慢性肾脏病性贫血

1、慢性肾脏病性贫血相关知识及治疗第1页内 容概述及流行病学发病机制贫血评价治疗与监测第2页概 述肾性贫血：是指各种原因造成肾脏红细胞生成素产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成和代谢而造成贫血。第3页概 述贫血标准：绝经前女性以及青春期前病人血红蛋白(Hgb)小于11g/dl（红细胞压积(Hct)小于33%）；绝经后女性以及成年男性病人血红蛋白小于12g/dl（红细胞压积小于37%） 当Hgb/Hct 水平下降到正常人群平均水平80%。贫血工作组提议：在慢性肾脏病患者，Hgb是评价贫血主要指标第4页CKD患者普遍存在贫血，且伴随肾功效进展患病率逐步增加非透析CKD患者贫血患病率约50%

2、。且伴随肾功效衰竭，贫血患病率逐步增加，CKD5期患者可到达98.29%。贫血患病率（%）CKD分期22%36.96%45.4%85.11%98.29%1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant ; 19: 121-132.2. 林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）；36：562-565第5页贫血影响CKD患者预后对1428名血液透析患者前瞻性随访观察1年Hgb10g/dl组有最高住院率及死亡率，伴随Hgb水平升高，患者无住院生存率及总生存率均显著升高。Portols J, Nephrol Dial Transplant. ;22(2):500-7

3、.第6页贫血与血液透析患者高死亡率相关；贫血能够促进慢性肾脏疾病进展；贫血也是慢性肾脏病合并心功效不全患者死亡危险原因重视贫血监测及治疗达标！第7页发病机制红细胞生成素（EPO）缺乏或产生相对不足： 肾脏是一控制红细胞生成内分泌器官。大约90%以上EPO是由肾组织产生，肾外组织产生不到10%。肾脏远曲小管，肾皮质及外髓部分小管周围毛细血管内皮细胞是EPO产生主要部位。所以伴随肾脏疾病发展，肾组织不停破坏，EPO产生、分泌降低。第8页发病机制红细胞生长抑制因子： 尿毒症血浆中存在某种抑制红细胞生成物质。体外试验证实尿毒症血清能够抑制体外红系祖细胞成熟。可能抑制因子有：a、精氨和多胺精氨；b、甲状

4、旁腺激素（PTH）；c、核酸酶；d、大分子蛋白等第9页发病机制红细胞寿命缩短肾衰患者红细胞寿命平均为正常1/2。a、认为尿毒症血浆中存在一些物质干扰红细胞膜上Na泵功效，引发贫血；b、尿毒症血浆中可能含有一些干扰红细胞中磷酸戊糖旁路系统酶活性物质，使NADP生成降低，谷光甘肽降低，以致不能去除体内过氧化物引发贫血；第10页发病机制红细胞寿命缩短c、胍类物质可能引发溶血；d、PTH可增加红细胞渗透脆性，造成细胞稳定性和完整性改变。第11页发病机制失血： 大约25%肾衰患者能够出现显著血液丢失，加重贫血。如重复化验抽血，穿刺，血液残余在透析器与管路中，或是出现消化道出血。第12页发病机制铁和叶酸缺

5、乏 铁缺乏原因：a、摄入降低；b、丢失增加：如出血，血透时血浆残留于透析膜以及透析器漏血，频繁抽血等；c、功效性铁缺乏。 第13页发病机制铁和叶酸缺乏叶酸缺乏原因：a、尿毒症患者限制蛋白饮食而摄入降低；b、透析过程中叶酸丢失。第14页发病机制铝中毒 慢性肾衰患者因为滤过功效障碍，血中铝不能有效排除，高血磷时服用含铝结合剂以及血透时透析液中铝跨膜污染等，造成血铝含量增加。铝造成贫血机制：a、抑制血红蛋白合成；b、干扰铁代谢；c、抑制红系祖细胞增殖。第15页贫血评价 贫血评价最少应包含以下检验：血红蛋白（Hb）和/或红细胞压积（Hct）红细胞（RBC）参数网织红细胞计数大便隐血铁参数：血清铁；总铁

