脾破裂个案护理

1、脾破裂个案护理第1页选择病例原因这例患者是我在普外科遇见唯一脾破裂患者，而且患者临床症状比较经典，开始为保守治疗后转为手术治疗，想经过个案加深对脾破裂知识学习，临床中更加好护理这类患者。第2页学习目 1、熟悉脾脏生了解剖、作用,脾破裂病因 2、掌握脾破裂临床表现，找出护理问题，制订护理计划，施行护理办法。 3、经过制作个案护理，了解整体护理在临床护理中利用，培养临床护理思维。第3页脾脏 脾脏其实质由红髓与白髓组成，含有造血和血液滤过功效，也是淋巴细胞迁移和接收抗原刺激后发生免疫效应分子主要场所。第4页脾位置 左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。第5页第6

2、页第7页脾功效供血过滤血储血产生淋巴细胞免疫功效第8页概述脾脏是一个血供丰富而质脆实质性器官。它被与其包膜相连诸韧带固定在左上腹后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌保护，但外伤暴力很轻易使其破裂引发内出血。依据不一样病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确外伤史，裂伤部位以脾脏外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大脾脏；多数仍有一定诱因，如猛烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。 第9页脾破裂原因一、开放性损伤:多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其它内脏损伤。 二、闭合性损伤：多因为摔跌、车祸、拳

3、等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见一个腹部损伤。第10页第11页分类分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂第12页分类中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周围部分破裂，被膜仍保留完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂第13页临床症状和体征腹部疼痛，失血性休克症状腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块症状体征第14页辅助检验1.超声波检验： 脾挫裂伤 腹腔大量积液2诊疗性腹腔穿刺术： 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体； 实质性器官破裂可抽出不凝固血液。第15页处理标准对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可严密观察下行保守治疗，包含绝对卧床、止血、镇痛、预防感

4、染等，也要随时做好术前准备。对于真性脾破裂标准上在抗休克同时行手术治疗，方法包含脾切除术、脾部分切除术和脾修补术。第16页入院时护理绝对卧床休息留置胃管、导尿管快速补充血容量严格观察生命体征第17页护理1、绝对卧床休息，不要随意搬动患者，以免加重伤情。2、不注射止痛药（诊疗明确者除外），以免掩盖病情。3、治疗办法包含：a.输血补液，防治休克；b.应用广谱抗生素；c.禁食，胃肠减压。4、心理护理：多和患者聊天，依据病情向患者及家眷适当简明讲解疾病情况，指导放松心情配合治疗第18页护理观察内容1、严密观察生命体征2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹疼痛性质、压痛、反跳痛、肌担心程度。伴随出血量增

5、多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。3、观察尿量，统计二十四小时尿量，假如尿量每时小于25ml，表明血容量不足。第19页术后护理问题1、疼痛：与腹部损伤，手术切口相关2、体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多3、知识缺乏：焦虑担心（担心手术预后相关）4、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗相关5、有感染危险：与手术切口、脾切除术后免疫力下降相关6、潜在并发症：腹腔感染，腹腔脓肿第20页护理办法体位适当翻身，尽早下床活动饮食严密观察病情改变：防大出血补液与营养支持感染预防切口和腹腔引流管护理第21页护理办法1.疼痛：与腹部损伤，手术切口相关护理目标：患者自觉疼痛减轻，能够忍受护理办法：讲解疼痛原

6、因、时间。调至舒适体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛药，同时观察用药效果。第22页护理办法2.体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多护理目标：患者生命体征平稳，没有体液不足症状护理办法：主动建立静脉通路，依据医嘱按时完成补液量。亲密观察病人神志、生命体征、皮肤温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确统计出入量，保暖。第23页护理办法3、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关护理目标：提供足够水和营养物质摄入，确保机体正常代谢。护理措施：1准确统计二十四小时出入量，预防水、电解质失衡2遵医嘱补液3禁食期间采取肠外营养，做好静脉护理，防外渗4恢复饮食后予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。

7、第24页护理办法4.知识缺乏：焦虑担心(担心手术预后相关)。护理目标：患者焦虑减轻，对疾病知识了解护理办法：向病人讲解疾病相关知识，介绍疾病愈合过程。介绍我科技术水平，举例说明治疗必要性和安全性。对病人提出问题给予明确有效回复。多和患者交流，勉励说出感受并给以了解。第25页护理办法5、感染：与手术、脾切除后机体免疫功效被减弱，易造成膈下感染和伤口感染。护理目标：没有感染情况发生护理办法：1、监测生命体征；2、帮助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；6、做好基础护理，加强营养支持。第26页护理办法生活护理护理办法：（1）评定病

