诊断学查体相关实验

1、前言物理诊断断实验课课的目的的，使学学生通过过对基本本技能的的学习，全面掌掌握体格格检查的的内容、方法和和顺序，不断提提高动手手能力和和分析、判断能能力。临临床见习习是通过对对临床典典型疾病病的了解解及全面面的体格格检查，让学生生掌握一一套观察察、分析析、综合合判断疾疾病的方方法，为为将来做做好临床床工作打打下一个个良好的的基础。本实验验大纲供供临床医医学专业业专科（三年制制)教学使使用，中中西医临临床等专专业可参参考使用用.实验一基基本检查查方法、一般检检查（计划学学时 33）【目的要要求】一、掌握握视、触触、叩、听四种种基本检检查方法法；二、熟练练掌握一一般状态态、皮肤肤粘膜、全身浅浅表淋

2、巴巴结检查查，了解解正常状状态和异异常改变变的临床床意义（重点掌掌握血压压、体温温的检查查方法和和临床意意义）。【实习方方法】 一、教师师示教后后,每两两位学生生一组互互相检查查，教师师巡回指指导，并随随时纠正正存在的的问题。二、结束束前教师师小结同同学存在在的共同同问题。必要时时再示范范一次。三、书写写实验报报告。三、实习习器材： 手电电筒、压压舌板、体温表表 、皮皮尺。 四、实习习内容： (一 )生命体体征： 1体温温： 口口测法，测前注注意消毒毒，将汞汞柱甩到到 366 以以下，测测时舌下下放置 5分钟钟，然后后读数，记录。 2呼吸吸 ：通通过视诊诊观察胸胸、腹部部的运动动的频率率和节律

3、律，要求求观察一一分钟。 3脉搏搏 ：一一般常用用桡动脉脉处通过过触诊，记录一一分钟频频率和节节律的结结果。 4血压压 (略略 )（二）一一般状态态： 发育：通通过身高高、体重重、年龄龄与智力之间的的关系判判断为正正常或不不正常。 营养： 根据皮皮肤、毛毛发、皮皮下脂肪肪、肌肉肉发育情情况综合合判断为为良好、中等或或不良。 神志： 清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位：自自动、被被动、强强迫。 表情： 正常、淡漠、烦躁不不安、痛痛苦、忧忧郁。 面容：急急性面容容、慢性性面容、贫血面面容、病病危面容容、二尖尖瓣面容容、肝病病面容、肾病面面容、甲甲亢面容容、粘液液性水肿肿面容等等。 步态：正正常，

4、异异常步态态（蹒跚跚步态，醉酒步步态，共共济失调调步态等等） （三）皮皮肤： 色泽：发发绀，苍苍白，潮潮红，黄黄疸，色色素沉着着。 弹性：正正常，减减弱。 检查方法法：常取取手背或或上臂内内侧位，用食食指与拇拇指将皮皮肤捏起起，正常常人于松松手后皱皱折立即即平复；弹性减减弱时皱皱折平复复缓慢，见于长长期消耗耗性疾病病或严重重脱水的的病人。 温度：正正常，增增高，冰冰冷。 湿度：正正常、湿湿润、干干燥。冷冷汗即手手脚皮肤肤发凉而而大汗淋淋漓称为为冷汗：夜间睡睡后出汗汗称盗汗汗。 皮疹：注注意有无无。如有有则注意意其类型型包括斑斑疹，玫玫瑰疹，丘疹，斑丘疹疹、荨麻麻疹。 出血：出出血点 (淤点点

5、),紫癜，淤斑，血肿。 蜘蛛痣：为皮肤肤小动脉脉末端分分枝性扩扩张所形形成的血血管痣，形似蜘蜘蛛而得得名。 检查方法法：用火火柴干或或指尖压压迫蜘蛛蛛痣的中中心 (即中央央小动脉脉干部)其辐射射小血管管网即褪褪色。毛发分布布：正常常，增多多，稀少少。 水肿：轻轻度、中中度、重重度。 检查方法法：以手手指按压压检查部部位后，受压组组织就会会发生凹凹陷，称称为凹陷陷性水肿肿。而粘粘液性水水肿及象象皮肿虽虽有组织织明显肿肿胀，但但指压后后，无组组织凹陷陷可资鉴鉴别。 瘢痕、溃溃疡 （四）淋淋巴结： 检查顺序序及部位位：耳前前，耳后后，乳突突区、枕枕骨下区区，颌下下区，颏颏下区，颈部 (颈前前、 后后

6、三角 )，锁锁骨上窝窝、腋窝窝，滑车车上，腹腹股沟等等。 检查内容容：肿大大淋巴结结的部位位、大小小，数目目，硬度度，红肿肿，压痛痛，移动动度，有有无瘢痕痕及瘘管管等。 大。要使使患者检检查部位位的皮肤肤及皮下下组织松松弛。检检查颌下下淋巴结结时，要被检检查者低低头。在在检查颈颈部淋巴巴结，让让被检查查者头稍稍低，使使偏向检检查侧。检查锁锁骨上窝窝淋巴结结时，让让被检查查者取坐坐位或卧卧位，头头部稍向向前屈，用双手手进行触触诊，左左手触右右侧，右右手触左左侧，由由浅部逐逐渐触摸摸至锁骨骨后深部部。检查查腋窝淋淋巴结时时，检查查者以右右手检查查左侧，左手检检查右侧侧、一般般先检查查左侧，检查者者

7、左手抓抓住病人人左腕向向外上屈屈肘外展展抬高约约 455，右右手指并并拢，掌掌面贴近近胸壁向向上逐渐渐达腋窝窝顶都，滑动触触诊，然然后依次次触诊腋腋窝后、内、前前壁，再再翻掌向向外将病病人外展展之上臂臂下垂，触诊腋腋窝外侧侧壁。检检查腋窝窝前壁时时，应在在胸大肌肌深面仔仔细触摸摸。检查查腋窝后后壁时，应在腋腋窝后壁肌肌群深面面触摸 (见图图 1)。检查查滑车上上淋巴结结时，右右手扶托托被检查查右前臂臂，以左左手小指指抵在肱肱骨内上上髁上，其他三三指 (食、中中、无名名指 )并拢在在肱二头头肌与肱肱三头肌肌间沟中中纵行，横行滑滑动触摸摸，换手手以同法法检查左左侧 (见图 2)。 图 1腋腋窝淋巴

8、巴结检查查 图 2滑车车上淋巴巴结检查查的部位位 【重点】视、触触、叩、听四种种基本检检查方法法；测血血压、全全身浅表表淋巴结结检查。【难点】间接叩叩诊与深深部滑行行触诊法法。 【主要设设备仪器器】血压压计、体体温表、体重称称、软尺尺等。实验二 头部部及颈部部检查（计划学学时 33）【目的要要求】 熟练掌掌握头颈颈部检查的内内容、方方法与顺顺序，【实习方方法】一、教师师示教后后,每两两位学生生一组互互相检查查，教师师巡回指指导，并并随时纠纠正存在在的问题题。二、结束束前教师师小结同同学存在在的共同同问题。必要时时再示范范一次。三、书写写实验报报告。【实习内内容】一、头部部及其器器官的检检查：

