高血压病人的护理11

1、原发性高血压病人的护理primary hypertension概述（定义、分类）病因临床表现护理措施健康教育主要内容 高血压概况一种常见的，以体循环动脉压增高为主的临床症候群能引起动脉粥样硬化，是冠心病和脑血管病的主要危险因素严重威胁人们的健康和生命，每年导致1200万人死亡我国患病率11.88%“无形杀手”高血压就在你我身边我国高血压病患者数量已达1.6亿，每年增加300多万人在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者 0200040006000800010000120001959年2002年发病率1979年1991年患病人数万人14000我国高血压流行情况患病率北方高于南方，东部高于西部随年龄

2、发病率增加，35岁以后上升幅度较大性别差异不大，青年期，男性高于女性；中年后，女性高于男性6 高血压的流行病学 欧美国家：20% 美国男性：23.5% 前联邦德国: 27.7% 前苏联: 36.7% 芬兰: 45.3% 我国：5.11%(1959)- 7.73%(1979)- 11.88%( 1991年)- 27.67(2001年) 患病率高 死亡率高 致残率高三 高国人对高血压病的认知状况-三高三低知晓率低治疗率低控制率低三 低定义指收缩压或舒张压升高的临床综合征WHO定义：未服抗高血压药情况下，正常成人动脉的收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压（DBP）90mmHg原发性高血压：指

3、不明原因的动脉压升高，占所有高血压病人的95%以上表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压120130 130139 140159 140149 160179 180 140 140149 80 85 858990999094 100109 110 90 90 高血压记忆图180 110160 100140 90120 80高血压2级高血压1级理想水平高血压3级病 因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐

4、胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压发病机制1、血压调节：心排血量和外周血管阻力2、肾素-血管紧张素系统（RAS）3、交感神经系统4、血管内皮系统5、胰岛素抵抗：高血压常与向心性肥胖、血脂异常、葡萄糖代谢异常并存高血压的危害高血压心脏受损脑血管受损肾脏受损眼睛受损临床表现一、症状：起病缓慢，早期多无症状，血压波动，仅血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。少数出现并发症发现。二、体征：A2亢进，主A区可有SM（早期），LV肥厚征象。血压波动规律。三、恶性高血压（急进行高血压）15%临床征象

5、： 1.发病急多见中、青年； 2. DBP130mmHg ； 3.眼底IV级或III级； 4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍； 5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中。视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。（二）并发症（1）高血压危象 有诱因，发作迅速； 短期血压升高，可高达 260/120mmHg； 心悸多汗，手足发抖等神经功能失调症状； 可有器官失代偿症状。（二）并发症 （2）高血压脑病特点： 有诱因，过劳，紧张，情绪激动，短期 内发生； 血压明显升高，以DBP升高为主 120mmHg； 脑水肿和颅内高血压症状； 暂时性偏瘫、失语、

6、病理神经反射的征 象； 眼底IV级。（二）并发症靶器官受损并发症 心衰：高血压（左心肥厚和扩大），心绞痛、心肌梗塞，心衰。体征：心界左下扩大，可闻SM，S3，S4。 脑血管病：短暂性缺血，脑血栓形成，脑出血、脑梗。不同程度的肢体麻木、乏力、感觉意识障碍。 肾衰：肾小A硬化，肾衰,可表现为多尿、夜尿、蛋白尿 动脉病变 硬化、阻塞及夹层血肿。实验室检查（一）、一般检查 血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。眼底改变分级，keith-Wagener眼底分 I级，视网膜动脉变细，反光增强 II级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫 III级，眼底出血或棉絮状渗出 IV级

7、，视神经盘水肿(二）、动态血压监测 （ABPM）ABPM特点：正常血压显昼夜变化规律，即呈双峰一谷，昼高夜低，目前无统一的正常参考值，平均白天血压135/85mmHg，夜间3个、糖尿病、损害 高危 高危 极高危 并发症 极高危 极高危 极高危低危组高血压1级，不伴上列危险因素可观察血压数月改善生活方式或行为如6个月后无效，再给药物治疗中危组 高血压1级伴12个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过两个危险因素可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为高危组和极高危组 高血压12级伴至少3个危险因素或伴靶器官损害及相应临床症状；高血压3级立即开始药物降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存

