ARDS机械通气策略

1、ARDS机械通气策略 南通三院徐建如第1页概 念 急性呼吸窘迫综合征:是各种原因引发急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。 不是一个独立病理过程，而是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部严重表现。第2页病 因第3页定义转变1914-1918 创伤相关性大片肺不张1939-1945 创伤性湿肺、白肺1961 休克肺1967 Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty首次提出 Adult

2、Respiratory Distress Syndrome1994 欧美ARDS会议 Adult Acute Acute Lung Injury （ALI） Delphi PaO2/FiO2200mmHg且PEEP10 cmH2O Berlin Definition第4页ARDS概念转变1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊疗标准： 1.高危原因：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心

3、房高压证据，PAWP18mmHgALI诊疗标准: PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994第5页JAMA, Jun 20;307(23):2526-33第6页The Berlin Definition急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化呼吸症状胸部影像学双肺含糊影不能完

4、全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释呼吸衰竭.没有发觉危险原因时可行超声心动图等检验排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg 10L/min可能作为重度ARDS诊疗附加标准第9页第10页Berlin标准临床有效性Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长结论：比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS严重程度，为ARDS诊疗及预后划定标准。第11页损伤

5、SIRS 全身炎症反应失控 器官功效障碍 MODS 原因肺脏是唯一接收全部心排血量器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引发中性粒细胞在肺内聚集肺有丰富毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起主动作用肺脏是连续病理过程中最易受损首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）ARDS病理生理和发病机制第12页肺泡毛细血管内皮损伤通透性增加型肺泡上皮细胞损伤表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜形成，氧弥散障碍通气血流百分比失调肺不张肺内分流肺顺应性功效残气量呼吸窘迫难治性低氧血症弥漫性肺损伤肺微循环障碍基本病理生理改变第13页治

6、疗 1.原发病治疗 2.机械通气 3.药品治疗第14页机械通气第15页1.无创正压通气(NPPV)2.有创正压通气3.俯卧位通气4.高频振荡通气（HFOV）4.体外肺辅助技术（ECLA）5.NO吸入第16页无创正压通气(NPPV) 推荐意见：预计病情能够短期缓解早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，能够尝试NPPV治疗在治疗全身性感染引发ARDS时，假如预计患者病情能够在4872h内缓解，能够考虑应用NPPV 推荐意见： 合并免疫功效低下ARDS患者早期可首先试用无创机械通气 (推荐级别：C

7、级)第17页无创正压通气(NPPV)与常规氧疗相比，NPPV可显著降低插管需求、感染性休克发生率和ICU病死率。不过，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60-70%，所以，早期识别NPPV治疗ARDS患者失败高危原因能够显著提升NPPV治疗ARDS安全性。第18页有创正压通气第19页例数住院病死率统计学意义Rappaport等VCV(11)PCV(16)64%56%无Esteban等VCV(42)PCV(37）78%51%有多原因回归分析：患者病死率主要因为MODS和肾衰竭所至Meade等VCV(508)PCV(475）40.4%36.4%无3项RCT研究第20页法国同一个

8、团体发表3项RCT研究，早期（48H内）短期使用肌松药可降低修正后90天病死率和降低气压伤发生。恰当肌松药应用能增加胸壁顺应性、促进人机同时、降低机体氧耗和呼吸功，降低呼吸机相关肺损伤发生。不过，不恰当应用会造成痰液引流障碍，肺不张、通气血流百分比失调、呼吸机相关膈肌功效不全和ICU取得性衰弱等严重并发症发生。第21页第22页气压伤正常肺组织峰压 45cmH2O，5min峰压 45cmH2O，20min第23页允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略结果，并非ARDS治疗目标。ARDS肺容积显著降低，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低急性二氧化碳升高造成酸血症：脑及外周血管扩张、心率加紧、血压升高

9、和心输出量增加等禁忌证：颅内压增高当前尚无明确二氧化碳分压上限值，普通主张保持pH值7.20，不然可考虑静脉输注碳酸氢钠第24页指南检索了7项PEEP水平在干预组和对照组存在显著差异RCT研究，并整合全部研究数据显示：与第PEEP相比，高PEEP并未能显著改进ARDS患者住院病死率（RR=0.90,95%CI：0.81-1.01，P=0.08），和28天病死率（RR=0.83,95%CI：0.67-1.01，P=0.07），但亚组分析发觉高PEEP能改进中重度ARDS患者住院病死率（RR=0.83, 95%CI：0.71-0.96，P=0.01），第25页 1项Meta分析结果提醒高水平PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率风险，轻度ARDS患者应防止使用高水平PEEP治疗。第26页第27页第28页第29页俯卧位通气第30页第31页高频振荡通气（HFOV）多项数据显示：HFOV未能改进ARDS病死率，而且会增加其相关并发症发生，所以，HFOV不能常规用于ARDS患者。尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症发生，所以，对于有丰富经验单位，HFOV仍能够作为ARDS患者出现难治性低氧血症补救办法。第32页体外肺辅助技术（EC