9、头颅： 头发： (量量、色泽泽 )、形状 (正常常、方颅颅 )、大小 (正常常、小颅颅，巨颅颅 )、压痛、肿块、头皮。 眼：眼眉眉 (有有无脱落落 )、睫毛 (有否否倒睫 )、眼眼睑 (下垂、水肿 )、眼眼球 (突出或或凹陷、运动自自如或受受限 )，角膜膜 (透透明、云云翳，白白斑 )，瞳孔孔 (形形状、大大小、对对光反应包括括直接和和间接反反应 )，调节节反应。结合膜膜 (充充血、出出血，砂砂眼滤泡泡 )巩巩膜 (黄染 )。眼眼球运动动检查：检查时时医师置置目标物物 (棉棉签或手手指 )于受检检者眼前前 300400 cmm处，嘱嘱病人固固定头位位，眼球球随目标标方向移移动，一一般按左左 左

10、上 左左下，右右 右上 右右下 66个方向向的顺序序进行，观察眼眼球运动动是否受受限。 翻转眼睑睑要领：用食指指和拇指指捏住上上睑中部部的边缘缘，嘱病病人向下下看，此此时轻轻轻向前下下方牵拉拉，然后后食指向向下压迫迫睑板上上缘，并并与拇指指配合将将睑缘向向上捻转转即可将将眼睑翻翻开。翻翻眼睑时时，动作作要轻巧巧、柔和和，以免免引起病病人的痛痛苦和流流泪。鼻：外形形 (正正常、蛙蛙鼻、鞍鞍鼻 )、鼻翼翼煽动、鼻中隔隔偏曲，鼻衄、分泌物物、及鼻鼻旁窦压压痛 (颌窦、额窦、筛窦 )。 鼻旁窦检检查方法法：检查查上颌窦窦时，医医师双手手固定病病人的两两侧耳后后：将拇拇指分置置于左右右颧部向向后按压压，

11、询问问病人两两侧压痛痛有无区区别。检检查额窦窦时，一一手扶持持病人枕枕部，用用另一拇拇指或示示指置于于眼眶上上缘内侧侧用力向向后、向向上按压压。或以以两手固固定头部部，双手手拇指置置于眼眶眶上缘内内侧向后后、向上上按压，询问有有无压痛痛、两侧侧有无差差别。检检查筛窦窦时，双双手固定定病人两两侧耳后后，双侧侧拇指分分别置于于鼻根部部与眼内内眦之间间向后方方按压，询问有有无压痛痛。 耳：耳廓廓外形，分泌物，乳突压压痛，听听力。口腔：气气味、流流涎。 唇：色、溃疡、疱疹。 口腔粘膜膜：色： 溃疡疡，出血血点，色色素沉着着，斑疹疹。 牙齿：数数目、色色泽、形形状。缺缺齿、义义齿、龋龋齿、齿齿龈 (出血

12、、齿槽溢溢脓、色色素沉着着，铅线线 )等等。 舌：伸出出位置 (正中中，偏斜斜 )、震颤 (有或或无 )，舌体体 (正正常、肿肿大 )、舌苔苔 (色色、厚薄薄 )、舌乳头头（萎缩缩或肿胀胀 )。 咽部及扁扁桃体：咽部有有无充血血，出血血点，分分泌物。扁桃体体 (大大小、颜颜色、分分泌物 )见图图 3。 I度扁桃桃体肿大大 度度扁桃体体肿大 度扁桃桃体肿大大 图 3扁扁桃体位位置及其其大小分分度示意意图 1腭垂垂 2扁桃体体 3咽腭弓弓 4舌腭弓弓腮腺：正正常，肿肿大。 二、颈部部检查：1.颈颈部的外外形、颈颈部血管管、颈部部的姿势势与运动动、颈部部皮肤与与包块、肝颈静静脉反流流征、颈颈部淋巴巴

13、结；22.甲状状腺及气气管的检检查。1血管管： (1)颈颈静脉过过度充盈盈：正常常人坐位位时颈静静脉不明明显，平平卧时可可稍见充充盈，充充盈水平平仅限于于锁骨上上缘至下下颌角距距离下 2/33内。若若取 330 35的半卧卧位时静静脉充盈盈度超过过正常水水平，称称颈静脉脉怒张。表示静静脉压增增高。见见于右心心功能不不全、心心包积液液，上腔腔静脉综综合征等等。 (2)颈颈动脉搏搏动：正常常人颈动动脉搏动动微弱或或看不见见。颈动动脉搏动动增强见见于主动动脉瓣关关闭不全全、高血血压等。 2甲状状腺： (1)检检查方法法： 视诊：有有无肿大大，肿大大程度 (I度度：不能能看出肿肿大但能能触及者者， I

14、II度：能看到到肿大又又能触及及，但在在胸锁乳乳突肌以以内者。 度，超超过胸锁锁乳突肌肌者 )及对称称性。检检查时，请病人人作吞咽咽动作，可见肿肿大的甲甲状腺随随吞咽动动作向上上下移动动，以此此可与其其他颈部部肿块鉴鉴别。 触诊：可可用双手手或单手手，两种种方法进进行。 双手手触诊法法：检查查者可位位于病人人背面，触诊时时嘱病人人配合吞吞咽动作作，随吞吞咽而上上下移动动者即为为甲状腺腺，检查查左叶时时，右手食指及及中指触触摸甲状状软骨下下气管右右侧，向向左轻推推甲状腺腺右叶，右手食食、中，无名指指触摸甲甲状腺的的轮廓大大小及表表面情况况，有无无压痛及及震颤。用同法法检查右右侧。双双手检查查法也

15、可可在病人人前面进进行，检检查者以以左手拇拇指置于于甲状软软骨下气气管右侧侧，向左左轻推右右叶，右右手三指指触摸甲甲状腺左左叶。换换手检查查右叶。 单手手触诊法法，检查查者右手手拇指置置于环状状软骨下下气管右右侧，将将甲状腺腺轻推向向左侧，食，中中、无名名指触摸摸甲状腺腺左叶的的轮廓、大小及及表面。也可用用左手检检查甲状状腺右叶叶。 3气管管：正中中、偏移移。 检查方法法：病人人取舒适适坐位或或仰卧位位，使颈颈部处于于自然直直立状态态，医生生将食指指与无名指分分别置于于两侧胸胸锁关节节上，然然后将中中指置于于气管之之上，观观察中指指是否在在食指与与无名指指中间，若距离离不等则则示有气气管移位位

