流行性乙型脑炎鉴别诊断

1、 流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis B河北省中医院呼吸一科 刘新发 第1页讲课内容概述病原学流行病学发病机制与病了解剖临床表现试验室检验并发症诊疗判别诊疗预后治疗预防第2页一、概 述（Definition）流行性乙型脑炎简称乙脑，亦称日本脑炎,是由乙脑病毒引发、以脑实质炎症为主要病变中枢神经系统急性传染病。本病经蚊虫传输，主要分布在亚洲,多在夏秋季流行。临床以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。第3页二、病原学1.乙脑病毒为嗜神经病毒，属虫媒病毒乙组黄病毒科。在细胞质内繁殖，能在乳鼠脑组织内传代，亦可在鸡胚、猴肾及Hela等细胞中生长。在蚊体内繁殖适宜温

2、度为25-30。第4页2.病毒呈球形，直径4050nm，关键为关键蛋白和单股正链RNA，被外膜包裹。 3.外膜包含膜蛋白M和外膜蛋白E ，在病毒表面含有血凝素活性刺突（由糖蛋白组成），能凝集雏鸡、鸽、鹅红细胞第5页4.病毒抵抗力不强，不耐热，100 2分钟、56 30min可灭活，对各种惯用消毒剂都很敏感，但耐低温和干燥。5.病毒抗原性较稳定。人与动物感染病毒后，不论发病或隐性感染，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体、血凝抑制抗体，有利于临床诊疗和流行病学调查之用。第6页三、流行病学（Epidemiology）（一）传染源（二）传输路径（三）人群易感性（四）流行特征第7页（一）传染源乙脑是自然

3、疫源性疾病，人和动物（猪、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅）都可成为本病传染源。但人感染后病毒血症期短，且血中病毒数量较少，故人不是主要传染源。感染动物，尤其是猪，是本病主要传染源。第8页俺啥也没干！!第9页（二）传输路径经过蚊虫叮咬而传输。国内传输蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中一些种，而以三带喙库蚊是主要传输媒介。蚊叮咬乙脑病毒猪后，病毒进入蚊体内快速繁殖，然后移行至唾液腺，经叮咬将病毒传给人和动物。蚊感染后并不发病，但可带毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒长久储存宿主，造成蚊动物蚊不停循环。第10页第11页第12页（三）人群易感性人普遍易感，感染后多数呈隐性感染，显性与隐性感染者之比为1：（300）。感染后

4、可取得较持久免疫力，故患病者大多为10岁以下儿童，尤以26岁儿童发病率最高。近年因为儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，故成人和老年人发病率相对增高。第13页宝贝别怕，扎一下就不得病了第14页（四）流行特征1.地域性：乙脑流行于亚洲东部热带、亚热带及温带地域。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外都有本病流行。2.季节性：在热带地域（如印度、马来西亚），本病整年均可发生，而温带和亚热带则本病流行80%90%集中在7、8、9三个月3.人群分布：本病集中暴发少，呈高度散发性，家庭组员中少有同时多人发病。第15页四、发病机制与病了解剖（一）发病机制（pathogenesis） 人被带病毒蚊虫叮咬病毒进入人体

5、单核-巨噬细胞内繁殖 进入血流 病毒血症。病毒若无侵入中枢神经系统则呈隐性感染或轻型病例。仅在少数情况下，当机体防御功效减弱，病毒 血脑屏障 中枢神经系统而发生脑炎。 脑寄生虫病，癫痫，高血压，脑血管病和脑外伤可降低血脑屏障功效，促使乙脑发生。第16页病毒性脑炎发病机制1.病毒对神经组织直接侵袭相关，造成神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。免疫电镜检验在神经原胞膜及神经纤维上发觉病毒抗原存在。2.与免疫损伤相关，当机体特异性IgM与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引发免疫性攻击，造成脑组织损伤和坏死，以及血管壁破坏，产生附壁血栓和大量炎性细胞渗出血管

6、壁，形成血管套第17页（二）病了解剖（pathology乙脑病变范围较广，可累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质、基底核、视丘最为严重，脊髓病变最轻肉眼见：软脑膜充血、水肿、出血镜检可出现： 1.神经细胞变性、坏死 2.软化灶形成 3.血管病变和炎症反应 4.胶质细胞增生第18页五、临床表现 （Clinical manifestations）潜伏期421d，普通为1014d。经典临床表现分为4期：临床分型第19页经典临床表现分为4期：（一）早期：（二）极期（三）恢复期（四）后遗症期第20页（一）早期起病急，体温在12d内高达3940，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈强直及抽搐，

