病历书写规范培训课件

1、病历书写规范培训课件1B第1页病历书写主要性病历是主要医疗文书，是临床诊疗依据和治疗效果客观记载，现有临床价值又有科研意义。病历是医院管理、医疗质量表达。病历是医生业务能力和文化水平反应，还能反应医生责任心和工作态度。病历是医疗保险赔付参考主要资料。病历是主要法律文字依据，在发生医疗纠纷或包括到肇事责任划分时含有法律效力。2B第2页病历书写要求内容真实，书写及时格式规范，项目完整表示准确，用词恰当字迹工整，署名清楚审阅严格，修改规范法律意识，尊重人权3B第3页 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（特殊治

2、疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、病重（病危）护理统计、出院统计（或死亡统计）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊统计、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计、授权委托书、临床路径表单、手术风险评定表、手术安全核查表、各种专科治疗表单等。4B第4页首页住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“”，应在“”内填写适当阿拉伯数字；依据患者情况，栏目中无可填写内容，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，方便区分有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联络人电话，在电话处划“”。 无“其它诊疗”时，在其它诊疗

3、处划“”。 无“损伤、中毒外部原因”时，在损伤、中毒外部原因处划“”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“”。 无“病理诊疗”时，在病理诊疗处划“”。 （二）署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。当前按照全国统一ICD-9-CM-3编码执行。 ( 经常是有单位，无电话，或有电话无单位，出生日期与身份证不符)5B第5页 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记机构名称填写。组织机构代码当前按照WS

4、218-卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为。1城镇职员基本医疗保险；2城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4贫困救助；5商业医疗保险；6全公费；7全自费；8其它社会保险；9其它。应该依据患者付费方式在“口”内填写对应阿拉伯数字。其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。首页6B第6页 （三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”地域填写健康卡号码，还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治次数。 （五）病案号。指本医疗机构为患者住院

5、病案设置唯一性编码。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。 （六）年纪。指患者实足年纪，为患者出生后按照日历计算历法年纪。年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足l周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年纪为2个月又l5天。 (七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应该填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求准确到10克；新生儿入院体重指患儿入院

6、时称得重量，要求准确到10克。首页7B第7页（八）出生地。指患者出生时所在地点。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码）（十二）婚姻。指患者在住院时婚姻状态。应该依据患者婚姻状态在“口”内填写对应阿拉伯数字。 （十三）现住址。指患者来院前近期常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村要详细到“村”；如是城镇要详细到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽可能采集并正确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前工作单

7、位及地址。填写要详细，详细到最小单位。机关要详细到科室，工厂要详细到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。（十六）联络人“关系”。指联络人与患者之间关系。（基本信息与入院统计填写不一致）首页8B第8页（十七）入院路径。指患者收治入院治疗起源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其它医疗机构诊治后转诊入院，或共他路径入院。（十八）转科科别。假如超出一次以上转科，用“”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最终一个科室列出，中间用“”连接到转入科别。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。 首页中入院时间为患者办理入院手续时时间，病历中入院统计、出院统计、体

8、温单、首次病程统计，交接班统计、转入转出统计等所指入院时间应按入科时间统一统计；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程统计中注明。（二十）门（急）诊诊疗。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。首页9B第9页（二十一）出院诊疗。指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。出院诊疗要要全方面 1主要诊疗。指患者此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。 疾病诊疗填写次序基本标准：

9、(1)主要治疗疾病在前，未治疗疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重疾病在前，较轻疾病在后。(3)本科疾病在前，其它科疾病在后。(4)对于一个复杂疾病诊疗填写，病因在前，症状在后。 2其它诊疗。除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。 产科诊疗问题：有病理情况先填写病理诊疗。如：主要诊疗：胎膜早破；其它诊疗：宫内孕39周，第一胎头位。 孕妇住院，出院时孕周数应随住院时间增加而增加。首页10B第10页（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：1有；2临床未确定；3情况不明；4无。依据患者详细情

10、况，在每一出院诊疗后填写对应阿拉伯数字。 1有。对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。 2临床未确定。对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3情况不明。对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。 4无。在住院

11、期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。首页11B第11页 （二十三）损伤、中毒外部原因。指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标准编码。 （二十四）病理诊疗。指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。 出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。 （二十五）药品过敏。指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应详细药品，无药品过敏时在“过敏药品”一栏中填写“无”。 （二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者机体进

