高血压与冠心病

1、福建医大从属协和医院 福建省冠心病研究所 吴拂晓 高血压与冠脉硬化： 新循证证据与新思索第1页一血压升高与冠脉硬化 人群间生态学研究 第2页高血压是冠心病主要可逆独立危险原因之一常与其它危险原因并存危及近5千万美国人,全球危及近10亿人群Framingham研究及其后多项前瞻性研究血压升高为冠心病发病独立危险原因不论年纪和性别不论稳定是否收缩期和或舒张期第3页高血压作为CVD一个危险原因随人群年纪，高血压发病率血压与CVD事件联络是连续、连续并独立于其它危险原因血压越高，心梗、心衰、中风及肾病发病几率越大40-70岁之间人群，收缩压每20 mmHg 、舒张压每10mmHg,CVD 危险性一倍第

2、4页707074757980899099100+Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率210mmHg或DBP120mmHg 588倍血压升高致冠心病额外死亡120mmHg130mmHg 31. 6 % 140mmHg159mmHg 429160mmHg 241冠心病死亡相对危险第6页不一样舒张压对冠心病危险性影响9 Western cohorts18 Eastern cohorts舒张压水平(mmHg) 冠心病相对危险性0.250.501.002.004.000.250.501.002.

3、004.00708090100Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07708090100舒张压水平(mmHg) 第7页流行病学调查东西方人群血压水平和冠心病发病率或死亡率均呈正相关中国首钢男性工人冠心病危险原因：收缩压120mmHg139mmHg者冠心病发病相对危险较120mmHg者增高40%140mmHg159mmHg者增高13倍第8页流行病学调查我国10组人群前瞻性研究对24734名中年队列人群随访9年控制年纪、性别、吸烟、体重指数和血清胆固醇等收缩压每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡危险概率相差28舒张压每相差5mmHg，冠心

4、病事件危险概率相差24第9页脉压Framingham收缩压120mmHg中老年人群预测冠心病方面脉压增大优于收缩压或舒张压。脉压63mmHg患者心肌梗死发生率与病死率相对危险性分别是脉压46mmHg26倍MRC再分析平均动脉压是未治疗高血压男性患者预测脑卒中最正确指标脉压为冠心病事件强力危险原因 第10页SAVE和SOLVD脉压与冠心病病死率、总死亡率之间呈显著性相关。JNC特殊人群脉压较收缩压和舒张压更主要老年收缩期高血压临床试验生存率收缩压脉压患者JNC收缩压第11页二血压升高与冠脉硬化 可能相关机制 第12页预计舒张压平均 56mmHg缺血性心脏病事件发生率25一30，但实际仅平均14。

5、 高血压对冠状循环影响。第13页Effects of antihypertensive treatment in 4 clinical trials in ChinaNote: 10,400 pts, av FU 3 yrs, av SBP 9 mmHg, DBP 4 mmHg. Trials: PATS, Syst-China, STONE and CNIT. 36% 3% 34% 22% 15% (p0.001) (p=0.89) (p0.001) (p=0.03) (p=0.19)第14页高血压包括冠脉各级血管不一样动脉结构与功效改变存在异质性，病变及原因、发生、部位及性质迥异。心外膜冠

6、状动脉(直径275mm)及主要分支(12mm)冠状动脉小动脉(500一1000um)微动脉(500um)心肌组织毛细血管(平均8um)第15页高血压与冠脉粥样硬化Framinghan高血压患者心肌梗死发生率较正常血压者高两倍病理资料高血压并心外膜冠脉粥样硬化病者达838，管腔狭窄50严重病变者占39060一70冠心病者伴发高血压690高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄75 第16页高血压病并冠心病猝死或AMI50男性和75女性冠心病者合并高血压60Q波心肌梗死患者有高血压病史心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心梗危险5年。血压正常者冠心病死亡率032；高血压患者高5倍，与血压升高呈正相关。尸检：40