7、病程13d，为病毒血症期。第21页（二）极期：病程410d，早期症状逐步加重，主要表现为脑实质受损症状。表现以下1、高热2、意识障碍 3、惊厥或抽搐4、呼吸衰竭5、其它神经系统症状和体征6.循环衰竭第22页第23页1、高热高热 体温高达40以上，连续710d，发烧越高，热程越长，则病情越重。第24页2、意识障碍意识障碍 多发生于病程38d，程度不一样，有嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越早、越深、时间越长，病情越重。第25页3、惊厥或抽搐发生率40%60%，可因为高热、脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第25d，先见于面部、眼肌、口唇小抽搐，随即呈肢体阵挛性抽搐，可为单肢或双肢，重者出现全身

8、抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，可伴有意识障碍。频繁抽搐可造成紫绀、甚至呼吸暂停。第26页第27页4、呼吸衰竭（1）中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者，（2）外周性呼吸衰竭（3）混合性呼吸衰竭。第28页（1）中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭原因 1）脑实质炎症，尤其是延脑呼吸中枢病变； 2）脑水肿； 3）颅内高压； 4）脑疝； 5）低血钠脑病。中枢性呼吸衰竭临床表现 呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅等，如出现脑疝，常见有颞叶钩回疝（压迫中脑）及枕骨大孔疝（压迫延脑）。第29页脑疝临床表现 1) 中枢性呼吸衰竭。 2) 面色苍白，喷射性呕吐，重复或连续抽搐，肌张力增强，脉搏慢，高热。 3

9、) 昏迷加重或烦躁不安。 4) 瞳孔忽大忽小，对光反射迟钝。第30页（2）外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭原因1）脊髓病变致呼吸肌麻痹2）呼吸道痰阻、蛔虫阻塞喉部3）并发肺部感染等外周性呼吸衰竭临床表现 呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。 。第31页（3）混合性呼吸衰竭混合型指中枢及外周呼吸衰竭同时存在高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期三个严重症状，尤其呼吸衰竭常为致死主要原因。第32页5、神经系统症状和体征多在病程10d内出现，是乙脑病人最危险时期，第2周后少见新神经症状。常有浅反射减弱或消失，膝、跟腱等深反射先亢进后消失。巴氏征等可呈阳性，出现脑膜刺激征。深昏迷者可有膀胱

10、和直肠麻痹,与植物神经受累相关。昏迷时，除浅反射消失外，可有肢体强制性偏瘫或全瘫，伴肌张力增高。另外，乙脑因病变损害部位不一样，其表现神经症状亦不一样。第33页6.循环衰竭少见，表现为休克、低血压和胃肠道出血，常同时有呼吸衰竭，产生原因与脑部病变相关。第34页(三)恢复期极期过后，体温逐步下降，神经精神症状逐日好转，普通于2周左右可完全恢复。但重症病人可有迟钝、痴呆、失语、多汗、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强制性瘫痪或扭转痉挛等恢复期症状。经主动治疗后大多病人于6个月内恢复。第35页（四）后遗症期约5%20%重症病人在发病六个月后仍有神经精神症状，称后遗症。其中以失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失

11、常较为常见。经主动治疗后，多渐可恢复。癫痫后遗症可连续终生。第36页临床分型1.轻型2.普通型3.重型4.极重型（暴发型）第37页1.轻型发烧在3839，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不显著。病程57d。第38页2.普通型发烧在3940，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较显著。病程约710d，多无恢复期症状第39页3.重型发烧在40以上，昏迷，重复或连续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。该型在流行早期较多见。第40页4.极重型（暴

12、发型）起病急骤，体温于12d内升至40以上，重复或连续性强烈抽搐，伴深度昏迷，快速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常留有后遗症。第41页试验室检验血象脑脊液血清学检验病原学检验第42页1.血象：WBC 1020109/L，N80%以上，E降低2.CSF: 压力增高，外观无色透明或微混，WBC多在50500106/L，个别可高达1000106/L以上，分类早期以N稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例病初脑脊液检验正常。第43页3血清学检验1）补体结合试验:补体结合抗体属特异性IgG抗体，出现较迟，常于病程第34周出现，无早期诊疗价值，普通用作回顾性诊疗。因抗体效价5个月后显

