前路一期病灶清除植骨内固定治疗腰椎跳跃性结核

1、前路一期病灶去除植骨内固定治疗腰椎跳跃性结核【关键词】腰椎结核病灶去除术植骨脊柱交融内固定Keyrds：spinaltuberulsis;debrideent;bnegrafting;spinalfusin;internalfixatin近年来结核病有死灰复燃的趋势。在全身骨与关节结核中，脊柱结核的发病率最高。在整个脊柱中，由于腰椎椎体的负重大，活动度多，所以其结核发病率也最高1。有约10的椎体结核病灶在两处或两处以上，每处病灶有安康的椎体和间盘隔开，这类病变被称为跳跃性结核。作者对8例腰椎跳跃性结核的患者，采用经侧前方入路，进展前路病灶去除，自体髂骨移植及内固定治疗，获得良好的效果。特做如下

2、报道。1资料与方法异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素四联抗痨3周。对存在营养不良情况患者血红蛋白100g/L，白蛋白30g/L给予静脉营养支持治疗。患者气管插管全麻后取侧卧位，从有腰大肌脓肿或椎体破坏严重、椎管内受压严重侧进入。采用肾切口或低肾切口，经腹膜后入路。常规显露病椎及相邻正常椎体的腰大肌和椎体侧前方，结扎切断节段血管，彻底去除结核病灶，包括脓液、肉芽、死骨、残留的椎间盘及硬化骨，直至正常骨质。尽量做到既不残留结核病灶又充分保存正常椎体骨质。将脊髓前方致压物彻底去除，充分减压椎管。应用双氧水、异烟肼、生理盐水交替冲洗病灶。准备好植骨床，确定固定上、下椎体螺钉的入口点：上方距椎体上、后缘5

3、处，下方距椎体下、后缘5处，钻孔方向与终板平行，偏离椎管向前倾斜510。旋入螺钉并撑开，以复位椎体高度，矫正后凸畸形。测量植骨床大小，取大块髂骨嵌入减压骨槽中，选择适宜长度的前路钛板，连接固定，加压钳加压卡紧植骨，通过垫圈拧入上、下椎体相应固定螺钉各1枚，螺钉方向与侧向中线轴成519，型臂X线机透视位置满意后，部分放置链霉素1g。放置引流管，逐层缝合。所切除病变组织送病理学检查。2结果3典型病例患者，男，45岁，因“腰痛伴进展性消瘦1年余入院。诊断为：1L2、L3、L5椎体结核并椎旁脓肿形成；2右肾结石。入院后给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素四联抗痨3周，同时行护肝及营养支持治疗。于202

4、2年6月在全麻下行右侧前方入路L2、L3、L5结核病灶去除取髂骨植骨钛板内固定术。术后2周患者腰痛病症消失。复查X线片显示内固定位置良好。术中所取组织的病理学结果为L2、L3、L5椎体结核图14。4讨论近年来结核的发病率在不断上升。根据1998年世界卫生组织的研究2，全球共有20亿人感染结核。艾滋并糖尿并恶性肿瘤、酗酒、糖皮质激素的应用等因素导致了结核的发病率上升。由于耐药菌的出现，抗痨治疗的不标准，以及椎体构造破坏后脊柱稳定性的丧失和病灶治愈后遗留的脊柱畸形等因素，有相当部分的脊柱结核患者需要进展手术治疗。手术指征包括：严重的疼痛；宏大脓肿难以吸收；脊髓受压出现神经系统病症；椎体和间盘的破坏

5、形成较多坏死组织；进展性脊柱后凸畸形加重及脊柱不稳定等。手术的目的是去除病灶，解除脊髓神经压迫，重建脊柱稳定性3、4。脊柱的前中柱是最常见的病灶部位，因此前路的病灶去除和椎体交融是最常选择的手术方式。前路手术的优越性在于：1前路手术显露清楚，可以有效的进展病灶切除、脓肿去除、脊髓减压、椎体间植骨；2前路手术可以进展充分的椎管减压，解除病灶对脊髓的直接压迫，有利于脊髓功能的恢复；3椎体间植骨，植骨与椎体接触充分、交融面积大。进展脊柱前路的交融和内固定，交融率和畸形矫正率高，效果更确切5。随着脊柱外科技术的开展和对脊柱结核认识的进步，在抗痨药物治疗的根底上，积极的手术治疗已得到广泛的认同。治疗方法

6、也从早期的单纯脓肿引流、病灶去除，逐渐开展到应用植骨交融及内固定重建脊柱的稳定性。其中脊柱稳定性的重建在脊柱结核治疗中的重要意义获得广泛共识6。内固定术可以更好地矫正脊柱畸形，恢复正常的生物力学关系，重建脊柱的稳定性，为脊柱交融和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境。结合支具治疗，大大缩短了术后卧床时间，简化术后护理，利于患者全身状况的改善和康复。病灶去除加上一期植骨交融的同时行内固定治疗已被多数学者采用7。图1术前腰椎三维重建T提示：L2、L3、L5椎体破坏，椎旁脓肿形成图2术前腰椎T扫描：椎体破坏，死骨及椎旁脓肿形成图3术后腰椎正侧位片显示，内固定物位置良好图4术后病理学检查显示，病变性质

7、为L2、L3、L5椎体结核施行前路内固定的最大忧虑在于内固定器械直接暴露于脊柱结核病灶中，可能是导致脊柱结核术后复发的主要原因之一。1998年，AnYH等研究证实,细菌与材料是生物材料感染产生的初始动因，生物膜的形成是感染持续不愈的重要原因。然而与表皮葡萄球菌相比，结核杆菌对钛质材料的粘附才能明显较弱，其在金属外表形成的保护性的多糖膜比其他细菌少得多，并不影响抗痨药物和机体正常免疫机制对其的杀灭作用8。多组病例在术中均应用了钛质内固定材料，临床疗效满意，也并未发现结核病的复发，证实了在脊柱结核手术治疗中使用钛质内固定是平安、有效的7、8，但其前提是术中必须尽可能的做到“彻底的病灶去除，术后应继续足量、规那么应用有效的结核化疗药。此外，坚强的脊柱稳定性也是减少脊柱结核复发的一个重要因素。腰骶段结核,由于解剖位置深在，存在髂骨翼和髂血管的阻挡，使前路内固定置入存在一定的困难和风险，一般要么不使用内固定，要么另外行后路经椎弓根内固定10。但是另做切口行后路内固定会增加手术的创伤，且后路固定对椎体前中柱的稳定性较差,远期仍会出现植骨块的吸收、假关节形成、畸形复发、内固定物松动断裂