任务21 门静脉高压症患者护理

1、任务21 门静脉高压症患者护理学习要求专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。方法能力：能够运用科学的临床护理思维对门静脉高压症的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。 。 学习重点、难点重点： 门静脉高压症病人的临床表现、诊断要点和护理。难点： 门静脉高压症的病因与分类、病理生理 .案例导入 患者，男，46岁，2小时前因呕血、便血，约800ml，入院。患者无溃疡病史，嗜酒十年。查体：T36.5， P 70次/min， R 20次/min， BP 120/80mmHg ，神智清楚，腹部轻度膨隆，移动性浊音阳性，双

2、下肢水肿。血常规：WBC3.1109/L，Hb70g/L 血小板56109/L 。 请问: 1.该患者的临床诊断是什么？ 2.原因是什么？ 3.主要护理措施是什么？ 门静脉四个重要的交通支1.胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通。：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通。3.直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通。：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。门静脉解剖 门静脉高压症 门静脉血流受阻，血液淤滞、门静脉系统压力增高引起临床综合征。典型表现：脾肿大伴功能亢进、食管胃底静脉曲 张破裂出血、腹水等正常压力：1324cmH2O(1.272.35kPa),平均压力18c

3、mH2O（1.76Kpa），超过24cmH2O时，称为门静脉高压。分肝内型、肝外型: 1.肝内型：90%以上由肝炎后肝硬化引起，血吸虫性、其次肝癌、肝内胆管疾病等。 2.肝外型：门静脉血栓、受先天性狭窄或闭锁等病因病理生理 1、脾肿大、脾功能亢进门脉压力增高，无静脉瓣，血流淤滞充血性脾大长期充血纤维组织增生和脾组织再生脾功能亢进长期充血脾周围炎，脾与膈肌的广泛粘连和侧枝血管形成2.交通支扩张： (1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血 (2)直肠下端肛管交通支：痔 (3)前腹壁交通支：腹壁静脉曲张 (4)腹膜后交通支：扩张、充血病理生理3.腹水：(1)肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压

4、降低；(2)门静脉压力增高，毛细血管滤过压增加；(3)肝内淋巴回流受阻，淋巴液自肝表面漏入腹腔；(4)肝功能受损，醛固酮及抗利尿激素灭活障碍，水钠潴留。病理生理临床表现 1、脾肿大、功能亢进：左肋缘下触到肿大脾脏。全血细胞减少。 2、呕血、黑便：最凶险的并发症，大出血、休克和贫血可加重肝细胞缺血缺氧、诱发肝昏迷 3、腹水：腹围增大、伴腹胀、食欲减退、双下肢浮肿。 4、黄疸、蜘蛛痣、肝肿大、腹壁静脉曲张、痔辅助检查 1、血常规检查：全血细胞减少2、肝功能检查：3、B超检查：形态、大小、腹水、门静脉曲张情况4、食管吞钡检查：了解食管、胃底静脉曲张情况5、纤维胃镜检查：是诊断曲张重要手段。处理原则

5、预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道出血；解除或改善脾大、脾功能亢进；治疗顽固腹水。一、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（一）非手术治疗： 1、止血（药物、三腔管压迫止血、硬化剂、肝内门体分流术） 2、输血：观察血压、脉搏。（二）手术治疗： 1、分流术：使门静脉血液分流腔静脉内，降低门静脉压力，制止出血。 2、断流术： 3、肝移植二、腹水的外科治疗：对肝硬化引起的顽固性腹水，有效方法是肝移植。三、脾肿大、脾功能亢进外科治疗：脾切除处理原则 护理评估（一）术前评估 （1）有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史。 （2）有无长期大量饮酒史。 （3）有无呕血、黑便史，具体时间、次数、出血量及治

6、疗情况。 2.身体状况 （1）局部（2）全身（3）辅助检查 3. 心理状况（二）术后评估 护理诊断恐惧：与突然大量呕血、便血有关；组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；护理措施心理护理预防上消化道出血减少腹水形成或积聚改善营养状况，保护肝脏急性出血期的护理分流术前准备术后护理预防再出血休息与活动：合理休息与适当活动

7、，避免过于劳累，如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。护理措施减少腹水形成或积聚注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg（g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每

8、日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。护理措施改善营养状况，保护肝脏加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能；血浆白蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶A等保护肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。护理措施急性出血期的护理一般护理；绝对卧床休息、心理护理、口腔护理；恢复血容量止血严密观察病情放置三腔管并做好护理预防肝性脑病护理措施三腔管压迫止血原理：利用充气的气囊分别

9、压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。护理措施三腔管用法先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50-60cm，抽得胃内容为止。的物品，作牵引压迫。护理措施观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100-150ml（压力10-40mmHg)；放置三腔管后，应抽出胃内容，

10、并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出；如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，出血已基本控制。通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人。护理措施三腔管压迫止血注意病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；放置时间不宜持续超过3-5天，每隔12小时，应将气囊放空10-20分钟；如有出血即再充气压迫。记录引流液的量、颜色、性状。护理措施拔管方法48-72h后拔管先放松牵引，再排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12-24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；护理措施预防肝性脑病严格控制蛋白的摄入抑制肠内细菌保持大便通畅分流术前准备术前23天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；护理措施术后护理观察病情保护肝脏：禁用对肝脏损害药物，吸氧卧位与活动：手术后不宜过早下床活动。需卧床休息。防血管吻合口破裂出血。饮食：三高饮食，低脂肪饮食；肝功能严重损伤及分流术后应限制蛋白质和肉类摄入，禁烟、酒、过热、粗遭食物。观察和预防并发症护理措施健康教育向病人说明休息、饮食