膜性肾病mn治疗新进展

1、膜性肾病(MN)治疗新进展第1页讨论4项还未普遍开展或重视不够检验 1、血清 M 型磷脂酶A2 受体抗体检验：近年才认识到IMN 是机体针对肾小球足细胞抗原产生一个本身免疫性疾病。 年Beck 等发觉M型磷脂酶A2 受体（PLA2R）是造成IMN 一个最主要足细胞抗原，大约70%IMN 患者由其致病； 年Tomas 等又发觉1 型血小板反应蛋白7A 域（THSD7A）是IMN 另一个主要足细胞致病抗原，大约致使5%10%IMN 患者发病。所以，临床上检测血清抗PLA2R 抗体及抗THSD7A 抗体对诊疗IMN 很有帮助，对于不能接收肾穿刺病理检验老年肾病综合征患者疾病诊疗意义尤大。 第2页2、

2、血清免疫固定电泳 这对于 MM 肾损害、WM肾损害、MGUS 肾损害及肾脏轻（重）链沉积病诊疗含有绝对主要意义，而对冷球蛋白血症肾损害及淀粉样变肾病分型也含有主要意义。现在不少医院还未开展这一检验，即易造成上述疾病误漏诊。若在进行这项检验时，还能同时开展血清游离轻链检验话，那将会更显著地提升上述单克隆丙种球蛋白病肾损害诊疗率。第3页3、血清冷球蛋白检测 冷球蛋白血症是一个能够造成系统血管炎及肾损害严重疾病，检测出血清中冷球蛋白是诊疗冷球蛋白血症必需条件。冷球蛋白是一个在体外温度低于37时能发生沉淀、而复温后又能再溶解特殊免疫球蛋白，对其检测时试验条件要求极高，首先从抽血到分离血清全过程都一定要

3、在37中操作，然后将此血清放置4冰箱7 天观察结果，若出现沉淀，还需复温37再观察这沉淀会否溶解，操作稍不规范就很易造成假阴性结果。血清冷球蛋白检测不但应做定性及定量检验，而且还应利用冷球蛋白做免疫固定电泳（帮助进行冷球蛋白血症分型）及致病病因筛查（如病毒抗原、抗体及DNA/RNA 检测，及风湿病本身抗体检测等）。第4页4、血清 IgG 亚类检测 IgG4 相关疾病是近十余年来刚认识一个本身免疫性疾病，它常见于中老年人，可造成多器官系统损害，其中包含IgG4 相关性肾小管间质肾炎等肾脏疾病。此病患者血清总IgG 及IgG4 水日常升高，并激活补体造成血清C3 或C3 及C4 水平降低，所以临床

4、上进行上述检验、尤其是血清IgG4 亚类检测对帮助诊疗很有意义。第5页一、定义膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现。病理上以肾小球毛细血管基底膜均匀一致增厚，有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，不伴有显著细胞增生独立性疾病。 膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis ）80%表现为肾病综合征，但有部分表现为慢性肾炎，35 岁以后发病多见。第6页二、发病原因（原发和继发原因） （1）免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本甲状腺炎，Graves 病，混合性结缔组织病，

5、舍格伦综合征，原发性胆汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。（2）感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病和疟疾。（3）药品及毒物有机金属，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。（4）肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。（5）潜在致病抗原乙肝病毒即使一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包含DNA，甲状球蛋白，肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙肝病毒等在内一系列抗原，不过仅有上述蛋白质从容不一定会致病，当前对引发本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积致病抗原，抗体还未明确。（6）其它结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生(Kimura 病)，但75%膜性肾病

6、找不到上述原因，即属于原发性膜性肾病。第7页三、并发症 （1）肾静脉血栓形成：从临床观察和连续肾活检资料证实，本病是一个慢性进行性疾病，如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功效突然恶化，提醒可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右，诱发原因包含血清白蛋白过低(40ml/min，服用抚慰剂对照组为38 例。服用激素组于8 周后减量，并在4 周内减量至停服。随访2 年后发觉用药组能很好地保留肾功效，并有一过性尿蛋白下降。第40页但另2 组调查发觉如随诊时间延长至36 个月或将泼尼松使用改为45mg/m2 连续6 个月并将内生肌酐去除率(Ccr)在1540ml/min 病人亦纳入观察范围，则泼尼松

7、疗效不再显著。第41页Tu 等报道给病人隔天使用泼尼松60200mg，长达612 个月可使已损伤肾功效得到改进或稳定，但如考虑到长久使用激素不良反应，利弊则难以权衡。另外曾有短期单用甲泼尼松龙冲击治疗报道，但因为其后没有随访资料，难下结论。第42页结论：对于原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。第43页b、细胞毒药品：第44页环磷酰胺(CTX)与糖皮质激素适用：在一次小规模试验中10 例肾病综合征且伴肾功效中度损害病人，接收常规泼尼松和环磷酰胺(CTX)(100mg/d)治疗1 年，结果9 人肾功效损害减轻，蛋白尿平均水平由11.9g/d 降至2.3g/d;其中8 人随访1242 个月病情