8、临床情况改善生活方式或行为治 疗目的：（1）降压；（2）防止或减轻并发症。降低血压的益处 减少脑卒中事件：35%45%； 减少心肌梗死 ：20%25%； 减少心力衰竭：超过50% 。高血压1期患者，持续10年SBP降低12mm Hg，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡 。 治疗降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP150mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg非药物治疗药物治疗治疗非药物治疗改善生活方式或行为合理营养适当锻炼戒烟限酒心理平衡非药物治疗合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节

9、制饮酒保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力2.降压药物治疗对象：高血压2级或以上；合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症；血压持续升高6个月以上；改善生活行为不能控制者；高危和极高危患者应强化治疗。（二）药物治疗 根据病情选择一种一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量方案选择：选用下列药物中的一种高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用钙拮抗剂CCBACEI受体阻滞剂利尿剂ARB给药原则长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量给药原则较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则（二）降压药物

10、的特点1.利尿剂：机制：血容量，CO，利钠，外周阻力下降。药物：噻嗪类（氢氯噻嗪）； 袢利尿剂：速尿（呋噻米）； 保钾利尿剂：吲哒帕胺（利尿和扩血管）适应证：轻、中度高血压 老年人收缩期高血压伴心衰者注意事项：低钾、高钾 影响血脂、血糖、尿酸代谢等2.受体阻滞剂机制：减慢心率，排血量下降，抑制肾素， 抑制交感神经，抑制RAAS。药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、 比索洛尔、卡维地络等。适应证：不同程度高血压， 心率快的中青年，合并冠心病。注意事项：重度心衰、心动过缓、AVB、 支气管痉挛、糖尿病等慎用。 3.钙通道阻滞剂（CCB）机制：阻滞钙离子L型通道，血管平滑肌松弛。 心肌收缩力下降。药

11、物：二氢吡啶类：硝苯地平，尼卡地平， 非二氢吡啶类：地尔硫卓。适应证：各种程度的高血压， 老年人收缩期高血压，合并冠心病者更佳。注意事项：反射性交感神经兴奋。 选用缓释、控释等长效制剂。 4.ACEI机制：抑制ACE，Ang，缓激肽降解 减少，醛固酮，血管扩张，钠水潴留。药物：卡托普利、依那普利、培哚普利 苯那普利等。适应证：各程度高血压，伴心衰、左室 大、心梗后、糖尿病等。注意事项：高血钾、妊娠、肾A狭窄禁用 干咳、血管神经性水肿。 5.ARB机制：阻滞Ang受体，血管扩张，水钠潴留。药物：洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、厄贝沙坦等。适应证：同ACEI，尤以不能耐受ACEI者。 无干咳等副作用。

12、6.受体阻滞剂机制：选择性1受体阻滞，血管扩张。药物：哌唑嗪、特拉唑嗪。适应证：重度高血压 ，心、肾功能下降者， 对血脂、血糖无影响。注意事项：体位性低血压和首剂反应。7.其他可乐定、胍乙啶、利血平、肼苯哒嗪、长压啶等基本不用。复方制剂未推荐为一线药物。应用降压药物的共识降压治疗的收益主要来自降压本身利尿剂、阻滞剂、CCB、ACEI和ARB是几种主要的降压药物，均可作为降压治疗的初始和维持用药 根据病人的经历、危险水平、药物价格不同类药物可能有不同的作用、对特殊人群存在疗 效差异 和副作用的差异为使降压达标，常须联合两种以上的降压药物 降压药物的联合应用利尿剂ARBCCBACEI阻滞剂阻滞剂欧

13、洲2003欧洲指南 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由小剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。

14、 冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖

15、的控制。表4 高血压药物选择的指导药物分类强适应证可能适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压糖尿病痛凤异常脂质血症性旺盛的男性阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺疾患心脏传导阻滞1异常脂质血症运动员和从事重体力活动者未梢血管疾病ACE抑制剂心力衰竭左室功能异常心肌梗死后糖尿病肾病妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂 心绞痛老年人收缩期高血压未梢血管疾病心脏传导阻滞2充血性心力衰竭3阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常异常脂质血症体位性低血压 血管紧张素受体阻滞剂ACE抑制剂引起的咳嗽心力衰竭妊娠双侧肾动脉狭窄，高血钾症长期治疗随访实施过程继续治疗血压控制一

16、年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗3个月后达到降压目标值治疗3个月后未达到降压目标值 有明显 副作用顽固高血压治疗血压测量错误降压方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗；减肥继发性高血压高 血 压 急 症定义：短时间内（数小时或数天）血压重度升高DBP130mmhg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。 表现为高血压脑病或高血压危象等多种形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层和急、慢性肾衰等疾病过程中。高血压急症治疗 1.快速降压 静脉给药：硝