8、人自理能力，勉励最大程度地完成自理活动。（2）各种操作轻柔，有便意时提供便器。（3）翻身时预防各种引流管扭波折叠，保持引流通畅。(4)病情稳定后，指导早期下床活动。第27页病例资料床号：16床姓名：*性别：男年纪：15岁住院号：611669职业：学生入院日期：-03-08出院日期：-03-20诊疗：腹部闭合伤：脾破裂，失血性休克，贫血主诉：骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时现病史：患者骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时入院。入院查体：体温：36.5，脉搏：101次/分，呼吸：20次/分，血压116/69mmHg，神志清，精神可。左下胸部肋骨压痛，无骨擦感。腹平软，左上腹压痛，无腹肌担心，无反跳痛。

9、未触及腹部包块。肝脾未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音约3次/分：第28页检验阳性结果-3-8我院急诊CT汇报：脾脏增大，密度不均，考虑脾破裂;肝周疑见少许积液征，盆腔少许积液/血;余腹部未见外伤性改变，请结合临床，必要时深入检验。-3-8 18:25 WBC19.9109/L，HGB：106g/L，凝血功效：PT60%，APTT56S，Fbg0.83g/L，D二聚体 24.6ug/L血型O型Rh阳性-3-8 23:25 WBC16.1109/L，HGB：85g/L-3-9血常规：WBC21.4109/L ，HGB81g/L。-3-11血常规：WBC13.3109/L ，HGB122

10、g/L。第29页护理评定入院生命体征： T36.5C，P101次/分，R20次/分，BP116/69mmHg。意识：清醒，对答切题瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵敏排泄情况：大便1-2天一次，小便正常皮肤黏膜：皮肤弹性好，完整无破溃，无出血点，肢体无浮肿。量表评分：生活自理能力：65分，重度依赖类型；跌掉/坠床风险：2分，有跌掉/坠床风险，压疮评分：20分，有压疮风险。第30页治疗经过 入院予完善相关检验，予绝对卧床，禁食，补液，抗炎，护胃对症治疗。 患者血压进行性下降，血红蛋白呈下降趋势，予3-9 04:10全麻下行脾切除术 ，术后转ICU输血，监护等对症治疗 。 3-9

11、16:30 患者今拔出气管导管，现呼吸平顺，病情稳定，予转普外科继续治疗。 第31页病情改变及治疗方法护理问题护理方法-3-8 17：30患者骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时平车入院入院予完善相关检验，予绝对卧床，禁食，补液，抗炎，护胃对症治疗。体液不足：与腹部损伤致腹腔内出血、渗液致体液丢失过多相关疼痛：与腹部受伤相关恐惧：与意外创伤刺激，腹痛等刺激相关潜在并发症：腹腔感染，失血性休克1指导患者绝对卧床休息，不要随意搬动患者，以免加重伤情。2建立两条静脉通道，遵医嘱补液；予低流量吸氧。3留置尿管：观察尿量，统计二十四小时尿量4指导患者禁食，保持口腔清洁5病情观察：严密观察生命体征，观察腹部症

12、状和体征：严密观察腹部疼痛性质、压痛、反跳痛、肌担心程。6心理护理：多和患者聊天，依据病情向患者及家眷适当简明讲解疾病情况，指导放松心情配合治疗。7尽快完成相关辅助检验第32页病情改变及治疗方法护理问题护理方法-3-9 2:30患者血压进行性下降（85/50mmHg ），血红蛋白呈下降趋势（85g/L） 予3-9 04:10全麻下行脾切除术 ，术后转ICU输血，监护等对症治疗 。失血性休克：与脾破裂腹腔连续性出血相关疼痛：与腹部受伤相关1：亲密监测生命体征改变2：按医嘱予快速补液3：马上行术前准备，送手术室第33页病情改变及治疗方法护理问题护理方法3-9 16:30 患者病情稳定，予转普外科继