16、。 临床意义义：正常常人气管管位于正正中，大大量胸腔腔积液或或气胸时时，可使使气管移移向对侧侧：肺不不张时气气管移向向患侧。 【重点】头部器器官及颈颈部检查查。【难点】甲状腺腺的检查查方法。【主要设设备仪器器】手电电筒、压压舌板、视力表表、软尺尺等。实验三胸胸部、肺肺和胸膜膜检查（计划学学时 33）【目的要要求】一、掌握握胸部的的体表标标志及其其临床意意义。二、掌握握肺部视视、触、叩、听听诊等基基本检查查方法，并认识识其正常常状态。三、掌握握正常胸胸部检查查顺序。四、能正正确分辨辨出清音音、浊音音、鼓音音与实音音。五、能掌掌握肺部部正常呼呼吸音的的种类，分布及及各自的的特点。【实习方方法】 一

17、、教师师纠正上上次实验验及实验验报告存存在的问问题；二、教师师先进行行示教，然后每每两位学学生为一一组互相相检查，教师巡巡回指导导，发现现问题及及时纠正正。结束束前教师师根据同同学存在在的共同同问题进进行小结结。必要要时再示示范一次次。三、书写写实验报报告，交交带教老老师批改改。【实习内内容】(一 )胸部体体表标志志见图 4 - (11)， 4 -(2)， 44 - (3)图4(1)胸胸部体表表标线与与分区(正面观观)图44(22)胸部部体表标标线与分分区(背背面观)图4(33)胸部部体表标标线与分分区(侧侧面观)确定腋前前、中、后线时时被检查查者上臂臂应外展展，使上上臂与躯躯干成 90角。

18、在胸部表表面利用用骨骼标标志，分分区及划划线，便便于胸部部病变定定位。常常用的体体表标志志如下： 1骨骼骼标志，锁骨，肋骨、胸骨，胸骨角角 (路路易氏角角， LLouiis角 )，第第七颈椎椎棘突，肩胛骨骨下角。 胸骨角，为胸骨骨柄与胸胸骨体联联接处向向前突起起所形成成的角。此角与与第二肋肋软骨相相连，是是计算肋肋骨的标标志。 第七颈椎椎棘突：为背部部颈椎与与胸椎交交界的骨骨性标志志，低头头时更为为明显的的突出，用以计计数胸椎椎的起点点。 肩胛角：被检查查者端坐坐，双手手下垂时时，肩胛胛角的位置置相当于于第七或或第八肋肋骨的水水平。 2窝及及区，胸胸骨上窝窝，锁骨骨上、下下窝，腋腋窝。肩肩胛间

19、区区、肩胛胛下区，肩胛上上区。 胸骨上窝窝，胸骨骨上方的的凹陷部部，气管管位于其其后。 肩胛上区区： 在在背部肩肩胛冈以以上区域域。外上上以斜方方肌的上上缘为界界，相当当于上叶叶肺尖的的下部。 肩胛下区区：在背背部两肩肩胛下角角连线与与平第 12胸胸椎水平平线之间间的区域域。 肩胛间区区： 背背部两肩肩胛骨之之间的区区域。 3标志志线： 7条垂垂直线：前正中中线，锁锁骨中线线，腋前前线，腋腋中线，腋后线线，肩胛胛下角线线、后正正中线。 锁骨中线线：通过过锁骨肩肩峰端与与胸骨端端二者中中点的垂垂直线，正常男男子此线线常通过乳乳头。 腋前（中中后）线线：通过过腋窝前前皱辟，后皱辟辟所作的的垂直线线

20、，为腋腋前，后后线，腋腋前、后后线间等等距离的的平行线线叫腋中中线。 前正中线线：通过过胸骨中中央的垂垂直线。 后正中线线：通过过脊椎棘棘突的垂垂直线。 肩胛下角角线：通通过肩胛胛下角的的垂直线线。 (二 )肺部部检查： 1视诊诊： 注意事项项：病人人可取坐坐位，病病情严重重者可取取仰卧位位：医生生应从不不同角度度，按一一定顺序序进行系系统、全全面的观观察，才才能发现现细微的的变化。 视诊内容容： (1)胸胸廓形态态：正正常形态态：为圆圆柱形，前后径径与横径径之比为为1：11.5,两侧对对称， 无局部部凹陷或或凸起。病理理胸廓：可见桶桶状胸、扁平胸胸及佝偻偻胸(鸡鸡胸，佝佝偻病串串珠。 肋膈沟

21、沟，漏斗斗胸等)。 (2)呼呼吸运动动：注意意观察呼呼吸频率率 (应应在病人人不觉察察时计算算之 )、节律律，类型型，深度度以及两两侧呼吸吸运动是是否相等等。 (3)胸胸壁静脉脉：在上上腔或下下腔静脉脉梗阻时时，可出出现侧枝枝循环，有胸壁壁静脉怒怒张， 并注意意血流方方向的检检查。 2触诊诊 :(1)胸胸壁压痛痛：用手手指轻压压胸壁。正常无无压痛，如有压压痛，要要注意胸胸部压痛痛的部位位，程度度、深浅浅，特别别要注意意胸骨有有无压痛痛。 (2)胸胸廓扩张张度，检检查者两两手置于于胸廓下下面的前前侧部，左右拇拇指分别别沿两侧侧肋缘指指向剑突突，拇指指尖在前前正中线线两侧对称称部，两两手掌和和伸展

22、的的手指置置于前侧侧腹壁，嘱患者者作深呼呼吸运动动，观察察比较两两手的扩扩张度是是否一致致。(3)语语颤：将将两手掌掌 (亦亦可用更更敏感的的手掌尺尺侧缘 )平贴贴在病人人胸廓两两侧的对对称部位位 (不不用力加加压 )嘱病人人用同等等强度重重复发 Yii长音音，比较较两侧的的震动感感，自上上而下，由内到到外依次次检查：不能遗遗漏。注注意正常常人语颤颤分布，前胸上上部较下下部强，右上胸胸部较左左上胸部部强，后后胸下部部较上部部强，肩肩胛间区区亦较强强。 (4)摩摩擦感：以手掌掌平放腋腋窝及前前胸下部部，嘱病病人作深深呼吸运运动，以以触知有有无摩擦擦感。 3叩诊诊： (1)直直接叩诊诊法：用用右手

23、中中间三指的掌掌面直接接拍击被被检查的的部位，借助振振动感来来判断病病变情况况。 (2)间间接叩诊诊法： (图 5)手法：叩叩诊板为为左手中中指的第第 1和和第 22指节，将其紧紧贴放在在被叩部部位，勿勿加重压压，其余余四指稍稍微抬起起，以免免影响被被叩组织织震动。叩诊锤锤为右手手中指，叩打于于左手中中指第二二指骨的的前端。叩打的的方向应应与被叩叩打的部部位的表表面垂直直，要用用腕关节节及掌指指关节的的运动进进行叩打打 (避避免肘或或肩关节节参加运运动 )，要有有节奏、灵活、短促且且富于弹弹性，叩叩击后右右手指应应立即抬抬起，在在同一部部位只需需连续均均匀的叩叩打 22下 (必要时时可重复复

