TIA及临床路径课件

1、TIA及其临床路径陈 璇 湖南省人民医院神经内科TIA 传统定义“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因。”1965年美国第四届脑血管病普利斯顿会议提出。1975年美国国立卫生研究院脑血管分类采用此TIA定义。TIA 新概念演变2002 美国TIA工作组提出新的定义： “由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死证据。”2009 美国卒中协会（ASA）在Stoke发布新的定义： “脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的，不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。” TIA 传统定义与新定义比较传统定义新定义核心

2、内容症状持续时间是否有组织学损伤时间限定24h内无时间限定组织学界定未提及脑、脊髓或视网膜未发生梗死诊断侧重症状持续时间鼓励使用神经影像学观察有无组织损伤临床干预等待症状自行缓解，干预不够积极促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓预后暗示一个良性过程暗示可引起严重的神经功能缺损TIA与脑梗死关系与心绞痛和心肌梗死关系不统一类似心绞痛与心肌梗死的关系TIA 中国专家共识 2011“脑或视网膜局灶性缺血所致的，未伴急性梗死的神经功能障碍。”症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死才是TIA与脑卒中的区别所在关注“组织学损害”，推荐早期神经影像学检查启动积极干预治疗- 溶栓TIA 危险分层与临床

3、评估项目ABCD分值ABCD2分值ABCD3分值ABCD3-I分值A 年龄60岁1111B 血压收缩压140mmHg，或舒张压90mmHg1111C 临床症状单侧无力不伴无力的言语障碍21212121D 症状持续时间60min1059min21212121D 糖尿病有-111D 双重TIA症状（7d）有-22I 影像学检查同侧颈动脉狭窄50%DWI检查出现高信号-22总分060709013ABCD 评分系统7天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI10-30020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.96-7分，高危；4-

4、5分，中危；3分以下，低危TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂尽快血管内治疗双重抗血小板他汀类药物丙丁酚药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令 INR

5、2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗TIA 临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。TIA 临床路径（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学

6、分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为5-7天。 TIA 临床路径（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。TIA 临床路径（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项

7、目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。TIA 临床路径住院第4-6天住院第5-7天（出院日）三级医生查房评估辅助检查结果，评价神经功能状态有手术指征者转科治疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续长期医嘱：神经科护理常规一二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT明日出院或转科出院医嘱：出院带药患者临床路