腹外疝讲稿课件

1、腹外疝本课目的: 1、了解肢外疝的种类、类型、发病原因。 2、掌握腹股沟疝的诊断和治疔方法。 3、熟悉腹股沟疝的鉴别诊断。本课重点: 1、腹股沟管的解剖。 2、腹股沟斜疝的诊断与治疗。 3、腹股沟斜疝与直疝的鉴别。本课难点:腹股沟直疝、斜疝和股疝的鉴别诊断。 一、概述 腹腔内肠管、大网膜或盆腔内脏器连同腹膜一起经腹壁或骨盆壁薄弱处脱出腹腔外，在体表形成有皮肤全层覆盖的异常隆起称为腹外疝。腹外疝由疝门、疝囊、疝内容和疝被盖四部分组成。 二、腹股沟疝 (一)腹股沟区解剖 腹股沟区解剖层次:由浅而深有皮肤、皮下组织和浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁层腹膜。 直疝三角:由腹

2、壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围组织薄弱，腹股沟直疝在此由后向前突出。 (二) 腹股沟斜疝 疝门位于腹壁下动脉外侧，经腹股沟内环脱出，有先天性和后天性两种.(4)腹部检查:患者仰卧，检查者用手轻按在肿块上，嘱其咳嗽，可查到冲击感。肿块回纳后，手指经腹股沟管触到扩大的内外环口，患者咳嗽时，指尖有冲击感。若为嵌顿性疝可闻及气过水音或高调肠鸣音。 2、鉴别诊断: (1)睾丸鞘膜积液:肿块完全在阴囊内，其上缘可触及，无蒂柄迸人腹股沟管内。发病后从来不回纳。肿块成囊性、弹性感、透光试验阳性。(2)精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾

3、丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。牵拉睾丸时可随之上下移动。无咳嗽冲击感，透光试验阳性。 (3)交通性鞘膜积液:肿块于每日起床或站立活动后缓慢出现，逐渐增大，平卧和睡眠时逐渐缩小。挤压肿物体积可缩小，透光试验阳性。(4)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时患者有一种特殊的睾丸胀痛感。同时，患侧阴囊内摸不到睾丸(5)髂窝部寒性脓肿:肿块往往较大，位置多偏右，在腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。拍片可见腰椎或骶髂关节有结核病灶 3、治疗: (1)疝带治疗:适用于年老体弱或因患其它重病不能手术者。但不能用于难复性疝和绞窄性疝。使用疝带时，必须将疝内容

4、物完全回复。疝带白天佩带，夜晚睡眠时除去。 4. 嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则：（1）原则（2）术前应作好必要的准备（3）手术的关键在于正确判断疝内容物的活力（4）手术处理中应注意（5）嵌顿疝手法复位：条件复位方法注意常用的方法有:疝囊切除，高位结扎术:适用于婴幼儿及斜疝嵌顿及发生肠坏死、局部有严重感染的患者。在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部用粗丝线做高位结扎或贯通缝合，随即切除疝囊疝修补术:是治疗腹股沟斜疝最常用的手术，修补在高位切断、结扎疝囊颈的基础上进行。内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例，而腹股沟管的修补是修补中的主要步骤常用的腹股沟管修补方法有: Fergusin法:不游离精索，将腹

5、内斜肌下缘和腹横踺膜弓(或联合肌腱)在精索的浅面缝至腹股沟韧带上，加强腹股沟管的前壁。应用于腹横踺膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁健全的儿童和青年人的小型斜疝。 Bassini法:游离精索，在其深面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝至股沟韧带上，加强腹股沟管的后壁。适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者Mcvay法:将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓 (或联合肌腱)，在精索后方缝于耻骨梳韧带上，加强腹股沟管的后壁，适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老人和复发性疝。Halsted法:将精索移位于皮下，在其深面将腹内斜肌、腹横腱膜弓或联合肌腱与股沟韧带对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合，加强腹股沟管的后壁。适

6、用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，不适于儿童和年轻患者。Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶重叠缝合。先将外下叶缝于曲上叶的深面，再将内上叶的边缘缝至髂耻囊上。再将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝疝成形术:手术步骤先按Bassini法进行，在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝在腹股沟韧带上。或用移植游离的自行阔筋膜来修补腹股沟管后壁无张力疝修补术传统疝修补术的缺点无张力疝修补术的优点修补材料手术方法 适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟后壁严重缺损、腹横腱膜弓完全蒌缩，不能用于缝合修补的病例（3）经腹腔镜疝修补术优点手术需要