24、)，这样才才能较正正确判断断叩诊音音的性质质及变化化。(1)正正确姿势势 (22)错误误姿势 (3)间接叩叩诊的姿姿势 (4)正正确方向向 (55)错误误方向 图 5间间接叩诊诊法正误误图注意事项项： 环境安安静， 温暖，适当暴暴露检查查部位： 病病人可取取适当的的坐位或或卧位，坐位时时头稍向向前倾，两手自自然下垂垂或置于于膝上，保持对对称的体体位，胸胸部肌肉肉松弛，嘱病人人作平静静均匀的的呼吸。 医医生可在在病人前前面及后后面叩诊诊，如病病人取卧卧位， 应立于于病人的的右侧。 叩叩诊顺序序：左右右对称由由上而下下，由前前胸、侧侧面 (腋部 )到背背侧按顺顺序进行行叩诊。 叩叩诊力量量不宜过过

25、重。 (3)叩叩诊内容容： (1)辨辨别各种种叩诊音： 清音 (肺部)浊音 (肝脏相相对浊音音区 )实音 (肝及心心脏绝对对浊音区区 )鼓音 (左肺下下部半月月区胃泡泡区 )过清音 (2)肺肺部叩诊诊 由肺尖部部开始，自上而而下进行行叩诊，比较两两侧对称称部位的的叩诊音音，叩诊诊前胸及及两侧时时，板指指应与肋肋骨或肋肋间隙平平行，叩叩诊背部部时，在在肩胛区区板指与与脊柱平平行，肩肩胛下区区，板指指仍保持持与肋骨骨或肋间间隙平行行。 肺上界界(肺尖尖宽度)叩诊：医生站站在病人人的后外外侧，将将手指放放在斜方方肌前缘缘中央部部开始叩叩诊为清清音，逐逐渐叩向向外侧，再向内内叩，由由清音变变为浊音音，

26、划上上标记，测量内内外两标标记之间间的宽度度，正常常肺尖的宽宽度为 4 6cmm，右侧侧稍窄。 肺野的的比较叩叩诊：肺肺的前面面沿各肋肋间，侧侧面沿腋腋中线 (此时时病人的的手应放放在头上上 )，后面依依肩胛上上部，肩肩胛间区区及肩胛胛下区顺顺序，由由上向下下叩，比比较两侧侧对称部部位的叩叩诊音，正常人人右肺上上叶叩诊诊音较左左肺上叶叶浊，前前胸上部部较下部部浊，背背部较前前胸浊。 肺下界界之叩诊诊，沿锁锁骨中线线、腋中中线及肩肩胛下角角线自上上而下叩叩诊，由由清音变变为浊音音即为下下界。 正常下界界 锁骨骨中线一一一第六六肋间隙隙、腋中中线第八肋肋间隙、肩胛线线一一第第十肋间间隙。 肺下界界

27、移动度度：先在在病人平平静呼吸吸时，在在双侧锁锁骨中线线，腋中中线、肩肩胛下角线上，各叩击击肺下界界并标记记，然后后嘱病人人作深吸吸气，屏屏住呼吸吸，重新新叩击肺肺下界，用笔标标记，其其后以同同法在深深呼气后后屏住呼呼吸重新新由上向向下叩出出已上升升的肺下下界并标标记，两两个标记记间的距距离，即即为下界界移动度度。正常常肺下界界移动度度为 66 88cm。(一 )听诊注注意事项项： 1诊查查室内必必须安静静，避免免嘈杂声声音的影影响，室室内要温温暖，听听诊器的的胸件使使用前应应保持温温暖，因因寒冷可可引起肌肌肉震颤颤而影响响听诊。 2要病病人解开开衣服，将检查查部位适适当暴露露，并采采取舒适适

28、体位，使其全全身肌肉肉松弛，以便进进行听诊诊。 3医生生要采取取适宜方方便的位位置进行行听诊，用手持持听诊器器的胸端，紧贴贴于听诊诊部位，避免缝缝隙漏气气或因摩摩擦而产产生杂音音，不可可过度的的加压使使病人感感到痛苦苦。 4集中中注意力力听取检检查器官官所发出出的声音音，辨别别外来的的杂音。 (二 )听诊法法： 间接听诊诊法，利利用听诊诊器听诊诊。使用用听诊器器时，将将弯曲金金属管的的凹面向向前，将将听诊器器耳件放放在两耳耳的外耳耳道，接接胸端 (胸件件 )有有钟型与与膜型的的不同，钟型胸胸件适用用于小区区域检查查及听取取低调杂杂音，膜膜型胸件件适于听听取深部部病变及及高调杂杂音的检检查。 (

29、三 )肺部听听诊： 1方法法， (1)顺顺序，听听诊的次次序自肺肺尖开始始，自上上而下，自前面面而侧面面 (自自腋窝向向下行 )，最最后检查查背部(自肩胛胛上、肩肩胛间区区及肩胛胛下区 )， (2)要进行行两侧对对称部位位的对照照比较听听诊。 (3)嘱病人人微张口口，作均均匀而稍稍深的呼呼吸，必必要时作作深呼吸吸或咳嗽嗽，易于于听到呼呼吸音及及啰音的的变化。 2内容容， (1)呼呼吸音，应熟悉悉三种呼呼吸音的的特点。听诊时时，注意意声音性性质及吸吸气时声声音的强强弱、音音调的高高低及时时相的长长短。 支气管管呼吸音音、类似似把舌尖尖抬高张张口呼出出空气所所发出的的 哈哈 (hha)音。其其特点

30、为为呼气期期较吸气气期为长长，音较较强，调调较高。正常在在喉，胸胸骨上窝窝，背部部 6、 7颈颈椎及第第 1、 2胸胸椎附近近可听到到。 肺泡呼呼吸音：类似上上齿咬下唇唇吸气时时所产生生的 “ 夫 (fuu-fuu)音音，声音音柔和，有如微微风吹拂拂的声音音。其特特点为吸吸气比呼呼气的声声音长，强而调调高，呼呼气期音音短，弱弱而调低低，此音音在正常常两侧肺肺部均可可听到。 支气管管肺泡呼呼吸音：特点为为吸气似似肺泡呼呼吸音的的吸气音音，但音音调较高高且较响响亮。呼呼气音似似支气管管呼吸音音的呼气气音，但但强度稍稍弱。音音调稍低低。吸气气与呼气气声音在在时间，度及音音调几乎乎相等。正常此此音在胸

