多重耐药革兰阴性菌 2014-10-28课件

1、革兰阴性菌多重耐药的现状及防治广西医科大学第一附属医院呼吸内科 陈一强 内容大纲 多重耐药菌防治 多重耐药菌耐药机制多重耐药菌流行现状 多重耐药菌株的定义内容大纲 多重耐药防治 耐药机制多重耐药菌流行现状 多重耐药菌株的定义 多重耐药菌的定义多重耐药泛耐药全耐药多重耐药菌多重耐药泛耐药全耐药multidrug resistance, MDR ：指一种微生物对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少1种）的获得性（非天然）不敏感（中介或耐药）。extremely-drug resistance, XDR：对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少1种）不敏感。 pan-drug re

2、sistance, PDR：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。 多重耐药菌multidrug resistant organisms, MDROs：指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。多重耐药菌的定义Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122XDRPDRMDR3 类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122多重耐药大肠埃希菌

3、（1885年）克雷伯菌属（1882年）肠杆菌属 （1960年）变形杆菌属不动杆菌属（1986年）铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌科非发酵菌不同种类细菌多耐药的定义注释G-菌不同种属细菌多耐药的定义注释（三）耐药鲍曼不动杆菌的注释MDR：除6-7多黏菌素和替加环素外，1-5类中3类耐药。XDR：1-5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感。PDR：1-7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药。MDR：对10类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对10类抗菌药物中的8类或8类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对10类抗菌药物中所有代表性抗菌

4、药物均不敏感。 Chin J Infect Control Vol,10,No 3,May 2011Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 3, March 2012。2011年多重耐药欧美共识。 多重耐药防治 耐药机制多重耐药菌流行现状 多重耐药菌株定义 多重耐药菌流行现状 ANTIMICROBIAL RESISTANCE CID 2002:34 (1 March) 637多重耐药菌流行现状 2012年中国CHINET细菌耐药性监测广西医科大学第一附属医院4种G-菌检出株数广西医科大学第一附属医院4种G-菌MDR检出率广西医

5、科大学第一附属医院4种G-菌XDR检出率广西医科大学第一附属医院2013年1月至2014年9月共检出PDR E.coli 2株摄入减少主动外运耐药机理在细菌表面有很多外膜孔蛋白，是引起水溶性抗菌素通过的一些通道。大通道是外膜孔F蛋白，小通道是外膜孔C蛋白。外膜孔蛋白减少或丢失，抗菌药就进不去，在细菌中达不到有效药浓度，造成耐药即外排系统过度表达这一机制一旦被激活，就能把抗菌药物从细菌内排到细菌外，达不到有效药物浓度细菌生物被膜耐药耐药机理是细菌在不利于其生长的环境下，产生藻酸盐多糖使细菌相互粘连，形成膜状物并附着于病灶的表面或导管内的一种现象。与浮游细菌相比，生物被膜细菌对抗菌药物的抗性可提高

6、101000 倍，现有药物难以清除生物被膜，造成感染反复发作。对抗菌药物产生耐受性有六个机制，一个细菌可以有一个或多个机制同时存在多重耐药菌往往有多个机制在同一个细菌中针对不同抗菌药物同时存在，造成多种抗菌药物的同时对其耐药 多重耐药菌防治 多重耐药菌的耐药机制多重耐药菌流行现状 多重耐药菌株定义 多重耐药菌的防治强化预防与控制措施加强多重耐药菌医院感染管理合理使（选）用抗菌药物建立和完善对多重耐药菌的监测合理使用抗菌药物：正确判断MDR革兰阴性菌感染患者存在一下高危因素：住院时间5天，入住ICU、既往接受抗菌素治疗（90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险院内感染既往接受头孢菌素

7、治疗，留置尿管既往接受化疗、皮质激素治疗，粒细胞500/dl，住院时间延长20天首先考虑为ESBL菌株感染考虑铜绿假单胞菌感染住院时间延长15天，接受侵入性操作根据临床表现和（或）体征评估，鲍曼不动杆菌感染多见合理使用抗菌药物：多耐药菌抗感染治疗原则根据药敏试验结果 联合用药：当感染由MDR菌或XDR菌引起时，联合治疗可使患者明确获益。通常需用较大剂量 疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整常需结合临床给予支持治疗和良好的护理氨基糖苷类+环丙沙星或加酶抑制剂复合

8、制剂、环丙沙星+磷霉素或加酶抑制剂复合制剂联合用药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素 敏感药物单用治疗轻、中度感染选用替加环素、多粘菌素无效患者MDR、XDR肠杆菌感染抗菌药物治疗方案重度感染MDR、XDR肠杆菌感染抗菌药物治疗方案 根据药敏药物联合治疗替加环素+多粘菌素或磷霉素或氨基糖苷类、加酶抑制剂复合制剂+氨基糖苷类或多粘菌素或氟喹诺酮类药物使用注意事项替加环素：四环素类衍生物，敏感率56%67%。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。多粘菌素 : 属多肽类抗菌药物，敏感率 89%100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其他药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药