6、结协力（TIBC）；转铁蛋白饱和度（TSAT）；血清铁蛋白第16页贫血评价血红蛋白（Hgb）或红细胞压积（Hct）Hgb11g/dl或Hct33%Hgb12g/dl或Hct37%第17页贫血评价红细胞参数（MCV，MCH，MCHC） 单纯肾性贫血（EPO缺乏）多为正细胞、正色素贫血；但假如铁、叶酸缺乏则能够出现小细胞性/大细胞性贫血。第18页贫血评价网织红细胞计数 网织红细胞计数能够正常，降低，或升高。在单纯肾性贫血时往往正常，显著升高往往提醒患者存在活动性溶血；而骨髓造血功效异常时可能出现显著降低。第19页贫血评价铁参数： 血清铁和转铁蛋白饱和度反应了即刻能够用作合成血红蛋白铁量； 血清铁蛋

7、白反应了总机体内铁储存； 上述任何指标下降均提醒应给予补充，以确保红细胞生成需要。第20页贫血评价铁参数： 绝对铁缺乏：在普通人群，假如TSAT16%和/或血清铁蛋白小于12ng/ml则诊疗绝对铁缺乏。不过为使EPO治疗病人有好红细胞生成反应及适应加速红细胞生成需要，治疗之前到达更高TSAT及血清铁蛋白水平。所以对于慢性肾脏病患者： 目标：TSAT20%及血清铁蛋白水平100ng/ml第21页贫血评价铁参数 功效性铁缺乏：指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁贮备（网状内皮细胞）中释放铁低于需求量。此时即使血清铁蛋白水平正常或增高，但转铁蛋白饱和度连续下降，表现为铁缺乏。给予静脉铁剂治疗可出

8、现Hgb/Hct增加反应。 第22页贫血评价铁参数炎症/铁阻滞：血清铁蛋白水平突然升高与转铁蛋白饱和度突然下降相关。给予铁剂治疗后，没有红细胞生成增加反应，则以炎性阻滞可能性大。第23页贫血评价 贫血严重程度是否与肾功效不全程度平行 有没有铁缺乏证据 有没有存在白细胞降低症或血小板降低症 是否应对除铁缺乏或促红素缺乏外其它引发贫血原因进行评价第24页贫血评价肌酐2mg/dl是查Hgb11g/dl或12g/dl否不需检验是检验RBC参数，网织红细胞，铁参数，大便隐血正常？否铁缺乏？否作血液学检验是使用EPO是铁剂治疗贫血定时随访贫血未被纠正第25页治 疗 与 监 测第26页 促红细胞生成素（ES

9、A）使用使用路径促红素使用剂量使用频率血红蛋白/红细胞压积监测促红细胞生成素剂量调整促红素反应不足第27页 慢性肾脏病及腹膜透析病人应采取皮下注射方式 血液透析病人应首选皮下注射方式 采取皮下注射时，应变换每次注射部位。 使用路径：第28页 促红素开始剂量： 皮下注射：成人皮下注射剂量应为每七天每千克体重80120单位（通常每七天6000单位），每七天分23次注射。小于5岁儿童所用剂量，应比年纪大儿童及成人应用剂量大（每七天每千克体重300单位）第29页促红素开始剂量： 静脉注射： 血液透析病人，剂量应为每七天每千克体重120180单位（通常为每七天9000单位），分三次使用。第30页 采取屡

10、次注射方式更加好，也就是从每七天一次变成每七天23次。从生理学观点来讲，开始应采取皮下注射方式，每七天23次。一旦达标，为了方便起见，能够降低皮下注射次数，也可能为每七天一次。 使用频率：第31页 血红蛋白/红细胞压积监测：开始应用及增加或降低剂量时，应每12周测一次Hgb/Hct，直到Hgb/Hct到达稳定目标值。 Hgb/Hct达标及促红素剂量足够时，应每24周监测一次。第32页治疗目标推荐对非透析CKD患者，Hgb10g/dL时不推荐开始使用ESA治疗。（2D）对非透析CKD患者， Hgb10g/dL时是否开始ESA治疗应依据Hgb下降速度，需要输血风险，与ESA治疗相关风险，是否存在贫

11、血相关症状个体化地决定。（2C）对CKD5期患者，推荐开始使用ESA治疗，防止Hgb在910g/dL患者其Hgb下降至9g/dL。（2B）第33页治疗目标推荐总来讲，提议使用ESA维持Hgb不超出11.5g/dl。（2C）对全部患者，均不推荐使用ESA使Hgb超出13g/dL。（1A）第34页 促红素剂量调整：治疗开始后或剂量增加后24周，Hct比初始值增加不足2%，促红素剂量增加50%；Hgb/Hct每个月绝对增加值超出3g/dL或8%，或超出目标值，则促红细胞生成素用量应降低25%。第35页促红素剂量调整血液透析病人Hgb/Hct未达标，如将静脉推注促红素转变为皮下注射时，保持原每七天总量