13、续治疗。 予一级护理，禁食，抗炎，补液对症处理疼痛：与腹部损伤，手术切口相关体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多有感染危险：与手术切口、脾切除术后免疫力下降相关知识缺乏：焦虑担心（担心手术预后相关）潜在并发症：腹腔感染，腹腔脓肿，压疮1予心电监护，低流量吸氧，亲密监测患者生命体征，指导患者多休息，各种操作集中进行，遵照无菌标准；观察手术切口渗血渗液情况，准确统计引流量2通知患者疼痛必定性，指导患者取舒适体位，双腿屈膝侧卧或半卧位，必要时汇报医生遵医嘱使用止痛药。适当翻身，防压疮。3遵医嘱予抗炎补液，营养支持，注意补液速度和药品不良反应。4心理护理：多和患者交流，勉励说出感受并给以了解。指导家眷

14、多陪同患者，向病人讲解疾病相关知识，介绍疾病愈合过程。对病人提出问题给予明确有效回复。5保持环境整齐宽大明亮，定时开窗通风第34页病情改变及治疗方法护理问题护理方法患者自觉疼痛患者，生命体征平稳，肛门已排气，腹腔引流液降低 3-12改半流质饮食，3-14予改拔除腹腔引流管，营养失调：予禁食，疾病消耗等相关 潜在并发症:感染1指导患者予半流质饮食，可进食瘦肉粥、猪肝粥、藕粉、鱼汤、猪肝汤等，也可进食一些水果果汁，橙汁，葡萄汁等。少许多餐，循序渐进。2指导患者多下床活动，预防肠粘连、肠梗阻，下床时注意有没有头晕，防跌倒，家眷陪同，有不适暂停休息。3指导患者防着凉，预防感冒，保持切口敷料干洁，各种操

15、作注意无菌标准。第35页病情改变及治疗方法护理问题护理方法3-16复查血常规为102g/L 予静脉点滴蔗糖铁、营养补液对症治疗贫血：与手术，腹部受伤失血多，脾切除相关。1遵医嘱予补液对症处理2指导患者高蛋白，高热量，丰富维生素，少渣饮食，少许多餐，也可多进食些猪肝、红枣、黑芝麻、桂圆等补血。3-20日患者康复出院第36页出院指导1: 3个月防止猛烈运动和重体力劳动，预防感冒2：注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。3：宣传劳动保护、恪守交通规则等知识，防止意外损伤。4：不论损伤轻重，都应由专业业务人员检验，以免误诊。5：普及抢救知识在意外事故发生时，能进行简单抢救或自救第

16、37页相关用药头孢地嗪钠适应症：用于敏感细菌引发感染，如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染等禁忌症：对头孢菌素类过敏者禁用 ，妊娠期和哺乳期妇女不宜使用 。注意事项（1）本品溶解后应尽早使用，室温下保留不超出6小时， 28冰箱中不得超出二十四小时。2）在葡萄糖溶液中不能长久保持稳定，应立即注射。3）不易溶于乳酸钠溶液中。4）不能与其它抗生素在同一溶液内混合。5）发生过敏性休克时，应立即停顿注射。第38页相关用药头孢地嗪钠过敏反应：可能出现皮肤过敏反应（荨麻疹）、药品热和可能危及生命严重急性过敏反应。对胃肠道影响：恶心、呕吐和腹泻。在治疗过程中及治疗后最初几周内，如出现严重连续性腹泻，应考虑有伪膜性

17、肠炎可能。对肝功效影响：血清肝酶（AST、ALT、-GT、ALP、LDH）及胆红素升高。血液成份改变：可能发生血小板计数降低，嗜酸粒细胞计数增加，极少见溶血性贫血，疗程超出10天时应监测血象。肾脏：少数情况下，可见血清肌酐和尿素氮暂时性升高。局部反应：注射部位可能出现炎症反应和疼痛。药品相互作用：丙磺舒可延迟本品排泄。本品可加强含有潜在肾毒性药品毒性作用，如与氨基甙类、两性霉素B、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌素B或粘菌素同时或先后使用时，应亲密监测肾功效。本品可加强含有潜在肾毒性药品毒性作用，如与氨基甙类、两性霉素B、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌素B或粘菌素同时或先后使用时，应亲密监测肾功效。 第39页相关用药蔗糖铁注射液适应症：本品用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗病人，如： 口服铁剂不能耐受病人 口服铁剂吸收不好病人 禁忌症：非缺铁性贫血，铁过量或铁利用障碍 ；已知对单糖或二糖铁复和物过敏者规格：5ml：100mg(铁) 第40页相关用药蔗糖铁注射液不良反应：罕见过敏反应。 据报道偶然会出现以下不良反应1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，腹泻，低血压，肝酶升高，痉挛/腿部痉挛，胸痛，嗜睡，呼吸困难，肺炎，咳嗽，瘙痒等。 极少出现副交感神