9、，肾毒性明显。碳青霉烯类：产 NDM- 1 细菌对碳青霉烯类耐药，但体外 MIC 值差异较大，个别研究发现，对 MIC 值低（4 mg/L）的菌株感染有一定疗效，需要和其他药物联合使用。MDR、XDR肠杆菌感染抗菌药物注意事项根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药(MDR)敏感的内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDR2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗方案XDR/PDR鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦

10、米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识XDR/PDR鲍曼不动杆菌治疗注意事项对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球范围内(包括中国)的耐药率在50以上 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 73 (2012)

11、 354360鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药趋势通常需用较大剂量；疗程常需较长： 鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗有学者推荐疗程不小于2周 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末 次血培养阳性和症状体征好转后1014天 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎46周， 骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周 如为MDRAB、XDRAB、PDRAB颅内感染，推荐联合治疗，疗程往往需要46周 XDR/PDR鲍曼不动杆菌治疗注意事项2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识MDR MDR铜绿假单胞菌感染治疗 方案PDR碳青霉烯类（亚胺培南）联合阿米卡星

12、或异帕米星体外抗MDR-PA时4.0%呈现协同作用，46.0%呈现部分协同作用雾化吸入氨基糖苷类和多肽类作为 MDR-PA 难治性肺炎静脉治疗的补充治疗。 国外推荐在联合治疗的基础上再加多黏菌素。铜绿假单胞菌感染抗菌药物的治疗方案2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 铜绿假单胞菌感染治疗注意事项对耐药 PA 感染患者应采用联合治疗，主要用于 MDR-PA 下呼吸道感染患者，尤其是粒细胞减低和血流感染患者。多药联合治疗可降低PA肺部感染患者的病死率。国外雾化吸入的抗菌药物主要有氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素）和多肽类（黏菌素、多黏菌素 B)，作为静脉治疗MDR-P.A难治性肺

13、炎的替代治疗。 抗生物被膜药物：14元环和15元环大环内酯类抗生素，能抑制生物被膜的形成，其中红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可与抗P.A药物联合应用治疗PA生物被膜相关感染。喹诺酮类也有一定的抑制和破坏细菌生物被膜的作用。 疗程：如果分离的PA为MDR或PDR菌株，或者为重症PA-HAP，则推荐1014d疗程，特殊情况下可以适当延长。欧美指南中通常推荐2周疗程。在有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中，可根据病情适当延长疗程，但治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征。 如果仅仅是呼吸道分泌物分离培养出MDR-PA而没

14、有临床症状和影像学依据，可以暂时不需要抗感染治疗。 铜绿假单胞菌感染治疗注意事项 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 73 (2012) 354360铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药趋势轻、中度感染患者口服给药，重症患者静脉给药。联合用药：适用于严重感染、适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZTMP的患者，亦用于广泛耐药或全耐药菌株感染的治疗。联合治疗方案通常以SMZ/TMP为基础。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。2005年-2011年中国CH

15、INET监测网资料显示嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低。嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物耐药，在治疗过程中还可发生敏感性的改变。呼吸道分泌物中培养到嗜麦芽窄食单胞菌，应该判断究竟是定植还是感染，如果仅有培养结果而没有临床症状或者影像学依据可以暂不治疗。停药应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除。嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗注意事项中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识加强多重耐药菌医院感染管理各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌

16、，立即通知临床科室医务人员。 临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识。 临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用。院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。严格实施隔离措施23加强清洁和消毒工作4加强医务人员手卫生11强化防控措施遵守无菌技术操作规程多重耐药的防控123 建立和完善对多重耐药菌的监测重视多重耐药菌医院感染管理加强重点环节管理加大人员培训力度 G-菌多重耐药菌的发展趋势迅猛，如不尽快加以重视，则会很快达到感染“无药可治”的困境。 控制需要临床医

17、师、临床药师、微生物实验室等各方面的共同努力，平时就要合理使用抗菌药物，加强多耐药菌感控管理和对多重耐药菌的监测。 对MDR、XDR 、PDR G-菌的感染，要根据病人实际和细菌耐药情况，选择最适宜的抗生素，尽量做到个体化、联合，较长疗程用药，杜绝不合理用药。结 语Thank You !判断肠杆菌科MDR、XDR、PDR相关的抗生素16类抗菌药物为：氨基苷类、抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂、碳青霉烯类、非广谱头孢菌素类、广谱头孢菌素类、头霉素类、氟喹诺酮类、叶酸代谢抑制剂、苷氨酰环素类、单环内酰胺类、青霉素类、青霉素类+酶抑制剂、氯霉素类、膦酸类、多粘菌素类、四环素类 Chin J Infect

18、Control Vol,10,No 3,May 2011判断铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR相关的抗生素 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1、头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）3、氟喹喏酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）4、氨基糖甙类（阿米卡星）5、加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6、多黏菌素八类抗菌药物为：1.氨基苷类；2.抗假单胞菌属碳青霉烯类；3.抗假单胞菌头孢菌素类；4.抗假单胞菌氟喹诺酮类；5.抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂；6.单环内酰胺类；7.膦酸类；8.多粘菌素类Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 3, March 2012。2011年多重耐药欧美共识 Chin J Infect Control Vol,10,No 3,May 2011判断鲍曼不动杆菌MDR、XDR、PDR相关的抗生素 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1、头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）3、氟喹喏酮类（左氧氟沙星、环丙