支气管哮喘宣讲

1、 支气管哮喘（bronchial asthma） 呼吸系统疾病 第1页因为哮喘和医生束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827第2页第3页目标要求熟悉本病发病原理，其发作与过敏原因、神经原因及一些诱发原因有主要关系.掌握本病临床表现、类型、诊疗及判别诊疗、并发症.掌握本病防治方法.要求第4页简单概述支气管哮喘支气管慢性免疫性炎症支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体增生分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄气流受阻哮喘(呼气困难为主)第5页支气管哮喘是由各种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾患

2、。这种慢性炎症造成气道高反应性增加，并引发重复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义第6页一、病因 1.遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 2.环境原因 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药品心得安、阿司匹林 气候改变、运动 病因和发病机制第7页 二、发病机制 不完全清楚 1.气道免疫炎症反应 2.气道反应性增高 3.神经原因 相互作用 第8页免疫炎症机制1.抗原T淋巴细胞 Th2 白介素4、5、10、13 B细胞 IgE

3、+肥大细胞嗜碱细胞 白三稀、组织胺、缓激肽、5羥色胺、肝素支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润 支气管管腔狭窄 哮喘。 2.白介素激活中性粒细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、肺泡巨噬细胞 白三稀、组胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒样物质、血小板活化因子、嗜酸细胞趋化因子、嗜中性粒细胞趋化因子加重气道炎症和损伤。 3.细胞因子、环境原因气道上皮细胞内皮素、基质蛋白水解酶、活化各种因子气道成纤维细胞、平滑肌细胞增生气道重塑。总之，哮喘炎症反应是由各种炎症细胞、细胞因子、炎症介质共同参加并相互作用结果。第9页哮喘炎症学说老观念-痉挛学说发作期-

4、重复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长久抗炎治疗，预防发作第10页哮喘本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主抗炎治疗Infection感染性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主抗感染治疗第11页气道高反应气道炎症上皮损害、神经纤维外露气道高反应遗传气道高反应第12页神经机制肾上腺素能神经受体功效低下 胆碱能神经功效亢进非肾上腺素能神经非胆碱能神经功效失调第13页环境原因遗传易感个体炎症细胞细胞因子炎症介质相互作用神经调整失衡气道炎症气道高反应性环境激发因子气道管腔狭窄哮喘发作发病机制第14页哮喘

5、:由各种细胞和细胞组分 参加气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-I

6、L-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1

7、LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5

8、PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICA

9、M-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调整单核细胞第15页 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟到达高峰，2小时后逐步恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数小时后方始发作哮喘，连续时间长，可达数天第16页 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中

10、性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 重复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理第17页正常人哮喘病人 病理第18页Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ第19页一、症状 重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现第20页 二、体征 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现第21页1、血液检验2、痰液检验3、呼吸功效检验 F

11、EV1、FEV1/FVC、PEF均降低，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检验6、特异性变应原检测试验室和其它检验第22页 1.重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等相关 2.双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主、呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其它疾病所引发喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不经典者(如无显著喘息和体征)最少应有以下三项中一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊疗诊疗标准第23页急性发作期非

12、急性发作期分期第24页表3 哮喘急性发作时病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚平静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识含糊胸腹矛盾运动

13、减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提醒呼吸肌疲劳降低 第25页 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症第26页一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上气道阻塞四、变态反应性肺浸润判别诊疗第27页 治疗标准 1、急性发作期：缓解（终止）发作气道解痉剂及抗炎（糖皮质激素） 2、非急性发作期：预防（防止）发作以抗炎治疗为主（长久应用糖皮质激素） 脱离过敏原是支气管哮喘有效治疗前提 治疗第28页惯用治疗药品1、糖皮质激素抗炎2、2受体激动剂气道解痉3、茶碱气道解痉4、抗胆碱药品气道解痉5、白三烯调整剂抗炎6、其它（如变应原特异性免疫疗法）第29页糖皮质激

14、素 最有效控制气道炎症药品给药路径吸入口服静脉首选路径第30页1.吸入给药：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用强 药品直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 第31页2.口服给药：泼尼松、甲泼尼龙 急性发作病情较重哮喘或重度连续哮喘，吸入大剂量激素治疗无效患者第32页 3.静脉用药：氢化可松、氢化可松严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可松（4001500mgd）或氢化可松（80500mgd）第33页2受体激动剂吸入、口服 表表5 5 吸入吸入22受体激动剂分类受体激动剂分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效

15、速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长期有效2受体激动剂治疗哮喘 第34页第35页 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 1、口服给药： 氨茶碱、控（缓）释型茶碱：用于轻中度哮喘发作和维持治疗 2、静脉给药：氨茶碱+溶液中静脉滴注，适合用于哮喘急性发作 多索茶碱：作用与氨茶碱相同，不良反应轻茶碱第36页抗胆碱能药品 降低迷走神经张力-舒张支气管 吸入剂：异丙托溴铵（短效） 噻托溴铵（长期有效） 第37页 白三烯受体拮抗剂抗炎 ：孟鲁司特、扎鲁司特 可减轻哮喘症状、改进肺功效、降低哮喘恶化 不能取代糖皮质激素白三烯调整剂第38页 1

16、色甘酸钠 2抗组胺药品 3可能降低口服激素剂量药品 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用一些确有疗效中（成）药 其它治疗哮喘药品第39页 急性发作期治疗 目尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 第40页依据病情分度进行治疗 1.轻度 按需吸入、口服2受体激动剂口服小剂量茶碱控释片吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药2.中度规则吸入、口服2受体激动剂氨茶碱静滴吸入糖皮质激素加量(600g/d)或口服泼尼松第41页 3.重度至危重度 静滴氨茶碱静滴糖皮质激素连续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药口服白三

17、烯拮抗剂预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气第42页 非急性发作期治疗 规律长久抗炎治疗（激素为主） 制订长久治疗方案 第43页哮喘控制水平分级 任何急性加重出现均应重新评定维持治疗，以确保治疗足够到达控制哮喘 任意一周内一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下儿童，肺功效并不是一项可靠测试指标Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 任意一周内出现1次任意一周内出现部分控制哮喘3 种或3种以上特征 80% 预计值或个人最

18、正确值（如已知） 1次或1次以上/年*2次以上/周任一任一2次以上 /周未控制 部分控制(任意一周内满足任一标准)正常无无 (2次或2次以下 /周)无无无 (2次或2次以下 /周)控制(全部以下标准)肺功效(PEF or FEV1)急性发作需缓解剂/抢救治疗夜间症状 / 憋醒活动受限日间症状特征第44页非急性发作期治疗长久治疗五步治疗方案Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 哮喘教育 环境控制缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调整剂抗IgE治疗白三烯调整剂中/高剂量ICS白三烯调整剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长期有效2-激动剂低剂量ICS加长期有效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一个或各