妇产科学妊娠期糖尿病

1、妊娠期间糖尿病第1页糖尿病是否能妊娠第2页 妊娠期间糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿危害第3页 糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形可能第4页糖尿病是否能妊娠妊娠期间糖尿病对孕产妇和胎儿新生儿危害糖尿病患者用药，胎儿是否有畸形可能第5页妊娠期间糖尿病糖尿病合并妊娠 80%第6页GDM流行病学报道发生率差异较大， 1%14%GDM对母儿都有较大危害，即使大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病机会增加，所以必须引发重视。 隐性糖尿病（即糖耐量异常）显性糖尿病第7页妊娠对糖代谢影响空腹血糖降低，尤其孕早期肾糖阈降低易致低血糖症、酮症酸中毒 胎盘分泌激素反抗胰岛素，血糖易升高，波动大第8页妊

2、娠对糖尿病患者影响糖尿病显性化血糖波动大，易血糖骤升、低血糖、酮症酸中毒 孕早期易低血糖 孕中晚期胎盘分泌反抗胰岛素之激素多，胰岛素加量 分娩过程消耗大，易低血糖 产后胰岛素减量第9页糖尿病对孕妇影响流产、早产羊水过多 妊娠高血压或子痫前期糖尿病酮症酸中毒昏迷 感染 泌尿系、生殖道感染巨大儿致产道裂伤，增加手术产机会第10页糖尿病对胎儿影响早产胎儿畸形巨大儿宫内生长受限呼吸窘迫综合征新生儿低血糖第11页巨大儿 25-42%， 高血糖高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常从容; 肝脏、心脏体积增大糖孩脸色红润、下颌脂肪层显著、两腿多呈屈曲和外展位巨大儿。软弱而缺乏 生气。第12

3、页诊 断病史 临床表现试验室检验 第13页病史及高危原因含有糖尿病高危原因，包含糖尿病家族史、患病史，年纪30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因重复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。第14页临床表现三多(多饮、多食、多尿)，可不经典孕妇体重90此次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者第15页试验室检验尿糖：阳性 (不作为诊疗标准)血糖：第16页国际糖尿病与妊娠研究组（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)第17页首次产前检验时，全部女性应该行空腹葡萄糖、糖化

4、血红蛋白测试，诊疗糖尿病标准：(三项之一)空腹血糖7.0mmolL(126mg/dL)，HbA1c水平 6.5% 随机及经证实血糖11.1mmol/LIADPSG指南第18页 Gram Challenging Test (GCT) 正常人群妊24-28周口服50克糖，1h后抽血， 正常参考值：血糖 7.8mmol/L 进行OGTT (oral glucose tolerance test)IADPSG指南已废弃 第19页 75gOGTT (oral glucose tolerance test) ： 禁食812小时，取空腹血，再用400毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小

5、时 2小时 3小时国际 5.6 10.3 8.6 6.7 新标准 5.1 10.0 8.5 OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量低减(GIGT):新指南：孕24-28周，75gOGTT一点异常，确诊为GDM 第20页糖尿病合并妊娠诊疗标准 首次产检：空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)，首次产检：HbA1c水平 6.5% 随机及经证实血糖11.1mmolL第21页GDM诊疗标准 妊娠期：2428w，75克OGTT三点中任何一点异常无条件行OGTT，空腹血糖5.1mmol/L第22页A级 妊娠期糖尿病(A1; A2) B级：显性糖尿病 20岁 C级：1019岁 或

6、达10D级：100次/分，甲状腺功效测定以明确诊疗 ：TBG、TT3、TT4、FT3 、FT4，TSH。第43页孕前咨询确诊甲亢，应待病情稳定13年后怀孕用药（抗甲状腺药品或放射性碘）期间，不应怀孕第44页妊娠期药品治疗禁止放射性碘治疗甲状腺药品：丙基硫氧嘧啶(PTU)首选 阻断甲状腺激素合成 阻断T4在周围组织中转化成T3 血清T3水平快速下降。 第45页产科监护高危门诊检验与随访加强对甲亢观察和控制，定时随访胎儿胎盘功效，预防早产37-38周入院待产，决定分娩方式产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药品剂量。第46页甲亢危象发生甲亢未控制、抗甲状腺药品治疗、行产科手术、产后感

7、染或产后出血会诱发甲亢危象发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。第47页甲亢危象处理大量抗甲状腺药品口服复方碘溶液普萘洛尔2040mg，每46小时一次口服，控制心率。糖皮质激素广谱抗生素对症治疗：吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。 第48页第49页1.2.5. maintain serum TSH concentrations of less than 2.5 mIU/liter (in an assay using the Interna-tional Standard) in the first trimester (or 3 mIU/liter in second

8、and third trimesters) or to trimester-specific TSH ranges. TSH 早孕期2.5妊娠中晚期3第50页妊娠合并贫血苏州大学附二院 张弘第51页妊娠期贫血诊疗标准我国标准Hb110g/L，红细胞计数3.51012/L，或红细胞比容0.33.第52页一、缺铁性贫血第53页妊娠期缺铁性贫血发生机制 妊娠期对铁需要量显著增加妊娠期血容量增加胎儿生长发育需铁增加妊娠期胃酸分泌较少，影响铁吸收。孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。 第54页贫血对孕妇影响 轻度贫血对妊娠分娩影响不大。重度贫血：RBC1.51012/L,Hb50g/L,HCT0.13时，