12、行剖验，以明确死亡原因。 首页12B第12页（二十七）血型。指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。 （二十八）离院方式。指患者此次住院出院方式，填写对应阿拉伯数字。主要包含： 1医嘱离院（代码为1）。 2医嘱转院（代码为2）。 3医嘱转小区卫生服务机构乡镇卫生院（代码为3）。 4非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院， 5死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6其它（代码为9）： 本省5项 单病种管理，临床路径等首页13B第13页 入院统计书写规范及要求。 入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析

13、书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。 入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；普通是指同一疾病住院。二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。 入院统计14B第14页入院统计书写格式、内容及要求。 入院统计应在患者入院后二十四小时内由在本院注册执业医师书写完成。 如患者入院二十四小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院统计、首次病程统计、转入科室会诊意见、执行情况及转出统计（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入二

14、十四小时内完成转入统计。入院统计15B第15页 1.入院统计内容。包含：患者普通项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检验、专科检验、辅助检验、初步诊疗、医师署名和时间。 2入院统计书写要求。入院统计内容应该能反应疾病概况和关键点。其内容以下： (1)普通项目，非表格式入院统计能够按横行连续书写。 姓名 出生地 性别 现住址 年纪 工作单位 婚姻情况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 统计时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者关系（他人代述时注明与患者关系） （注意：要与首页填写一致）入院统计16B第16页 (2)主诉。 主诉是指促使患者此次住院就

15、诊主要症状（或体征）及连续时间，依据主诉能产生第一诊疗。 主诉语言要简练明了，词语要规范、严谨、必须采取医学术语，普通以不超出20个字为宜。 主诉中时间数字统一使用阿拉伯数字。 右上腹痛1周”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间先后分别列出， 如： 重复上腹疼5年，呕血，便血1灭。 发烧伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。入院统计17B第17页 (3)现病史。 现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。主要内容包含： 发病情况：统计发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能病因或诱因。 主要症状特点：按发生先后次序描述主要症状部位

16、、性质、连续时间及程度。 病情发展与演变：包含病情是连续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐步好转，缓解或加重原因以及演变发展情况等。 伴随症状：统计各种伴随症状出现时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，尤其是与主要症状之间相互关系。 记载与判别诊疗相关阳性或阴性资料。 （阴性体征描述太多）入院统计18B第18页 发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果，包含药品名称、剂量及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号(“”)以示区分。 发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 凡与现疾病相关病史，虽年代久

17、远亦应在此部分进行描述。 患者存在与此次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗其它疾病相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中统计。入院统计19B第19页 (4)既往史。 既往史是指患者此次发病以前健康及疾病情况，特别是与判别诊疗有亲密关系疾病，要按时间先后书写。其内容主要包含： 既往一般健康状况。 有没有患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患疾病，诊疗肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区分，对诊疗不愿定者，简述其症状。 预防接种史。 药品及其他过敏史。如有过敏要描述过敏药品食物名称及过敏症状如皮疹，休克 手术、外伤及输血史。 系统回顾有没有特殊。入院统

18、计20B第20页 (5)个人史。 出生地及长久居留地，有没有血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地域及其接触情况。 生活习惯、有没有烟、酒、药品、麻醉毒品等癖好及其用量和年限。 职业和工作条件，有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史：有没有婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。 (6)婚姻史。 统计婚姻情况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等情况。入院统计21B第21页(7)月经史、生育史。女性患者应记求患者月经情况，如初潮年纪、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次

19、月经日期、闭经日期或闭经年纪，月经量、痛经及生育等情况，统计格式以下：初潮年纪（岁） 行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（或绝经年纪） 或 初潮年纪月经天数月经周期天数 末次月经时问（或闭经年纪） 并统计月经量、颜色、有没有痛经、有没有血块、白带情况（多少及性状）等情况。 生育情况按以下次序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：1-0-0-1。并统计计划生育办法。 (8)家族史，主要内容包含： 父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况，有否与患者患一样疾病；如已死亡，应统计死亡原因及年纪。 家族中有没有结核、肝炎、性病等传染性疾病。有没有家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。入院统计22B第

