肾挫伤泌尿外科

1、肾挫伤 泌尿外科 刘会明1第1页概述：肾挫伤是一个比较多见肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少许血液流入肾盂造成血尿。2第2页 病发机制：1、直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬物体上，或被挤压于两个外来暴力中间。2、间接暴力：自高处跌落时，双足或臀部着地，因为猛烈震动而伤及肾脏。3、穿刺伤常为贯通伤，能够损伤全肾或其一部，普通均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。4、自发破裂：肾也可无显著外来暴力而自发破裂，这类“自发性”肾破裂常因为肾脏已经有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引发。3第3页分类：分类：依据受伤机制，肾损伤可分为闭合性和开放

2、性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。4第4页（一）闭合性损伤： 未与体外交通肾损伤为闭合性损伤。 其受伤机制为：肾脏位于腹膜后有一定活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一个反向作用力，使肾脏发生裂伤；肋骨或脊椎横突骨折断端刺破肾脏；肾脏受外力作用挤压在坚实脊柱上引发挫裂；由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。5第5页肾挫伤是一个比较多见肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少许血液流入肾盂导6第6页（二）开放性损伤多源于弹片及刺刀伤等。常合并有其它脏器损伤 。7第7页临床表现：血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾

3、盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。休克：严重肾损伤尤其合并有其它脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引发；有时还可因输尿管血块阻塞引发肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。高热：因为血、尿外渗后引发肾周感染所致。伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其它脏器或血管损伤相关。8第8页诊疗检验：1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。2.伤侧腰部或上腹部疼痛。3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克

4、。4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌担心。上腹部深部可触及肿块，检验时应注意此肿块有否继续增大。 5.检验时注意有没有合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。9第9页6.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影含糊。大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。8.B型超声检验：对肾创伤诊疗有帮助。9.CT扫描检验：能准确地预计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。10.非十分必要不做逆行肾盂造影检验。10第10页治疗：手术治疗与非手术治疗，大多数能够经过非手

5、术治疗而保留肾脏，约74%取得成功，肾脏损伤患者经过主动保守治疗和亲密临床观察，其中大部分患者病情能够渐趋平稳，血尿停顿，肿块缩小，并发症少，普通无重大后遗症，有效保守治疗，不但可降低肾脏切除率，而且能有效地降低并发症。11第11页（一）非手术治疗：抗休克治疗：输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，亲密观察血压、脉搏等生命体征改变及腹部肿块大小，血尿颜色等改变，纠正休克并处于稳定情况之后，尽快进行必要检验，以确定肾脏损伤程度和范围，便于选择下一步治疗方案。12第12页治疗关键点：绝对卧床休息。卧床休息时间，因肾脏损伤程度而异，肾脏裂伤应卧床休息46周，23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。止血、镇

6、静：应马上给予有效止血药品，以降低继续出血可能，因为肾损伤出血引发肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引发输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有显著疼痛表现，而疼痛又会引发患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。所以，应给予必要镇静处理。13第13页感染防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下代谢需要。保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，其次能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压

7、，引起继发性出血可能。14第14页肾挫伤观察关键点：1、亲密注意生命体征改变，在肾损伤非手术治疗过程中，尤其是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。2、观察尿液颜色改变，假如尿液逐步转清，局部症状逐步改进，提醒出血停顿，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停顿。3、观察局部包块大小，对于可触及肿块患者，入院时及时给予标识肿块范围，并观察其大小改变。15第15页（二）手术治疗：适应症：开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不但需要修补损伤肾脏，还应注意其它脏器损伤情况以及有没有异物存在等；合并有胸、腹腔脏器损伤者；严重休克经大量输血

8、补液仍不能矫正或血压回升短期内又下降，提醒有大出血可能者；非手术治疗过程中，肾区肿块不停增大，肉眼血尿连续不减，患者血红蛋白逐步下降，短期内出现贫血者；静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂显著外渗等；经较长时期非手术治疗，仍重复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。16第16页治疗方案：肾部引流肾修补术或部分肾切除术肾切除术肾血管修复手术肾动脉栓塞疗法17第17页观察关键点：1、肾挫伤进行手术修补者注意绝对卧床休息2-4周，肉眼血尿消失后也不能够进行猛烈运动。肾严重挫伤使用手术进行肾切除者卧床休息1-3天即可离床活动。2、注意观察生命体征和面色，尤其是血压和脉搏改变，及时发觉患者出现出血征象。3

9、、注意观察尿液颜色性状。4、同时注意腹部体征，尽早发觉患者出现内出血征象。5、做好管道护理。18第18页肾挫伤尤其注意：休克休克是机体遭受强烈致病原因侵袭后，因为有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调一个临床症候群。其主要特点是：主要脏器组织中微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统机能障碍。19第19页临床表现：1.低血容量性休克低血容量性休克为血管内容量不足，引发心室充盈不足和心搏量降低，假如增加心率仍不能代偿，可造成心排血量降低。（1）失血性休克 是指因大量失血，快速造成有效循环血量锐减而引发周围循环衰竭一个综合征。普通15分钟内失血少于全血量10%时，机体可代偿。

10、若快速失血量超出全血量20%左右，即可引发休克。20第20页休克分期:1.休克早期在原发症状体征为主情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神担心，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加紧，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量降低。21第21页2.休克中期患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。3.休克晚期表现为DIC和多器官功效衰竭。22第22页抗休克治疗：1.普通紧急治疗通常取平卧位，必要时采取头和躯干抬高2030、下肢抬高1520，以利于呼吸和下肢静脉回流同时确保脑灌注压力；保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；维持比较正常体温，低体温时注意保温，高温时尽可能降温；及早建立静脉通路，并用药（见后）维持血压。尽可能保持病人平静，防止人为搬动.23第23页3.血管活性药品应用:缩血管药和扩血管药。（1）缩血管药品当前主要用于部分早期休克病人，以短期维持主要脏器灌注为目标，也可作为休克治疗早期应急办法，不宜长久使用，用量也应尽可能减小。惯用药品有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素（新福林）、去甲肾上腺素等，使用时应从最小剂量和最低浓度开始.24第