9、可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。胎盘缺氧子宫收缩不良-产后出血机体抵抗力降低-产褥感染第55页贫血对胎儿影响 重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足-IUGR，早产，死胎。临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%-新生儿窒息增加，甚至造成死产。 第56页诊 断 病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功效紊乱。临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，皮肤粘膜苍白等。试验室检验：第57页试验室检验外周血象检验：经典为低色素小细胞性贫血，即：RBC3.51012/L,Hb100g./L,HCT0.30, MCV80Fl,MCHC(红细胞平均血红蛋白浓度)32%。 血清铁7mol/L，总铁结协力80.55mol/L，血清铁

10、蛋白12g/L，转铁蛋白饱和度0.16骨髓相中幼红细胞增多，晚幼红细胞降低，含铁血黄素及铁颗粒降低或消失，但该种贫血只有在诊疗困难时才做骨穿。第58页预 防 妊娠前应主动治疗失血性疾病及胃肠道疾病。妊娠4个月应常规补充铁剂，同时补充维生素E。在产前检验时检验多项贫血指标，妊娠后期应重复检验，及时进行治疗。第59页治 疗 补充铁剂输血 当Hb60g/L时，或靠近预产期或短期内需要手术，可适当输血。预防产时并发症 第60页二、巨幼红细胞贫血 巨幼红细胞贫血是因为孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成贫血。发生率为0.52.6%第61页妊娠期叶酸缺乏原因 妊娠需要量增加。

11、不论母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要正常摄取。 摄入降低，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应，造成胃肠道对叶酸吸收降低。第62页对妊娠影响 对母体影响：可引发贫血性心脏病，心衰，自然流产，产褥感染。 对胎儿影响：可引发流产，早产，胎儿发育不良或死胎。 第63页临床表现与诊疗 贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。 若为维生素B12缺乏所致者，可表现为肢体麻木，表情冷淡或行走困难等神经系统症状。 第64页试验室检验 周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积（MCV）94 fL红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg网织红细胞正常 骨髓涂片显示经典细胞增生及巨幼红细胞增多改变血清叶酸水平6.8mmol

12、/L维生素B1290pg/ml第65页治 疗 叶酸治疗，1020mg口服三次 维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改为每七天2次。 合并缺铁性贫血时，要补充铁剂和维生素E. 血红蛋白60g/L,可少许间断输新鲜血或浓缩红细胞 预防产后出血和感染。第66页妊娠合并特发性血小板降低性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura）第67页 本身免疫性疾病对妊娠影响主要是出血倾向流产及死胎率升高抗 血小板抗体能够经过胎盘引发胎儿血小板降低第68页妊娠对ITP影响使稳定型ITP复发使活动型患者病情加重第69页ITP对孕妇影响出血(屏气

13、时易致颅内出血、产道裂伤及血肿形成)严重时致孕产妇死亡第70页ITP对胎儿影响抗 血小板抗体能够经过胎盘引发胎儿血小板降低流产胎儿死亡第71页临床表现与诊疗 皮肤粘膜重复出血、贫血血小板降低骨髓像：巨核细胞正常或增多第72页 治 疗加强监护，加强支持，纠正贫血糖皮质激素治疗丙种球蛋白 输注血小板脾切除第73页 分娩期处理经阴道分娩？(降低医源性出血)剖宫产？(降低孕产妇颅内出血及新生儿颅内出血)预防产后出血(产道损伤、血肿)和感染。第74页CASE127岁，0-0-0-0LMP:-03-08停经3月建卡查血小板69109/L既往史：“脾切除术”(ITP)定时产检，产科无特殊第75页37周入院待

14、产血常规：血小板12109/LB超：胎儿BPD 92mm,AFI 143mm,胎盘级肾上腺皮质激素治疗后血小板17109/L第76页输注血小板剖宫产终止妊娠(母婴平安)第77页CASE224岁，0-0-0-0LMP:-08-21停经3月在外院建卡产检。孕14周便后解少许鲜血史。孕24周时产检即有贫血，孕28周时产检血红蛋白值60g/L。28周出现连续发烧，热峰为38.8外院就诊，考虑“细菌性痢疾”，分别予“罗氏芬”抗感染治疗疗效欠佳，并转传染病院。排除“细菌性痢疾”30周因“腹泻二周余，加重伴发烧10天”收住消化科，考虑“溃疡性结肠炎”，予圣诺安、头孢唑肟抗感染，水疗灌肠以及营养支持治疗。血常

15、规示血小板显著降低，最低降至:血小板计数:4109/L。骨髓细胞形态检验：1.特发性血小板降低性紫癜；2.粒系增生显著活跃，粒红百分比增高。第78页 血液科会诊后，糖皮质激素和丙种球蛋白治疗。血小板恢复正常，白细胞计数:6.1109/L、血红蛋白:79g/L、血小板计数:121109/L。：BPD 81mm，羊水最大深度52mm，FHR 160次/分。患者要求终止妊娠。第79页院内大讨论病情控制稳定患者果断要求放弃患者病程中用药：罗氏芬、左氧氟沙星、圣诺安、头孢唑肟、柳氮璜吡啶、依替米星。依据FDA分类，罗氏芬、圣诺安、头孢唑肟属B类药，柳氮璜吡啶属D类药。喹诺酮类药主要致关节病变，依替米星有耳毒和肾脏毒性。结论：同意患者终止妊娠，引产。第80页FDA妊娠期用药分类A 类： 在妇女对照研究中，未发觉药品对妊娠早期，中期和后期胎儿有危险，对胎儿伤害可能性很小。 B 类： 在怀孕妇女对照研究中，药品对妊娠