20、22页 (9)体格检验。 应该按照系统循环进行书写。不能遗漏 内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (10)专科情况。应该依据专科需要统计专科特殊情况。相对较为详细，内科 视诊，触诊，叩诊 听诊：如心内科 心尖搏动范围，大小，心界大小，心率多少，心律，杂音大小，性质（收缩期，舒张期），传导等。（依据专科情况基本能够做出诊疗） (11)辅助检验。是指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。尤其是阳性结果，应分类按检验日期次序统计检验结果，如系在

21、其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验日期。入院统计23B第23页 (12)诊疗 初步诊疗：初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明，第一诊疗必须和主诉，现病史保持一致。 修正诊疗：住院期间经检验后确定诊疗如不一样于入院诊疗时，应修正诊疗。凡“症状待诊”诊疗，以及出院诊疗与入院诊疗相差太大，经治医师应做出“修正诊疗”，写在入院统计末页右侧（在初步诊疗下方书写），并注明日期，修正医师署名，做出修正诊疗经治医师职称为主治医师及以上资质或者医疗组长。 补充诊疗：患者入院诊疗正确无误，不过经过深入检验发觉新发生疾病，经治医师应做出“补充诊疗”

22、，补充诊疗写在入院统计末页右侧（在初步诊疗下方书写），并注明日期，补充医师署名，同时在病程中做对应统计。入院统计24B第24页 (13)医师署名。 书写入院统计医师署名应写在病历最终右下方。 可有实习医师书写，执业医师签字入院统计25B第25页再次或屡次入院统计书写格式、内容及要求。 再次或屡次入院记求是指患者因患同一个疾病（旧病复发）再次或屡次入住同一医疗机构时书写统计。内容包含： 1主诉。 2第一次住院情况，摘要统计第一次住院情况。第一次住院时主诉、入院时间、疾病发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊疗有价值辅助检验资料、诊疗、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。 3此次住院情况，要

23、详细统计。现病史包含上次出院后至此次住院前情况；此次住院病史；此次发病以来普通情况。既往史、个人史、家族史能够从略，只补充新情况，但需注明”参阅前病历”及前次病历病案号及入院时间。 4屡次入院统计，是指同一个疾病先后三次以上住院，写屡次入院统计。屡次入院统计，详细统计第一次和此次住院情况，简明统计第2X住院诊疗经过情况。5再次或屡次入院统计使用统一标题“再次入院统计”。 6新发疾病住院，则按入院统计要求书写，不写再入院统计，并将过去住院诊疗列入既往史。入院统计26B第26页患者入院不足二十四小时出院统计书写格式、内容及要求。 患者入院不足二十四小时出院，应书写“二十四小时内入出院统计”专页。其

24、内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。患者入院不足二十四小时死亡统计书写格式、内容及要求。 患者入院不足二十四小时死亡，应该书写“二十四小时内入院死亡统计”专页。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。附死亡讨论入院统计27B第27页病程统计首次病程统计书写格式、内容及要求。 首次病程统计应该在患者入院8小时内完成，首次病程统计内容包含 病例特点、初步诊疗、诊疗依据、判别诊疗、诊疗计划等。 总结特点，防止

25、复制拷贝 部分疾病诊疗明确可无需诊疗，但怎样掌握？28B第28页 1主治医师首次查房统计。应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、初步诊疗、诊疗依据、判别诊疗分析及诊疗计划，如写出下一步检验内容，用药更改、病情观察内容等。 2科主任或副高以上职称医师首次查房统计。应该于患者入院72小时内完成，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。 3.上级医师查房统计要及时书写，普通情况下主治医师每七天不少于2次，主任（副主任）医师每七天不少于1次。 病程统计29B第29页 住院医师查房统计患者病情演变情况；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入

26、检验或治疗意见；检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。 病程统计可有实习医师书写，但必须有执业医师检验签字。病程统计30B第30页 术后连续3天应有术者或上级医师查房病程统计，不包含术后首次病程统计，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见病程统计（天天都有），如为进修生或实习生书写统计应有查房手术医师或上级医师签字。统计内容包含患者病情改变情况及手术者术后查看病人情况等统计。 病程统计31B第31页 按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房病程统计。内容包含上级医师对患者出院时病情评定意见及相关指示。自动出院患者应有出院当日病程统计，内容包含患