31、胸骨角两两侧第 1、 2肋间间隙，肩肩胛间区区的第 3、 4胸椎椎水平及及肺尖前前后部可可听到。 (2)啰啰音：干干性啰音音。湿性性啰音。 (3)语语音共振振，嘱病病人重复复发 一长音，同时在在胸部对对称部位位听诊，正常可可听到柔柔而模糊糊的声音音，音节节不能分分辨。 (4)胸胸膜摩擦擦音：为为胸膜有有炎症时时，胸膜膜表面粗粗糙，颇颇似以一一手掩耳耳，用指指腹摩擦擦手听到到的声音音。以两两腋窝为为最常出出现。 四、教师师带学生生听干湿湿性啰音音五、小结结及填写写实习报报告 【重点】肺部三三种正常常呼吸音音的听诊诊特点。【难点】肺下界界及肺下下缘移动动度的的的叩诊方方法、肺肺部的听听诊。 【主要

32、设设备仪器器】教学学用听诊诊器、心心肺听诊诊仪。实验四肺肺脏模拟拟人听诊诊(计划学学时3)【目的要要求】一、掌握握三种正正常呼吸吸音及异异常呼吸吸音的听听诊特点点及临床床意义；二、掌握握干性啰啰音、湿湿性啰音音的听诊诊特点及及临床意意义；三、掌握握胸膜摩摩擦音的的听诊特特点、胸胸膜摩擦擦感的触触诊特点点及临床床意义；【实习方方法】一、教师师在电脑脑上选择择好所要要听诊的的内容、体征，并讲解解、演示示听诊特特点，确确定听诊诊部位。然后播播放录音音，最后后学生用用听诊器器在模拟拟人上反反复听诊诊，掌握握听诊特特点；二、学生生每12人一一具模拟拟人进行行听诊。教师巡巡回指导导，帮助助学生找找到正确确

33、的听诊诊部位。三、听诊诊结束后后进行听听诊考核核。教师师随机选选择100个题目目，先放放肺脏听听诊的录录音让学学生判断断听诊内内容，并并选择正正确答案案。交卷卷后教师师再打开开标准答答案，学学生自己己核对听听诊结果果。教师师根据学生的的答卷批批改记分分。【实习内内容】一、肺脏脏的听诊诊方法；二、肺泡泡呼吸音音：正常常肺泡呼呼吸音、肺泡呼呼吸音增增强、肺肺泡呼吸吸音粗糙糙、断续续性呼吸吸音；三、支气气管呼吸吸音：正正常支气气管呼吸吸音、异异常支气气管呼吸吸音；四、支气气管肺泡泡呼吸音音：正常常支气管管肺泡呼呼吸音、异常支支气管肺肺泡呼吸吸音；五、啰音音：干性性啰音（哨笛音音、鼾音音、哮鸣鸣音）；

34、湿性啰啰音（小小水泡音音、中水水泡音、大水泡泡音、捻捻发音）；六、胸膜膜摩擦音音、胸膜膜摩擦感感；七、听觉觉语音（正常听听觉语音音、支气气管语音音、羊鸣鸣音；正正常耳语语音、耳耳语音增增强）；【重点】异常呼呼吸音、啰音的的听诊特特点及临临床意义义。【难点】湿啰音音的听诊诊特点。【主要设设备仪器器】心肺肺听诊触触诊模拟拟人、听听诊器实验五正正常心脏脏及血管管检查（计划学学时 33）【目的要要求】 一、学会会心脏、血管的的检查方方法及顺顺序；二、掌握握心尖搏搏动正常常位置范范围；三、熟悉悉心脏各各瓣膜听听诊区位位置；四、掌握握心脏浊浊音界的的叩诊方方法；五、掌握握第一，第二心心音的听听诊特点点与辨

35、别别方法；六、掌握握周围血血管征的的内容及及检查方方法。【实习方方法】 一、教师师纠正上上次实验验及实验验报告存存在的问问题；二、教师师对心脏脏的检查查方法进进行示教教，而后后，每两两位学生生为一组组互相检检查，教教师巡回回指导，发现问问题及时时纠正。结结束前教教师根据据同学存存在的共共同问题题进行小小结。必必要时再再示范一一次。三、书写写实验报报告。【实习内内容】(一 )视诊： 1注意意事项：环境安安静，光光线充足足，最好好来源于于左侧，平静呼呼吸，取取坐位或或仰卧位位：检查查者立于于被检查查者右侧侧，冬天天注意保保暖。 2内容容： (1)心心前区，注意有有无隆起起。 (2)心心尖搏动动。

36、部位：正正常在第第五肋间间左锁骨骨中线内内（0.511）cmm。 范围：（222.5）cm。左心室室肥大时时，范围围增大。 强度：明明显增强强可为抬抬举性心心尖搏动动，见于于左心室室肥大。 (3)心心脏搏动动， 右室肥大大时胸骨骨左缘 344肋间或或剑突下下出现搏搏动。 (二 )触诊： 1.注意意事项及及方法：手部温温暖，检检查者常常用以右右手手掌掌尺侧或或用 22 44指腹触触诊，不不加压。 2.内容容 :(1)心心尖搏动动 :注注意位置置，强度度、范围围。心尖尖搏动凸凸起冲动动时标志志着心室室收缩期期。 (2)震震颤 (猫喘 )：在在心前区区用手触触知的一一种微细细的震动动感。须须注意触触

37、及的部部位及时时期来判判断病变变的部位位及性质质，它是是器质性性心血管管疾病的的标志。 (3)心心包摩擦擦感：胸胸骨左缘缘第四肋肋间处 (裸区区 )容容易触到到，病人人取坐位位深呼气气之末更更易触诊诊，收缩缩期明显显，舒张张期亦能能触及，是心包包炎的特特征。 (三 )叩诊： 1注意意事项， (1)平平静呼吸吸，取坐坐位或卧卧位。 (2)环环境安静静，温暖暖，适当当暴露检检查部位位。 (3)用用指指叩叩诊法，轻叩。 (4)心心界应为为相对浊浊音界。 2方法法 (图图 7)。 (1)病病人坐位位时，检检查者左左手板指指与所叩叩心界边边缘平行行；卧位位时，叩叩诊板指指与心缘缘垂直 (即与与肋间平平行

38、 )，放在在肋间，紧贴胸胸壁。 (2)顺顺序，先先叩出左左界，从从心尖搏搏动最强强点外 （2 3）cm处处开始 (一般般为第 5肋间间左锁骨骨中线稍稍外 )，由外外向内，叩至由由清音变变为浊音音时用笔笔作标记记，如此此向上逐逐一肋间间进行，直至第第 2肋肋间。再再出叩右右界：先叩出出肝上界界，于其其上一肋肋间 (通常为为 4肋肋间 )，由外外向内叩叩出心浊浊音界，逐肋间向向上，到到第 22肋间，分别标标记。 (3)测测量记录录： 前正中线线，通过过胸骨正正中垂直直线。 参见下下图。 测出正正中线到到锁骨中中线的距距离。 以直尺尺测量每每一肋间间心脏左左、右界界距前正正中线的的距离，并填入入表图