7、的设备方法经腹膜前法（TAPP）完全腹膜外法（TEP）腹腔内网片贴置法评价 (三)腹股沟直疝 经腹前下壁直疝三角脱出之疝称为直疝。其内口位于腹壁下动脉内侧，为后天性。特别容易继发于长期咳嗽、老年慢性支气管炎、前列腺增生等疾病。直疝极少嵌顿。 1、诊断要点： 疝块呈半球形，位于耻骨结节上方，不进人阴囊，在患者直立时出现。平卧时多能自行回人腹腔而消失。回复后，用手指插入腹股沟管外环，常可扪到后壁有较大缺损，咳嗽时有膨胀冲击感。 2、鉴别诊断: 腹股沟直疝和斜疝的鉴别诊断见下表: 腹股沟斜疝与直疝的鉴别3、治疗: (1)非手术治疗:直疝属继发疝，应首先治疔引起腹内压增高的疾病，如慢性咳嗽、前列腺肥大

8、、便秘等。若不能控制或另伴有严重心脏病患者，可使用疝带治疗，不宜手术。(2)手术疗法:除上述情况外，直疝应采用手术治疗。手术的主要环节是修补，加强直疝三角。一般可施行Bassini和Mcvay手术。如发现缺损过大，又无足够和坚实的腹内斜肌、腹横腱膜弓(或联合肌腱)可供缝合，则应利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘或人工塑料网、尼龙网、金属网等材料行疝成形术 三、股疝 凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝称为股疝，多见于中年以上的经产妇女。因女性骨盆较阔，陷窝韧带薄弱，股环宽大。股疝的疝环较小，股环周围组织大多是无弹性的韧带，因此极易发生嵌闭。5.复发性腹股沟疝的处理原则 （1）真性复发疝（2）遗留疝（3）新

9、发疝疝再次修补手术的基本要求1、 诊断要点 (1)腹股沟肿块:肿块一般不大，呈半球形隆起，位于腹股沟韧带下方，卵圆窝处。早期易回纳，回纳后因疝块外有较多脂肪组织，疝块并不完全消失。指压耻骨结节外侧约05cm处有压痛。 (2)急性肠梗阻症状:疝块可突发嵌顿引起阵发性腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气等典型急性肠梗阻症状。所以，凡急性腹痛的患者，特别是经产妇女，应检查卵圆窝，排除股疝的可能。 2鉴别诊断: (1)腹股沟疝:腹股沟斜疝位于腹股沟韧带上方，呈梨形。而股疝位于其下方，多呈半球形。疝块回纳后，压迫内环口咳嗽时，斜疝疝块不出现，而股疝复出。腹股沟直疝也位于腹股沟韧带上方，手指检查直疝三角，腹壁有

10、缺损。 (2)大隐静脉曲张结节:指压股静脉近倪端可使大隐静脉曲张结节膨胀增大，而股疝则否。大隐静脉曲张常有下肢其它部位静脉曲张。 (3)腹股沟淋巴结肿大:嵌顿股疝应与急性淋巴结炎相鉴别。后者常呈椭圆形，虽有压痛，但没有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急性肠梗阻症状。(4)髂腰部寒性脓肿:多位于腹股沟外侧，偏髂窝处，有较明显的波动感。X线拍片可见腰椎或骶铭关节结核病变 3、治疗: 股疝极易嵌顿和绞窄，故一旦明确诊断应行手术治疗。手术方法很多，依不同的手术进路可分为三类。(1)低位手术途径:在腹股沟韧带之下经股部行股疝修补术。处理疝囊后，在腹股沟韧带下方将股管口封闭。该手术的优点是切口小，损伤小，操作简单。

11、缺点是往往暴露不充分，高位结扎疝囊差，复发率高。本法不适于嵌顿性股疝 (2)高位手术途径:即经腹股沟管施行手术。修补时常用Mcvay法。本法显露疝囊充分，可高位结扎疝囊，修补后效果好，复发率低，对嵌顿或绞窄性股疝尤为适用。 由于手术操作欠佳，腹部切口感染，全身营养状态差，腹内持续高压等因素，切口愈合后，腹壁薄弱，形成切口疝。 1、诊断要点: 1、诊断要点: 腹壁切口处有肿块突出，腹内压增高时更为明显，平卧时消失。大的或巨大切口疝可引起腹部不适和牵拉感，伴消化不良、腹胀、腹部隐痛和慢性便秘等症状。检查时，切口瘢痕处可见柔软肿块，疝内容回纳后，可清楚地摸到疝环的边缘。 2、治疗: (1)非手术治疔:仅适用于年老体弱，不能耐受手术或有顽圊性剧咳不能控制者。方法是用弹性绷带包裹腹部，或用疝带固定在疝环处，防止疝内容物膨出。(2)手术疗法:是腹壁切口疝的主要治疗方法。单纯修补术适用于腹壁缺损不严重的患者。常可在无张力的情况下缝合疝环的边缘。成形术适用于疝环巨大，腹壁严重缺损，无法做到无张力对合缝合的患者。可用自体阔筋膜