四) 遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3+ (五) 女性多见，可能与雌激素有关二、临床表现 急性 慢性年龄 儿童多见 中青年女性多见诱因 病前1-2周有上感史 不明显起病 急 缓慢出血症状 粘膜和内脏 皮肤粘膜出血点瘀斑,月经量 过多Plt数 20109/L 50109/L左右Plt寿命 约1-6h 约1-3天E及L细胞 常 很

31、少骨髓巨 或正常幼稚型 明显增加或正常颗粒巨核细胞 无血小板生成 为主，血小板形成减少病程 80%位自限性，很少复发 数周数月数年，经治疗长 死亡率1% 期缓解近10-15%，反复三、诊断1. 皮肤粘膜及内脏广泛性出血；2. 多次检查血小板计数减少；3. 脾不大或轻度增大；4. 骨髓巨核细胞增多或正常；5. 具备下列无项中任何一项： a. 强的松治疗有效；b.脾切除有效；c. PAIg阳性； d. PAC3阳性；e. 血小板生成时间缩短。四、治疗 (一) 肾上腺皮质激素：强的松30-60mg/dPlt正常减量，以5-10mg/d维持3-6个月。 (二) 脾切除 1.适应证 2.禁忌证 3.效果

32、 (三) 免疫抑制剂治疗 1.适应证:(1)激素或脾切除疗效不佳者； （2）有使用糖皮质激素或脾切除禁忌症； （3）与激素合用以提高疗效及减少激素用量。 2.常用药物：VCR 1mg/次，wd,iv或ivgtt,4-6w为一疗程 CTX 400-600mg/次，3-4w1次，ivgtt,3-4w 为一疗程 硫唑嘌呤 100-200mg/d,po,3-6w为一疗程 以25-50mg/d维持8-12w 环孢素 250-500mg/d,po,3-6w为一疗程， 以50-100/d维持半年以上(四) 其他治疗 1.达那唑(合成雄激素) 0.2 tid po,2-3个 月为一个疗程 2.氨肽素 1g/d

33、 po，8w为一个疗程 (五) 急症处理 PLT20104，出血严重，疑有或已发生脑出血,近期手术或分娩者 1.血小板输注：10-20U/每次 2.大剂量丙球：0.4g/kg,4-5天 3.血浆置换 4.大剂量甲强龙：1g/d,3-5天弥散性血管内凝血 ( Disseminated intravascular coagulation DIC )一、概念 是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。二、病因 (一)感染性疾病(31-43%) 细菌、病毒、立克次体及其他感染。 (二)恶性肿瘤(

34、24-34%) (三)病理产科(4-12%) (四)手术，创伤(1-5%) (五)医源性疾病(4-8%) (六)全身各系统疾病三、发病机制 1.组织损伤：组织因子(TF)释放入血激活 外源性凝血途径。 2.血管内皮损伤：F激活激活内源性凝。 血途径；TF释放激活外源性凝血途径。 3.血小板损伤：血小板聚集及释放激活凝 血系统。 4.纤溶系统激活：凝血系统激活同时纤溶系 统也被激活。在DIC发生过程中两大关键 因素是：凝血酶和纤溶酶四、病理及病理生理 1.微血栓形成：是基本和特异性 病理变化。 2.凝血功能异常： 高凝期；消耗性低凝期；继 发性纤溶亢进期。 3.微循环障碍：五、临床表现 1.出血

35、倾向(84-95%) 2.休克或微循环衰竭(30-80%) 3.微血管栓塞(40-70%) 4.微血管病性溶血(25%) 5.原发病的临床表现六、诊断标准 1.临床表现 (1) 存在易引起DIC的基础疾病。 (2) 有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状； 抗凝治疗有效。 2.实验室检查：下列3项以上 (1) Plt100109/L或进行性下降。 (2) Fib4g/L。 (3) 3P试验阳性或血浆FDP20mg/L或D-二聚体水平升高或阳性 (4) PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。鉴别诊断DIC与重症肝病