39、 6叩叩诊心脏脏浊音界界时板指指的位置置图7锁锁骨中线线测量 前正中中线 锁锁骨中线线右 (厘厘米 )肋间 左 (厘厘米 )2 33 2 332 33 3.5 4.53 44 5 66 7 99正常锁骨骨中线距距前正中中线为（ 8 100） 厘厘米。 (四 )结论，正常心心脏相对对浊音界界如图所所示，心心右界 2、 3肋间间不超过过 3 cm,第四肋肋间不超超过 44cm， 心尖尖部不超超过锁骨骨中线，心腰部部约为最最下部浊浊音界的的 1/2。 五、课后后作业： 作 100人心脏脏的望、触、叩叩诊检查查：交 10人人心浊音音界的记记录。 实习七 正常常心脏听听诊及病病理征 一、实习习目的及及要

40、求：(一 )掌握心心脏听诊诊内容及及方法。 (二 )掌握五五个瓣膜膜听诊区区的部位位及顺序序。 (三 )正确识识别正常常第 11、 22心音的的特点。 (四 )了解心心率、心心律、心心音异常的特特点及临临床意义义。 二、实习习方式及及时间分分配教师讲解解 155分钟 示教 550分钟钟 同学分组组练习 15分分钟 到病房实实习病理理征300分钟 小结 110分钟钟 三、实习习器材：听诊器器（膜型型及钟型型胸件）：四、注意意事项： (一 )环境安安静温暖暖。 (二 )体位，取坐位位、或卧卧位，必必要时左左侧卧位位。 (三 )听诊部部位， 二尖瓣区区，心尖尖区 三尖瓣区区，胸骨骨体下端端近剑突突，

41、稍偏偏右或稍稍偏左处处。两侧侧均可。 肺动脉瓣瓣区：胸胸骨左缘缘第二肋肋间处 主动脉瓣瓣区：胸胸骨右缘缘第二肋肋间处 第二主动动脉瓣区区，胸骨骨左缘第第三，四四肋间处处 (四 )听诊顺顺序：二二尖瓣区区 肺肺动脉瓣瓣区 主动脉脉瓣区 第二二主动脉脉瓣区三尖瓣瓣区这种种顺序易易记忆，为大多多数人所所采用。为使初初学者及及一般住住院医生生熟练掌掌握规范范的心脏脏听诊，即从心心尖区开开始至肺肺动脉瓣瓣区这种种逆时钟钟方向心心脏听诊诊顺序作作为诊断断学教学学规范方方法，并并与心脏脏视诊、触诊，叩诊皆皆从心尖尖区开始始协调一一致。如从心底底部开始始，即肺肺动脉瓣瓣区 主动脉脉瓣区 主动动脉瓣第第二听诊诊

42、区 二尖瓣瓣区 三尖瓣瓣区，这这种顺序序优点易易区别第第一心音音与第二二心音，但初学学者不宜宜采用。 图 8心心脏瓣膜膜听诊区区(五 )集中注注意力听听心音，排除呼吸音干干扰。 (六 )胸件选选择： 高音调杂杂音膜型，听时须须紧贴胸胸壁。低低音调杂杂音钟型，听时轻轻放在胸胸壁上，勿加压压。 五、内容容： (心率、心律、心音、杂音、心包摩摩擦音 )(一 )心率，次/分分、 1100次次为心动动过速。(二 )心律：正常时时整齐，异常时时可有早早搏，房房颤等。 (三 )心音： 1第 1、 2心音音的特点点： 第 1心心音 第 2心音音 机制： 房房室瓣关关闭 半月瓣瓣关闭 时期： 收缩期 舒舒张期

43、音调： 低低钝、强强度较响响 高高而清脆脆，强度度较 SS 1低 时限： 稍稍长 稍短 心尖搏动动： 一一致 搏动动之后出出现 最清楚部部位： 心尖尖区 心底底部 2注意意心音强强度改变变，包括括生理性性及病理理性。 3注意意心音性性质。 钟摆律：心率 1220次 /分，第一心心音失去去原有性性质， S 11与S 2，相似似，极似似钟摆之之 滴滴答声声，见于于心肌炎炎，心肌肌梗塞。又因此此音调见见于胎儿儿心音，故称为为胎心律律。 4心音音分裂：注意听听诊部位位，体位位及呼吸吸的影响响。 第 1心心音分裂裂：二尖尖瓣及三三尖瓣关关闭不同同步。见见于右束束支传导导阻滞。 第2心音音分裂：肺动脉脉瓣

44、与主主动脉瓣瓣关闭不不同步，见于二二尖瓣狭狭窄，房房间隔缺缺损，肺肺动脉高高压。可可分为通通常分裂裂，固定定分裂和和逆分裂裂。 5三音音律：在在两个心心音以外外，出现现一个额额外的心心音即为为三音律律。 常见的三三音律有有，舒张张早晚期期奔马律律，生理理性 SS 3、二尖尖瓣开放放拍击音音，心包包叩击音音，收缩缩期喀喇喇音 (杂音与与心包摩摩擦音略 )。 六、课后后作业： 听 100个正常常人心脏脏，将结结果记录录上交。一、心脏脏视诊：心前区区外形、心尖搏搏动（位位置、范范围、强强度）、心前区区其他搏搏动。二、心脏脏触诊：心尖搏搏动的性性质、位位置、范范围、强强度。有有无震颤颤及心包包摩擦感感

45、。三、心脏脏叩诊：心脏左左右相对对、绝对对浊音界界。四、心脏脏听诊：心率、心律、心音及及异常心心音（强强度，有有无心音音分裂、额外心心音，AA2与P2的比较较）、有有无杂音音及心包包摩擦音音。五、血管管检查：脉搏、血管杂杂音及周周围血管管征。【重点】心脏的的视、触触、叩、听四种种检查方方法。【难点】心脏相相对浊音音界的叩叩诊及心心脏的听听诊。【主要设设备仪器器】教学学用听诊诊器、心心肺听诊诊仪。实验六心心脏模拟拟人听诊诊（计划学学时3）【目的要要求】 一、掌握握正常心心音、异异常心音音、心脏脏杂音、心包摩摩擦音及及心律失失常的听听诊特点点。二、掌握握第一，第二心心音的听听诊特点点与辨别别方法；