27、者病情、交代事项、上级医师意见及提议等内容。关于自动出院谈话统计可认为是知情同意书一个方式，应按照知情通知要求书写，有谈话医师签字、患者签字。 出院前应有病情评定内容。向家眷交代病情及出院后注意事项 病程统计32B第32页 疑难病例讨论统计书写格式、内容及要求。疑难病例讨论目标在于尽早明确诊疗，制订最正确诊疗方案，提升医疗质量，确保医疗安全。 疑难病例讨论范围。入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经主动抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、包括多个学科或者疗效极差疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；包括重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期

28、间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论病例。 能够由一个科室举行，也能够几个科室联合举行。 疑难病例讨论统计，是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论统计”专页表格中填写讨论意见，应注意按讲话人次序统计每个参加讨论者分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论统计必须有主持人审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师当日应该书写疑难病例讨论后病程统计，对此次疑难病例讨论作出总结并制订下一步诊疗方案。病程统计33B第33页 交（

29、接）班统计书写格式、内容及要求。交（接）班统计，是指患者经治医师和医疗组发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。 转科统计书写格式、内容及要求。转科统计，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室

30、前书写完成；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。病程统计34B第34页阶段小结书写格式、内容及要求。阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结统计。 1.连续住院时间超出一个月时要有阶段小结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。 2.扼要记述近一阶段诊疗治疗经过，诊疗上有没有改变，

31、治疗时采取办法（特殊用药与疗法用量要统计总量），试验室检验主要结果改变及特殊检验结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论意见。患者当前主要症状及问题，下一步诊疗构想等。 3.一个月内有转入、转出及交接班统计可代替阶段小结。 4.阶段小结不能代替当日病程统计。 病程统计35B第35页 抢救统计书写格式、内容及要求。抢救统计，是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计，抢救统计使用统一格式抢救统计专页书写。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救统计，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

32、同时病程统计中应对抢救过程、病情改变等内容有统计。病程统计36B第36页 有创诊疗操作记容。有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）统计。 1有创诊疗操作统计书写格式、内容及要求。应该在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包含操作名称、操作目标、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计操作过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。有创操作前应有经治医师向患者通知有创诊疗操作相关情况，并有患者签署是否同意知情同意书。 2有创操作统计示例。知情签字 -10-5 9：30 骨穿统计 为明确诊疗，王主治医师已向患者交待

33、骨穿目标及可能发生风险，患者同意进行骨穿检验并签字，于8:30分由王主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后马上涂片，抽吸完成后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。 王病程统计37B第37页 会诊统计书写格式、内容及要求。会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，主治及时申请会诊。并及时统计会诊意见统计。会诊形

34、式包含科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。会诊统计，紧接病程记，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊统计”。其内容应包含会诊日期、参加会诊人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当日应该书写会诊后病程统计，对会诊讨论作出总结并制订下一步诊疗方案。病程统计38B第38页 术前小结书写格式、内容及要求。术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包含急诊手术、介入诊疗技术。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及统计手术者术前查看患者

35、相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。 术前讨论统计书写格式、内容及要求。术前讨论统计，是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论统计。讨论内容包含患者术前评定重点范围、手术风险评定、术前准备情况、手术指征、临床诊疗、拟实施手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现意外及防范办法以及术后处理、护理详细要求等，参加讨论者姓名及专业技术职务（必要时应包含麻醉医师、护理人员等）、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。完整统计每位参加讨论人员讲话，最终由主持人作综合意见。请外院

36、教授作为术者，在术前讨论中应有外院教授讲话统计。术前讨论统计由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。病程统计39B第39页 术后首次病程统计书写格式、内容及要求。术后首次病程统计，是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术中输血、输液及用药名称及剂量，术后患者全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现并发症及防治办法等、术后应该尤其注意观察事项等。 出院统计书写格式、内容及要求。出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过，出院诊疗、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师署名等。病程统计40B第40页 1.出院统计书写要求。出院统计由本院住院医师或住院医师以上职称医师完成书写，也能够由实习医师书写但必须有执业医师资格带教老师审核并署名。 (1)入院情况。应包含主诉、体格检验情况，有价值辅助检验资料，有意义既往史。 (2)入院诊疗。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定诊疗，而非初步诊疗。 (3)诊疗经过，包含主要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊疗；阳