36、鉴别 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、及常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见50-90% 罕见F:C 正常Plt活性及代谢产物 多数正常FPA 明显 正常或轻度 D-二聚体 正常或轻度 七、治疗 (一) 治疗基础病及消除病因 (二) 抗凝治疗 1.肝素治疗 肝素钠：急性DIC 10000-30000U/d，igtt，每 6小时不超过5000U, 3-5天。 低分子肝素：75-150IUAa（抗活化因子 )/(kg.d)，iH，3-5天。 2.其他抗凝及抗血小板药物 复方丹参注射液：20-40ml，igtt，bid-tid，3-5天。 右旋糖酐40

37、 (低分子右旋糖酐)：500-1000ml/d，3-5天。 AT 与肝素，可减少肝素的用量。1500-3000U/次，2-3次，5-7天。 噻氯匹定(ticlopidine)和双嘧达莫(二) 抗凝治疗（三）补充血小板及凝血因子 1. 新鲜血浆； 2.血小板悬液； 3.纤维蛋白原；首剂2.0-4.0，24小时8.0-12.0 4.F及凝血酶原复合物：冷沉淀物。（四）抗纤溶药物 EACA，止血芳酸，止血环酸 七、治疗 系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus, SLE)一. 概念 SLE是一种多器官多系统受累的具有多种自身抗体的自身免疫性疾病。其主要病理改变为小血管

38、炎。二. 病因 1. 遗传 (1) 家族、异卵双胎; (2) HLA-类的C2或C4的缺损、HLA-类的 DR2和DR3频率异常; (3) HLA以外的异感基因。 2. 环境因素 阳光、药物、微生物病原体等 3. 雌激素 1. 颧部红斑 2. 盘状红斑 3. 光过敏 (40%) 4. 口腔溃疡(30%) 5. 关节炎 (85%) 6. 浆膜炎(50%) 7. 肾脏病变(75%) 8. 神经系统病变(25%) 9. 血液系统异常 10. 免疫学异常 11. ANA(+)三.系统性红斑狼疮诊断标准系统性红斑狼疮自身抗体 敏感性 特异性 1. 抗核抗体（ANA） 95% 65% 2. 抗双链DNA抗

39、体(dsDNA) 70% 95% 3. 抗Sm抗体 25% 99% 4. 抗RNP抗体 40% 不高 5. 抗SSA(Ro)抗体 30% 低 6. 抗SSB(La)抗体 10% 低 7. 抗rRNP抗体 15% 活动 8. 抗磷脂抗体 50% 9. 类风湿因子阳性 15%活动性或急性发作： 抽搐(8分)、精神异常(8分)、脑器质性症状(8分)、视力下降(8分)、颅神经受累(8分)、狼疮头痛(4分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、脓尿(4分)、新出皮疹(2分)、脱发(2分)、发热(1分)、血小板减少(1分)、白细胞

40、减少(1分)。 判断：10天内的症状，总数10分或10分以上为疾病活动期。四. 病情的判断五. 治疗 (一) 糖皮质激素 强的松 1mg/kg/d 顿服 8周 减量 ，1-2W减 10%， 以5-10mg长期维持。 激素冲击 甲强龙1000mg/d 3天，改口服强的 松。 适用于急性肾衰、狼疮性脑病、 严重溶血性贫血等。(二) 免疫抑制剂 1. CTX冲击 10-16mg/kg/d 2-4周1次，共6次， 以后3 个月1次，至活动静止后1年 停止。 CTX口服 2mg/kg/d，分2次 2. 硫唑嘌呤 2mg/kg/d 活动缓解后数月减量、维 持、停用。 3. 环抱素 5mg/kg/d 3个月