46、【实习方方法】 一、教师师在电脑脑上选择择好所要要听诊的的内容、体征，并讲解解、演示示听诊特特点，确确定听诊诊部位。然后播播放录音音，最后后学生用用听诊器器在模拟拟人上反反复听诊诊，掌握握听诊特特点；二、学生生每12人一一具模拟拟人进行行听诊。教师巡巡回指导导，帮助助学生找找到正确确的听诊诊部位。三、听诊诊结束后后进行听听诊考核核。教师师随机选选择100个题目，先放放心脏听听诊的录录音让学学生判断断听诊内内容，并并选择正正确答案案。交卷卷后教师师再打开开标准答答案，学学生自己己核对听听诊结果果。教师师根据学学生的答答卷批改改记分。【实习内内容】 一、正常常心音听听诊：（一）正正常第一一心音；

47、（二）正正常第二二心音； （三）生生理性第第三心音音；（四）心心音产生生机理及及第一、二心音音的鉴别别。二、异常常心音： （一）强强度异常常：1.第一一心音增增强：（1）心心肌肥厚厚、高热热、甲状状腺机能能亢进；（2）二尖瓣瓣狭窄；（3）完全性性房室传传导阻滞滞。2.第二二心音增增强：（1）主主动高压压；（22）肺动动高压。3.第一一心音减减弱：听听诊一例例心肌炎炎时的第一一心音减减弱。4.第二二心音减减弱：听听诊一例例主动脉脉狭窄时时的第二二心音减减弱。（二）心心音性质质的改变变：胎心心律（钟钟摆律）。（三）心心音分裂裂：1.第一心心音分裂裂；2.第二心心音分裂裂。（四）额额外心音音（三音音

48、律）：1.奔奔马律；2.开开瓣音；3.喷喷射音。三、心脏脏杂音： （一）生生理性杂杂音； （二）二二尖瓣杂杂音：11.二尖尖瓣狭窄窄；2.二尖瓣瓣关闭不不全；33.二尖尖瓣狭窄窄并关闭闭不全。 （三）主主动脉瓣瓣杂音：1.主主动脉瓣瓣狭窄；2.主主动脉瓣瓣关闭不不全；33.主动动脉瓣狭狭窄并关关闭不全全。（四）先先天性心心脏病杂杂音：11.动脉脉导管未未闭；22.室间间隔缺损损。四、心包包摩擦音音 1.听诊心心包摩擦擦音；22.触诊诊心包摩摩擦感。五、心律律失常 1.窦窦性心律律不齐；2.过过早搏动动；3.二联律律；4.房颤。【重点】异常心心音及心心脏杂音音的听诊诊特点。【难点】心脏杂杂音的听

49、听诊特点点。 【主要设设备仪器器】 心肺肺听诊触触诊模拟拟人，听听诊器。实验七 腹部检检查（计划学学时3）【目的要要求】 一、了解解腹部体体表标志志、分区区与腹部部内脏的的对应关关系；二、掌握握腹部检检查的顺顺序，腹腹部的望望诊、触触诊、叩叩诊、听听诊等检检查方法法；三、重点点掌握肝肝脏、脾脾脏的触触诊和叩叩诊。【实习方方法】 一、教师师纠正上上次实验验及实验验报告存存在的问问题；二、教师师对本次次实验内内容进行行示教后后，每两两位学生生为一组组互相检检查，教教师巡回回指导，发现问问题及时时纠正。结束前前教师根根据同学学存在的的共同问问题进行行小结。必要时时再示范范一次。三、书写写实验报报告。

50、【实习内内容】四四、实习习内容，复习腹腹部体表表分区及及其脏器器： (图 99)图 9腹腹部体表表分区示示意图(1)九九区法 (2)四区法法 1右上上腹部:肝右叶叶、胆囊囊、横结结肠右曲曲、右肾肾上腺，右肾。 2上腹腹部：肝肝左叶、胃，十十二指肠肠，大网网膜、横横结肠、胰腺头头部和体体部。 3左上上腹部:脾、胃胃，横结结肠，胰胰腺尾部部，左肾肾、左肾肾上腺。 4右下下腹部:右肾、升结肠肠，小肠肠。 5中腹腹部(脐脐部):小肠、横结肠肠，腹主主动脉。 6左侧侧腹部:降结肠肠、左肾肾，小肠肠。 7右下下腹部:盲肠，阑尾、右侧输输尿管及及卵巢。 8下腹腹部:膀膀胱、子子宫、回回肠、直直肠。 9左下下

51、腹部:乙状结结肠，左左侧输尿尿管及卵卵巢。 (一)视视诊： 1方法法， (1)检检查室内内温暖，病人仰仰卧，裸裸露全腹腹，腹部部及全身身肌肉松松弛，双双腿弯起起。 (2)医医生立于于患者右右侧，光光源适当当，可利利用侧面面来的光光线，对对观察搏搏动、蠕蠕动、肿肿块及某某些器官官的轮廓廓是很有有帮助的的。 2.内容容:(1)腹腹部形态态， 正常人腹腹部外观观对称，平坦。腹部膨隆隆:局局限性，见于肿肿块及内内脏肿大大等：弥漫性性，有胃胃肠胀气气、腹水水或巨大大肿块等等。 腹部凹陷陷，呈舟舟状腹，见于显显著消瘦瘦、恶病病质及严严重脱水水的病人人。 (2)呼呼吸运动动:正常人可可见呼吸吸运动自自如。

52、呼吸运动动受限或或消失：见于腹腹膜炎，剧烈腹腹痛等。 (3)腹腹壁静脉脉曲张及及血流方方向检查查 正常人人腹壁静静脉一般般不能看看见，在在较瘦或或皮肤较较白的人人腹壁静静脉常隐隐约可见见。 门静脉脉梗阻，其血流流方向，脐水平平线以上上的腹壁壁静脉自自下向上上，而脐脐以下静静脉，为为自上向向下。 下腔静静脉梗阻阻，脐上上或脐下下曲张静静脉的血血流方向向均向上上： 上腔静静脉梗阻，脐上上或脐下下曲张静静脉的血血流方向向均向下下。 检查方法法：医医生用中中，食二二指合并并紧压曲曲张的静静脉，中中指向上上移动，向上排排空血液液：放放松中指指，静脉脉不充盈盈，说由由血流方方向是由由下而上上。反反之，松松

53、开食指指，如静静脉充盈盈，说明明血流方方向由下下向上(图 110)。 图 100测定静静脉血流流方向示示意图(4)胃胃蠕动波波及肠型型： 胃蠕动动波(胃胃型)，于上腹腹部可见见自左肋肋缘下向向右运行行的较大大的蠕动动波，至至幽门区区消失：有时可可见自右右向左的的逆蠕动动波。此此波用手手拍击腹腹壁后易易于见到到。见于于幽门梗梗阻的病病人。 肠型：见于肠肠梗阻的的病人，在腹壁壁上可见见肠型和和肠蠕动动波。 (5)腹腹壁皮肤肤，皮疹疹，色素素沉着，条纹，瘢痕、疝，脐脐疝，血血管搏动动及心脏脏搏动等等。 (二 )触诊： 1注意意事项： (1)病病人取仰仰卧位，两腿屈屈起，避避免紧张张。 (2)嘱嘱患者