13、著下降，连续时间不长，亦可用于当年隐性感染率流行病学调查。单份血清1：4为阳性，双份血清抗体效价增高4倍为阳性。第44页2）血凝抑制试验: 抗体出现较早，于第2周效价达高峰，连续时间长，阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于诊疗和流行病学调查，但可出现假阳性，临床诊疗需双份血清效价4倍增高才有意义。第45页4）特异性IgM抗体测定: 特异性IgM抗体普通在病后34d即可出现，CSF中最早在病程第2d测到，2周到达高峰，可作早期诊疗。轻、中型乙脑病人血清中检出率达95.4%，而重型和极重型病人检出率较低。4.病毒分离：病程第1周死亡病例脑组织中可分离到病毒。第46页 六、并发症（Complic

14、ation） 1.支气管肺炎 最常见，发生率约为10%，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引发。 2.肺不张 3.败血症 4.尿路感染 5.褥疮 6.重型病人警觉应激性溃疡致上消化道大出血第47页七、诊疗(一)流行病学资料：显著季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见，蚊虫叮咬史。(二)临床表现：包含起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。(三)试验室检验第48页八、判别诊疗 （Differential diagnosis）1中毒性菌痢2结核性脑膜炎3化脓性脑膜炎4其它病毒性脑膜炎第49页1中毒性菌痢起病较乙脑更急，24h内出现高热、抽搐与昏迷，并有

15、中毒性休克。普通无脑膜刺激征，脑脊液多正常，便检可见大量红、白及脓细胞。第50页2结核性脑膜炎无季节性。起病迟缓，病程长，以脑膜刺激征为主。常有结核病史。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高显著，涂片和培养可检出结核菌。X 片及眼底检验，可能发觉结核病灶。第51页3化脓性脑膜炎脑膜炎球菌所致者，多发生在冬季，皮肤粘膜常出现淤点，昏迷出现多在发病12d内。其它化脓菌所致者多可找到原发灶。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变。第52页4其它病毒性脑膜炎可由单纯疱疹病毒（多为I型）、柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、其它疱疹病毒等引发。确诊有赖于血清免疫学检验和病毒分离。第53页 九、治 疗（T

16、reatment） 当前尚无特效抗病毒药品，早期可试用利巴韦林、干扰素等药品。应主动采取对症办法和护理。重点处理好高热、抽搐、控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状，可降低病死率和预防后遗症发生。 大部分患者预后很好，少数重者病死率20%以上，常因呼吸衰竭所致。第54页九、治 疗（Treatment）(一)普通治疗(二)对症治疗（三）恢复期及后遗症治疗第55页(一)普通治疗病人应住院隔离，病室应有防蚊和降温设备，控制室温在30以下。昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、侧卧、拍背、吸痰以预防继发性肺部感染。保持皮肤清洁，预防褥疮发生。注意保护角膜。昏迷抽搐病人应设床栏以防坠床，并预防舌头被咬伤。注意水、电

17、解质平衡。输液量不宜过多，以预防脑水肿。昏迷者予鼻饲。第56页(二)对症治疗高热、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命三大主要症状，且可互为因果，形成恶性循环。高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞损伤，从而使抽搐加重，而抽搐又加重缺氧，致呼吸衰竭和加重脑部病变，体温升高。必须及时给予处理。第57页1.高热2惊厥或抽搐3呼吸衰竭4.循环衰竭：补充血容量，升压强心利尿等，维持水及电解质平衡。 5.肾上腺皮质激素使用第58页1.高热采取物理降温为主，药品降温为辅，同时降低室温，使肛温控制在38左右，包含冰敷颈、枕部和体表大血管部位（腋下、颈部及腹部沟等）、酒精擦浴，冷盐水灌肠等。年老体弱者可用50%安乃近滴

18、鼻，预防用过量退热药品致大量出汗而引发虚脱。高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪各0.30.5mg/kg/次，每46h一次，配合物理降温。疗程约35d用药过程要注意呼吸道通畅。第59页2惊厥或抽搐去除病因及镇静止痉。 *脑水肿所致者以脱水为主，可用20%甘露醇静脉滴注或推注（2030min内），每次12g/kg，依据病情每46小时重复应用，同时可适用肾上腺皮质激素、速尿、50%高渗糖注射，以减低血管通透性，预防脑水肿和脱水剂用后反跳。 *呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。第60页*高热所致者则以降温为主。 *脑实质病变引发抽搐，可使用镇静剂。 惯用镇静剂有：首选安定，或水合氯醛鼻饲或灌肠。必要时可用阿米妥