病历书写规范补充课件

1、病历书写规范补充规定中南大学湘雅二医院刘振江病历书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整 书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（包括首页）一页病历中修改字数多于40个或有涂改者，应由病历书写者按原件抄正，上级医师签名 不得代签病历书写的基本要求入院记录中主诉必须反映主要诊断疾病的特点，时间与现病史吻合主诉是患者本次就诊的主要问题与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录描述体查要按顺序书写，生命体征及重要脏器的检查要详细记录，不能写“心肺（-）”等不规范格式；门诊资料应标明检查医院、日期及所有阳性结

2、果诊断要写全名称，并按主次排列。入院病历与首次病志的主诉及诊断应相吻合，首次病志中应有病例特点、诊断依据及诊断、CD型病历的鉴别诊断、病例分型、诊疗计划。病历书写的基本要求因抢救急、危、重症患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。C、D型病历应于入院后12小时内有上级医师查房意见，危重抢救病人入院2小时内要有上级医师查房，（晚夜班收病人？）住院期间一律要求有三级医师查房意见。A、B型病历入院后2天内应有主治医师查房。病历书写的基本要求再入院病历应注明住院次数，并按原病历书写规范和质量评定标准要求书写（不能省略次数），其既往史、个人史、家庭史、月经生育史

3、等不能一概略之，应提及见以往病历。成年女病人住院间隔时间超过一个月以上者再入院均应记录月经、生育史。住院间隔时间长的，其间发现的新的疾病应该记录入病历 病历书写的基本要求主任、教授大查房记录另页记录，并要求有总结意见。末页病志、术前小结、转科记录后如留有空行，所有空行均用双斜线“/”到底，以示写完，不能紧接着写后面的病程记录 病历书写的基本要求24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录书写仅是代替以往的入院及出院（死亡）记录，应于患者出院或死亡24小时内完成，且患者24小时内的首次病志及其它病志仍须按时完成 出院记录入院日期出院日期住院天数入院诊断入院情况：姓名、性别、年龄、主诉、简要现病史

4、、入院体查住院经过：入院后主要检查，治疗经过，病情转归。出院情况：主诉，主要体征出院诊断出院医嘱：注意要写出院带药及用法。病历书写的基本要求申请会诊应有主治以上医师签名 转科病人病历质量由接收科室负责把关，但转出科室应完善前面部份的质检工作。最终在病历质量检查中发现的问题算出院科室的。病历书写的基本要求危重病人只能下“病危”医嘱，不能下“病重”医嘱，下或停病危在病志中应有相应记录；下病危时间在处方、病志和病危通知单上应该一致死亡讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要（不能过于简单、更不能写“从略”）、讨论意见、总结意见、最后诊断、死亡原因、经验教训和三级医师签名缺

5、一不可 死亡原因要写导致本次死亡的直接原因病历书写中的常见问题一页病历中修改5处以上或字数多于40个又不工整，未重抄者 再次（或多次）入院记录写作不合要求（对以往住院或多次住院的入出院日期、诊断、诊疗经过交代不清或未交代） 以往多次住院与本次住院属同一疾病，诊疗情况连写在一起（一段内），未一次一次分段写，及每次出院后情况未交待清楚者 病历书写中的常见问题入院记录中体格检查缺项内科系统病历中缺诊疗计划或诊疗计划单 C、D型病例入院后12小时内无上级医生查房记录者 ，D型病例入院下了病危者，于入院后2小时内无上级医生查房记录者 危重抢救病人下或停病危，病志中无记录 出院记录中入院情况缺现病史死亡记录未写入院、死亡日期、时分 未写住院诊疗经过及重要检查结果者 临终前抢救经过描述不清者 缺最后诊断、死亡原因 死亡讨论记录 死亡讨论时间超过死亡一周者 死亡讨论参加人员未记录者 死亡讨论中