41、减量，以3mg/kg/d 维持。 4. 羟氯奎 0.2 Bid po 5. 雷公藤总苷 20mg tid po五. 治疗 (三) 大剂量丙球：0.4/kg/d 3-5天。 (四) 狼疮肾炎的治疗 1. 激素常规剂量 2. CTX冲击 总量 150mg/kg/d 16-20/kg/d 2周1次 病情稳定 后每月 1次。用完后3个月1次， 1年后停用。五. 治疗 类风湿性关节炎 ( Rheumatoid arthritis , RA)概念 是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种多系统性炎症性自身免疫性疾病。其病理为慢性滑膜炎。 二. 病因 1. 感染：病毒、支原体、细菌 2. 遗传：HLA-DR4

42、 三. 临床表现 1. 80%发病于35-50岁，60岁以上高于30岁以 下， 女性多见。 2. 全身症状: 地热,乏力,全身不适,体重下降等。 3. 关节表现：晨疆(95%)；关节肿痛；关节畸形。 4. 关节外表现： (1) . 类风湿结节(20-30); (2). 类风湿血管炎； (3). 肺：间质病变(30%)，结节样改变，胸 膜炎 (10%).三. 临床表现 (4). 心包炎：超声(30%)。 (5). 胃肠道反应。 (6). 肾受累少见。 (7). 神经系统受累。 (8). 血液系统受累：如伴有脾大、中性粒细胞 减 少或伴有贫血和血小板减少，称为Felty综合症。 (9). 干燥综合

43、症(30-40%)。 四. 类风湿关节炎诊断标准 1. 晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周； 2. 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 3. 腕、掌指、近指关节肿至少6周； 4. 对称性关节肿至少6周； 5. 有皮下结节； 6. 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）； 7. 类凤湿因子阳性（滴度1：20）。特异性为63%敏感性79%。 8. 抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP），特异性为96%，敏感性80%。 9.抗RA33抗体，特异性为96%，敏感性35%。 病名 特异性抗体 SLE 抗ds-DNA，抗Sm抗体 RA 抗CCP抗体，APA, AKA, AFA PSS 抗SSA抗体，

44、抗SSB抗体 MCTD 抗RNP抗体 DM/PM 抗合成酶Jo-1抗体 SSc ACA(抗着丝点)抗体，抗Scl-70抗体系统性坏死性血管炎 ANCA五. 治疗 1. 一般治疗 2.药物治疗 (1). 改善症状： 非甾体类药物(NSAID)； 糖皮质激素 (2). 改善病情： a. MTX： 7.5-20mg/w，4-6w起效，疗程半年以上。 b. 硫氮磺胺吡啶(PSAS)：从小剂量开始，至2g/d。(2). 改善病情：五. 治疗 c. 来氟米特: 50mg/d，3天，10-20mg/d。 d. 羟氯喹：400mg/d。 c. 雷公藤总苷：60mg/d。 干燥综合症（Sjogren，s syn

45、drome ） 定义 是一种主要累及外分泌腺体尤以唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫病，故又称为自身免疫性外分泌腺体病。它可同时累及其他器官造成多种多样的临床表现。患病率(%)患病人数(万)SSRASLEAS其他CDT(PM/DM/SSc) 0.77 0.34 0.070.3 0.010.06 820 400 65 360 150主要风湿病的患病人数病因感染：EB病毒、丙肝、HIV遗传：HLA-DR3、HLA-B8与SS相关 HLA-DR3、 DQ1、/DQ(+)可有滴度的 SSA、SSB 但具有HLA-DR3、HLA-B8者大部分为 健 康人，因此遗传只是SS病因之一。 发病机制细胞免疫异常 1. 淋巴细胞: 外周血淋巴细胞、CD4、CD8亚群的数量比值与正常人相似，但功能可能异常. 唇、泪腺组织活检可见到大量淋巴细胞聚集成堆，经T细胞受体识别，促使T、B细胞活化。 2.自然杀伤细胞(NK)：腺体内NK细胞，血中NK细胞正常，但其功能。发病机制体液免疫异常 1.高球蛋白血症：r-G、Ig-G、M、A 2.自身抗体：SS-A、SS-B、RF、抗心磷 脂抗体、抗线粒体抗体、ds-DNA、RNP病理腺体间质有大量的淋巴细胞浸润、 腺体导管官