8、一直稳定。另一组调查为10 例病人给予泼尼松和环磷酰胺(CTX)口服治疗，5 年后仅1 人发生肾衰;对照组17 人中有10 人发生肾衰需要血透治疗。一项双盲对照研究指出，泼尼松与环磷酰胺(CTX)联合疗法较泼尼松单用治疗效果无显著差异。第45页苯丁酸氮芥与糖皮质激素适用：治疗详细做法是交替使用甲泼尼松龙和苯丁酸氮芥各1 个月，6 个月为1 个疗程。甲泼尼松龙天天静注1g，连续3 天，接着口服甲泼尼龙0.4mg/(kgd)或泼尼松0.5mg/(kgd)，连服27 天。下一个月改为单用苯丁酸氮芥0.2mg/(kgd)。甲泼尼龙及泼尼松单独应用与激素与苯丁酸氮芥适用治疗疗效比较，证实苯丁酸氮芥帮助治

9、疗有效。上述正规交替治疗对肾功效已经有损害患者疗效各家报道不一，一些学者认为只要适当降低激素和苯丁酸氮芥用量对病人仍有益，另一些指出激素和细胞毒药适用将使肾功效损害深入加重。第46页c、环孢素(CsA)一次回顾性调查，比较了9 例环孢素(CsA)治疗组环孢素3.5mg/(kgd)和8 例抚慰剂对照组，用药1 年疗效，这17 个病人原都有连续大量蛋白尿和肾功效损害，结果是用药组31%蛋白尿降低，88%肾损害进展延缓;而对照组仅14%出现蛋白尿降低，77%肾功效恶化。随访观察2 年后环孢素(CsA)治疗组疗效更佳。然而停用CsA 一周后蛋白尿易再度反跳。协和医院报道，使用环孢素(CsA)治疗膜性肾

10、病所致肾病综合征7 例，其中3 例24h 蛋白定量10g/d)、严重高血压、严重高脂血症、早期出现肾小球滤过率下降、肾脏病理改变呈较高分期(如期、期)肾小管萎缩及间质纤维化均提醒预后不良。而尿蛋白少于3.5g/d，或发病前3 年中肾功效正常患者预后很好。第48页十一、预防 （1）注意休息，防止劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主注意补充维生素防止应用损害肾脏药品。（2）在药品治疗期间每12 周门诊复诊，观察尿常规，肝肾功效，儿童患者应注意生长发育情况，以指导疗程完成。（3）活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，观察肾组织病理改变情况，判断是否存在慢性化倾向，方便及时采取办法。（4）注意保护残

11、余肾功效，纠正使肾血流量降低各种原因(如低蛋白血症脱水、低血压等)以及预防感染，都是预防中不可忽略主要步骤。对于影响病人疗效和长久预后并发症，应主动给予治疗：第49页(5)感染：激素治疗易发生感染，一旦发觉应及时选取对致病菌敏感、强效且无肾毒性抗生素主动治疗有明确感染灶者应尽快去除。(6)血栓及栓塞并发症：普通认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L 时，提醒存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。抗凝药普通应连续应用六个月以上，抗凝及溶栓治疗时均应防止药品过量造成出血。(7)急性肾衰竭：肾病综合征并发急性肾衰竭如处理不妥可危及生命，若及时给予正确处理，大多数病人可望恢复第50页十二、饮食标准（1）

12、膜性肾病病人饮水量正常人尿量普通一天1-2 千克，急性肾炎、急性肾衰少尿期以及肾病综合征、慢性肾衰伴少尿浮肿患者，要控制入水量。因为喝进去排不出去，水潴留在人体内加重水肿，也易加重高血压，此时水入量以尿量加500 毫升为宜。尿量增多后入水量可放宽。而尿量正常患者入水量不限。另外，泌尿系感染患者如急性肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎等，除及时就诊服药外，多饮水、多排尿对病康复是十分有利。第51页（2）膜性肾病人可否吃鱼、虾、蛋、肉类食物鱼虾类食物，有肾脏病人自觉不吃，认为对肾不好，其实，这类食物为优质蛋白，在有过敏性疾病如过敏性紫癜，紫癜性肾炎时因怀疑异性蛋白过敏或有鱼虾过敏史者须慎用，普通是不需禁忌。鱼、虾、蛋、肉类食物含丰富动物蛋白，是人体细胞、组织主要结构材料，对人体十分主要，进食含蛋白食物后肝脏分解，肾脏排泄，所以当肾脏功效下降时，要适当降低蛋白入量，以既满足人体代谢营养需要，又不增加肾脏负担为标准。有患者肾脏病并不严重而不敢吃蛋白，或病情需限蛋白时而不在意都是不正确。第52页（3）不要暴饮暴食，不食用不洁