12、不变，分23次使用。血液透析病人Hgb/Hct已到达目标值，如将静脉推注转变为皮下注射时，使用原每七天总量2/3。血液透析病人不能耐受皮下注射，改为静脉注射时，用量应比皮下注射多50%，或给予每七天每千克体重120180单位，分三次给药。第36页 促红素反应不足： 在体内铁贮备充分情况下，静脉给予450U/（Kg.w）或皮下注射300U/（Kg.w）促红细胞生成素46个月后，不能到达Hgb/Hct目标值或在这个剂量下不能保持目标值。可能原因：感染/炎症慢性失血纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病叶酸或维生素B12缺乏多发性骨髓瘤营养不良溶血第37页促红素低反应患者在使用以体重为基础合理剂量ESA治疗1月

13、后，Hgb相对基线没有升高，应考虑患者存在ESA低反应。（无推荐级别）对ESA低反应患者，不提议将ESA剂量不停提升超出起始剂量2倍以上。（2D）尽管纠正了可治疗原因，但仍为ESA低反应患者，提议依据相正确危险和利益进行个体化治疗（2D）：下调Hgb目标；假如维持Hgb需要可继续使用ESA，假如考虑剂量问题，可输血。第38页 使用铁剂铁情况目标铁情况监测铁剂治疗铁剂相关不良反应 第39页 铁情况目标：非透析及腹膜透析患者：转铁蛋白饱和度20%及血清铁蛋白水平100ng/ml。血液透析患者：转铁蛋白饱和度20%及血清铁蛋白水平200ng/ml。转铁蛋白饱和度50%和/或血清铁蛋白水平800ng/

14、ml，不太可能经过补充铁剂深入提升Hgb/Hct第40页 铁情况监测：开始使用EPO治疗和增加EPO剂量时，未接收静脉铁剂治疗病人应每个月检测，接收静脉铁剂治疗时，最少每三月检测一次Hgb/Hct达标病人，每三个月检测一次第41页 铁情况监测：没有接收EPO治疗病人，假如铁情况达标，应每36月检测一次铁情况接收静脉铁剂治疗，每七天剂量100125mg，铁指标测量不需要中止铁剂治疗；一次静脉铁剂量1000mg，应停用铁剂2周后检测铁指标；一次静脉铁剂量200500mg，应停用铁剂最少7天后进行。第42页 铁剂治疗：口服铁剂，成人剂量每日最少200mg元素铁，儿童为23mg/kg第43页 铁剂治疗

15、：大多数血液透析病人需要常规使用静脉铁剂治疗静脉铁剂剂量依详细情况而定：TSAT20%或FER100ng/ml，可每次透析给100125mg,分810次。第44页 铁剂治疗：静脉铁剂到达理想Hgb/Hct及铁贮备，血液透析患者静脉铁剂维持量能够在每七天25125mg。TSAT50%或FER800ng/ml，停用静脉铁剂3个月。第45页KDIGO 铁剂使用指南 2.1.1 当处方铁剂时，应评定铁剂潜在利益（防止或降低输血,降低ESA）和风险（过敏，急性反应，不可知长久风险) 2.1.2 成人CKD贫血没有接收铁剂和ESA治疗患者，提议首先给以铁剂静脉试验（CKD ND病人首先给予1-3月口服铁剂）(Not Grade) 2.1.3 成人CKD接收ESA治疗没有接收铁剂治疗患者，提议静脉铁剂试验（或CKD NHD病人1-3月口服铁剂试验） If（2C) 血色素增加理想/ ESA 剂量降低 TSAT 30% 铁蛋白500ng/ml 第46页KDIGO 铁剂使用指南2.1.4 CKD非透析病人需要铁剂治疗选择给药方式基于缺铁严重程度,血管通路情况 以前口服铁剂反应 以前口服或静脉铁剂副作用,病人依从性和费用 通常口服铁剂天天200mg 元素铁 静脉铁剂:初始治疗达1克2.1.5 对ESA治疗病人,铁剂维持治疗应基于血色素对