17、普钠30100mg加5%GS 500ml静脉滴注，避光硝酸甘油2550mg加5%GS 500ml静脉滴注尼卡地平：降压同时改变脑血流量地尔硫卓：降压同时改变冠脉血流量拉贝洛尔：兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂控制性降压 ：不易降压过快合理选药： 选用起效快的药避免使用的药物：利血平，强利尿剂常见高血压急症处理2.高血压脑病时给予脱水剂，甘露醇；或快速利尿剂3.烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药物肌注或水合氯醛灌肠4.脑出血：不积极降压，原则上实施血压监控与管理200/130mmHg，严密监测下将血压不低于160/100mmHg 脑梗死：不积极降压5.急性冠脉综合征：降压，硝酸甘油、地尔硫卓静滴，

18、ACEI、 阻滞剂口服，目标舒张压100mmHg6急性左心衰：降压，硝普钠、硝酸甘油。常用护理诊断/问题疼痛：头痛 有受伤的危险潜在并发症：高血压急症 高血压病的护理疼痛：头痛 与血压升高有关 休息与活动减少引起或加重头痛的因素指导病人使用放松技术用药护理药物不良反应观察利尿剂的主要不良反应是乏力、尿量增 多，使用噻嗪类和泮利尿剂时应注意补 钾，防止低钾血症；用受体阻滞剂应注意观察有无心动过 缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛等不 良反应；钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮 红、下肢浮肿等不良反应，地尔硫卓可 致负性肌力作用和心动过缓；血管紧张素转换酶抑制剂常出现刺激性干 咳、血管性水肿、血钾升高

19、等不良反应。 药物不良反应观察有受伤的危险避免受伤体位性低血压的预防和处理与血压过高引起头晕、视力模糊、意识改变或发生急性体位性低血压反应有关。告诉病人体位性低血压的表现，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。指导病人预防体位性低血压的方法。指导病人在体位性低血压发生时应采取平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。潜在并发症：高血压急症避免诱因病情监测与护理用药护理高血压急症的护理1绝对卧床休息、避免搬动 合适体位：高血压脑病，侧卧，头偏； 合并左心衰，半坐卧位； 其余抬高床头，与地面 成 3040度角2、加强护理，保持呼吸道通畅，保证安全，持续低浓度吸氧3.安定病人情绪，患者有烦躁

20、、抽搐，则给予镇静剂，如地西洋（安定）、巴比妥钠、水化氯醛等药物4.连接心电、血压、呼吸监护5、建立静脉通道，遵医嘱快速降压，用药过程中注意监测心电变化6、有高血压脑病时宜给脱水剂营养失调：高于机体需要量 焦虑 知识缺乏其他护理诊断/问题健康指导制定宣教计划 疾病相关知识的指导 指导病人自我监测血压饮食护理心理指导减重体重下降15%的男性，收缩压下降10%；而体重增加15%者，收缩压增加18%。肥胖的高血压病人，体重每下降1公斤，血压下降2.5-1.5毫米汞柱 中国人体重指数：2024膳食减少膳食中脂肪成分少吃含糖高食物适当限制谷物入量，搭配热量较低又有一定体积且富于其他营养素的豆类、蔬菜、水

21、果等改变不良饮食习惯防止减重不当，导致营养不良总脂肪总热量30% 饱和脂肪10% 新鲜蔬菜：400500g 水果：100g 肉类：50100g 鱼虾类:5g 蛋：34个周 奶:250g /日 食油:2025g/日 少吃糖类和甜食膳食： 限盐WHO：每日每人食盐量不超过6g减少烹饪时用的盐及其他含盐高饮料尽量食用新鲜蔬菜，减少用盐腌制咸菜、咸鱼、咸肉等改变烹饪方法，增加糖、醋、麻、辣等不含盐调料用代用盐，减少钠增加钾摄入改变病人观点补充有助于降压的营养素适当补充钾、钙钾，每日34g，谷物、绿叶蔬菜（油菜、菠菜、苋菜、香菜）、马铃薯、香蕉、橘子、木耳、香菇等钙，每日不低于800mg，绿叶蔬菜、豆制品、奶类适当增加优质蛋白质摄入戒烟；不吸烟 限酒：男性每日饮酒（酒精量）2030g， 女性1520g，孕妇不饮酒 限制烟酒指导病人合理用药强调长期药物治疗的重要