54、作作缓慢腹腹式呼吸吸，使腹腹部肌肉肉松弛。(3)医医生的手手必须温温暖、轻轻柔。 (4)必必要时，医生可可一边与与病人谈谈话，一一边检查查，以分分散病人人的注意意力，从从而减轻轻病人自自主性的的腹肌紧紧张。 (5)检检查顺序序，由浅浅入深，由下至至上，由由不痛到到痛的部部位。 (6)手手脑并用用，边检检查，边边思考。 2触诊诊方法： (1)浅浅部触诊诊：将右右手 (亦可双双手重叠叠 )轻轻放腹壁壁上，利用用掌指关关节及关关节的弹弹力柔和和依次地地进行滑滑动触摸摸，开始始触诊时时，常采采用此法法。适用用于检查查腹壁的的紧张度度，压痛痛、反跳跳痛，腹腹部肿块块等。 (2)深深部触诊诊法： 深部滑滑

55、行触诊诊法：嘱嘱病人张张口平静静呼吸医医生以并并拢的二二，三，四指末末端逐渐渐压向腹腹后壁脏脏器或包包块，在在被触及及的脏器器或包块块上作上上下左右右的滑动动触摸，如为肠肠管或索索条状包包块：则则应作与与长轴相相垂直方方向的滑滑动触诊诊。此法法有利于于检查腹腹腔深部部脏器和和胃肠病病变的检检查。 深压触触诊法：以一个个或两、三个手手指，逐逐渐按压压以明确确压痛的的部位，如阑尾尾压痛点点，胆囊囊压痛点点等。 双手触触诊法：用两手手进行触触诊，右手按按滑行触触诊法进进行，而而左手将将被检查查的部位位或脏器器托起推推向右手手，以便便能清楚楚地触及及检查脏脏器，必必要时可可嘱病人人侧卧。此法常常用于检

56、检查肾脏脏、脾及及肝脏(主要用用于轻度度肝脾肿肿大的患患者)。 冲击触触诊法，此法仅仅适用于于大量腹腹水，肿肿大的肝肝脾或肿肿块难于于触及时时。方法法：用右右手三、四个拼拼拢的手手指，垂垂直放置置于腹壁壁上相应应的部位位，作几几次急速速而较有有力的冲冲击动作作，在冲冲击时即即会触及及腹腔内内脏器或或肿块在在指端沉沉浮。注注意此法法应避免免用力过过猛，否否则使病病人不适适。 3触诊诊内容： (1)腹腹壁紧张张度：正正常腹壁壁柔软。腹腔内内炎症，腹肌呈呈反射性性痉挛，腹壁紧紧张，有有抵抗感。 (2)压压痛及反反跳痛，注意检检查上腹腹压痛，脐部压压痛，下下腹压痛痛并考虑虑引起腹腹部压痛痛的可能能脏器

57、及及病变。阑尾点点 (位位于右髂髂前上棘棘与脐部部所连直直线的外外 1/3与内内 2/3交界界处 )。 方法，以以一个或或两、三三个手指指逐渐按按压，细细致触摸摸腹部深深在病变变部位，以明确确压痛的的局限部部位。检检查反跳跳痛时，可在深深压的基基础上迅迅速将手手松开，并询问问病人是是否感觉觉疼痛加加重或观观察面部部是否出出现痛苦苦表情，代表腹腹部病变变累及腹腹膜，见见于急性性腹膜炎炎。 (3)腹腹部肿块块，注意意检查肿肿块的部部位，大大小，表表面状态态、硬度度、压痛痛、运动动度、边边缘状态态、搏动动性，与与邻近脏脏器的关关系。 (4)肝肝脏触诊诊，通常常先采用用滑行触触诊法，检查者者用右手手四

58、指并并拢，平平放于病病人右下下腹部 (手指指与肋缘缘垂直 )嘱病病人作较较深而均均匀的腹腹式呼吸吸，右手手指紧贴贴腹壁稍稍加压力力，随腹腹壁的呼呼吸运动动而起落落，吸气气时腹壁壁隆起，触诊的的手应随随腹壁抬抬高，因因吸气时时肝脏随随膈肌的的运动而而下降。此时可可触知肝肝下缘从从指端滑滑过。呼呼气时，腹壁松松弛下陷陷，触诊诊的手应应及时下下按，此此时为再再一次触触知肝下下缘的有有利时机机。自下下向上，逐渐向向肋缘方方向滑动动，直达达肋弓或或手指触触及肝脏脏的下缘缘为止，经复查查后如己己触及肝肝下缘，则应继继续向两两侧移动动检查，经确定定整个肝肝下界的的位置。 检查肝脏脏应注意意的内容容：记记录肝

59、脏脏在右锁锁骨中线线肋弓下下(简称称肋下，通常在在平静吸吸气状态态测量及及剑突下下的大小小，以厘厘米表示示(如图图11)。质质地：质质软、中中度或坚坚硬。表面状状态：光光滑，结结节感及及结节的的大小。边缘缘状态，规则或或不规则则。锐利利圆钝、清楚或或不清楚楚等。压痛，轻度、中度，明显压压痛或无无压痛。 临床意义义：正正常人一一般触不不到，但但儿童及及少数成成年人可可触及肝肝脏，肋肋下小于于1厘米米，质软软、无压压痛，肝脏肿肿大，可可见于各各种肝病病如肝炎炎、肝癌癌，肝脓脓疡等：白血病病、右心心衰竭等等。 (5)脾脾脏触诊诊：方法法同检查查肝脏。检查者者可用左左手置于于病人左左腰部，将脾脏脏稍向

60、前前托起，用右手手于左腹腹部自下下而上进进行滑行行触诊，如平卧卧位不能能摸及脾脾脏时，可让病病人改为为右侧卧卧位检查查，这样样常能发发现轻度度肿大的的脾脏。 检查脾脏脏也要注注意其大大小、边边缘、切切迹、硬硬度、压压痛及表表面状态态。记录录左锁骨骨中线肋肋缘下脾脾脏的大大小，如如图 111。正正常人脾脾脏不能能触及。脾肿大大见于败败血症、伤寒、肝硬化化、白血血病及淋淋巴瘤等等。 (6)肾肾脏触诊诊：检查查肾脏时时病人取取府卧位位或坐位位，用双双手触诊诊法。检检查者左左手放在在腰部，托起肾肾脏，右右手在腹腹部进行行滑行触触诊，嘱嘱病人行行深呼吸吸，乘腹腹壁明显显下陷时时，右手手深入压压下，使使左