院前急救病例管理

1、院前抢救病历书写规范第1页院前抢救病历是集病案实录，救治承载，通知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身实时统计。第2页 第一章 基本要求第一条 院前抢救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成文字、符号、图表等资料统计。第二条 院前抢救病历书写是指院前抢救医务人员在抢救现场经过问诊、查体、辅助检验、初步诊疗、现场救治及途中监护等医疗活动取得相关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动统计行为。第3页第三条 院前抢救病历书写应该客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。第四条 院前抢救病历书写应该使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。第五条 院前抢救病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症

2、状、体征、疾病名称等能够使用外文第4页第六条 院前抢救病历书写应该使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线画在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、除等方法掩盖或除去原来字迹。第5页第七条 院前抢救病历应该按照要求内容书写，并由相关医务人员署名。抢救医生必须在每班次结束前完成院前抢救病历。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第6页第八条 上级医务人员在审查修改下级医务人员

3、书写病历责任。修改时应该注明修改日期，修改人员署名，并保持统计清楚、可辨。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。第7页第十条 对按照相关要求需取得患者同意方可进行医疗活动（如特殊治疗、转送等）应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。因实施保护性医疗办法，不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计，患者无近亲属或者患者

4、近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。第8页第二章 院前抢救病历书写 要求及内容第十一条 院前急救病案组成（一）一般项目包括三类时间、姓名、更正名、性别、年龄、救治地点、接诊电话、出车目。（二）主要病情。（包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施、第9页（三）处理结果。（四）知情通知内容及通知双方签字。（五）其它：特殊要求救助、出诊人员、绿色通道审批、收费金额。第10页第十二条 院前抢救病历书写范围（一）凡抵达现场见到患者本人，一律要求填写院前抢救病历（包含拒绝救治、死亡、转院等患者）。（二）中途联络患者或抵达现场未见患者本人，退

5、车者仍填写院前抢救病历，并注明原因。第11页第十三条 院前抢救病历基本要求（一）病历书写应该使用汉字和通用外文缩写，语句中数字用阿拉伯数字书写，无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。（二）病历各项不能为空，如无法取得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒通知等。第12页（三）病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。第13页第十四条 普通项目相关内容（一）各项时间1、出诊时间、抵达现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院者，返

6、院（转院）时间一项用“一”表示（抢救车辆仍要求完成GPS操作或反馈该项时间）。第14页3、病历中统计时间一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计，不使用Am、Pm统计方法。如年6月12日来电时间21:36或21时36分。4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份可省略）月（未跨月份可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，抵达现场时间6日00：03第15页5、病案书写时间填写“年、月、日”， 医护署名时间填写“年、月、日、时、分”， 患方知情通知签字时间填写“年、月、日、时、分”。第16页（二）其它普通和相关项目患者姓名、性别、年纪、救治地点（住址）、联络人及电

7、话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年纪不详时需做预计，如：老年、新生儿；联络人及电话若无，该项应填写“无”。第17页第十五条 院前抢救病历书写要求（一）主诉书写及要求1、主诉是指促使患者就诊主要症状和体征及其性质、部位、程度和连续时间简单扼要概括。2、书写格式为“主要症状或体征时间”，高度概括，文字简明。第18页正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。第19页3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。 4、病史复杂时要

8、进行归纳，要使用医学术语。第20页（二）现病史书写及要求现病史是此次疾病从发病至救护车抵达病人身边前对疾病起始、演变、诊疗等全过程记述，简明扼要，主要内容包含：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能病因或诱因。2、主要症状特点：主要症状部位、性质、连续时间、程度。第21页3、病情发展与演变：病情是连续或间歇、缓解或加重原因，进行性加重或是逐步好转。4、伴随症状：各种伴随症状出现时间、特点及演变过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检验，何种治疗，药品应用及效果。6、 普通情况：与此次主诉相关。第22页7、 凡意外事件或可能包括法律责任伤害事故等应详细客观统计，不得主观臆测。描述

9、统计注意关键点：先统计本病阳性症状，后统计本病阴性症状，防止阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需统计此次发病情况。与疾病诊疗、判别诊疗无关症状不要在现病史中统计。第23页（三）既往史书写及要求1、既往史必须用文字统计，如“再生障碍性贫血”等。2、包含与本疾病诊疗、判别诊疗相关手术、外伤史、输血史，传染病史等。第24页（四）药敏史必须用文字统计，如“青霉素、无、不详、未发觉”等。（五）体格检验书写及要求 1、体格检验项目无法实施或患方拒绝救治，体格检验相关项目也不允许空项，应在对应项目中注明“未查”、“拒绝检验”等，患者不配合体格检验项目需在该项目中注明“不配合”。第25页2、选择“未查”项目

10、，一定不是此次疾病诊疗、判别诊疗主要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。3、辅助检验心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡患者必须做心电图检验。凡昏迷、尤其是有糖尿病史昏迷患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检验结果写在“辅助检验”栏内。第26页4、救前死亡患者检验项目要求：检验血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检验；其它依据疾病类型做对应检验。第27页 （六）初步诊疗书写及要求1、初步诊疗疾病名称要使用汉字书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。2、初步诊疗尽可能包含病因诊疗、

11、病了解剖诊疗、病理生理诊疗（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功效3级）。第28页3、凡不能明确初步诊疗，可书写为“（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。4、疾病诊疗尽可能完整，几个疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊疗不明时按疾病可能性大小排列。第29页5、标准上不允许在未除外器质性疾病情况下，轻易诊疗为功效性疾病。6、首次初步诊疗某种疾病时一定要慎重，除非有明确诊疗依据。7、各类“救前死亡”诊疗书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正

12、常死亡，可按病史描述死亡诊疗。“宣告死亡时间”统计在诊疗后，并加括号。第30页（七）救治办法书写要求1、除药品应用外，院前对患者采取救治办法，如：“止血、包扎”等。亦应一一统计完整。2、药品应用（包含在其它医疗机构携带液体）：必须写明药品名称、剂量、使用路径。如：生理盐水250ml 静脉点滴 （标明带液）3、禁止将返院后救治办法统计在院前抢救病历中。第31页（八）医护署名及日期时间书写要求1、医护署名，要求本人署名，不能代签，署名要求签全名，不能只签姓，不署名。如：马大夫。第32页2、日期时间，指院前病历书写、署名完成日期及时间。第十六条 知情通知签字书写要求 （一）凡是正常完成院前抢救病案，应在“备注”后详细书写注明通知内容。 （二）责任人签字，非患者本人签字，需注明签字人与患者关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。第33页（三）通知人必须是此诊出诊医师，署名要签全名。（四）日期时间要求注明通知签字完成日期时间。第34页第十七条 病历续页书写要求现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有改变者应记载在病历续页上。现场