7、49岁高血压患者冠脉硬化程度=6070岁非高血压患者冠脉硬化程度第17页高血压参加及加速冠脉粥样硬化发生发展血压冠脉灌注压血管壁张力，损伤内膜致斑块形成心外膜冠脉壁机械力活性物质炎症化学介质血管壁结构与代谢改变与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用第18页高血压左室肥厚和心肌纤维化加速冠脏及其分支粥样病变冠状血流冠状血流贮备能力小动脉及微动脉再生不足阻力小动脉结构重塑SMC重塑，壁腔比值内皮依赖血管舒张异常心肌毛细血管密度，扭曲变形左室压 冠脉阻力和阻力小动脉血管外第19页尤其强调问题：1.无冠脉显著粥样硬化性狭窄高血压患者心肌缺血与CFR亲密相关高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但C

8、FR阻力小动脉重塑血管外压力增大一些患者阻力小动脉内皮功效异常等高血压患者后期二者均低第20页尤其强调问题： 2微血管性心绞痛发作性胸痛心电图缺血改变影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异冠脉造影示心外膜冠状动脉正常麦角新碱激发试验阴性患者心绞痛乃小冠脉CFR和/或异常收缩而引发心肌缺血有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关 第21页尤其强调问题： 3高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中心肌缺血心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引发低血压伤害正常血压者维持CFR所需最低冠状动脉灌注压4050mmHg长久舒张压95 mmHg高血压患者，此血压值可能引发心肌缺

9、血。尤其是左室肥厚者，用药后动脉血压快速降至正常时 可伴发心电图深T波倒置。一些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至4050mmHg时严重心肌缺血。第22页 冠状动脉灌注 其它致冠脉粥样 心外膜冠脉壁 交感神经活性 压 硬化因子作用 机械压力 副交感神经活性 连续血管壁张力 血管活性物质 毛细血管后静脉 (NE、 Ang等) 肾上腺素能受体兴奋 血管内膜损伤 毛细血管后静脉阻力 毛细血管压力 血管内膜下层和中膜 血容量向组织 结缔组织 间隙转移 血小板聚集，脂质沉积 中层平滑肌细胞增生 管壁增厚僵硬 血粘度 心外膜冠状动脉及主要分支 壁/腔比值 冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成 第23页三从

10、血压升高与冠脉硬化解读降压最主要第24页老年人高血压临床试验终点事件数比较(/1000病人年)试验抚慰剂 利尿剂或b-阻滞剂 CCB ACEIEWPHE114.874.2SHEP68.349.3STOP-H55.533.5MRC II25.221.0Syst-Eur33.923.3Syst-China33.321.4PATH-H 19.7 22.5CVD事件第25页老年人抗高血压治疗尤其有益总死亡率20心血管病死亡率2233致命性心血管意外发生率3340冠心病发病率1526综合分析EWPHE、MRC、STOP总心血管事件较对照组24冠心病发病率降低不显著SystEur、SystChina、SH

11、EP（单纯收缩期高血压）冠心病事件23第26页2 0世纪90年代临床研究利尿剂和受体阻滞剂总发病率和病死率相同于其它降压药品（STOP2，UKPDS、INSIGHT、NORDlL）老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl较CCB低（FACET、ABCD 、ST0P2）钙桔抗剂与利尿剂比较，总心血管事件二者相同（INSIGHT）非二氢吡啶类CCB组中风率较低 (NORDIL)；CCB较利尿剂心衰和心梗发生率具增高倾向(INSIGHT，NORDIL)第27页老年高血压患者降压后较高心血管病发生率：降压幅度不足EWPHE研究老年高血压患者以利尿剂治疗后总病死率与收缩压呈U形关系总病死率中级治疗血压组显

12、著低于低级血压组SHEP研究治疗组患者舒张压降至70mmHg，未见心血管事件或总死亡率危险（“J型曲线”现象）第28页第29页第30页最正确高血压治疗(HOT)主要心血管事件发生率血压最低点 1385mmhg / 826mmHg心血管死亡发生率血压最低点 1388 / 865mmHg 心肌梗死发生率血压最低点 收缩压1422mmHg 舒张压无明确最低点第31页 主动控制血糖 严格控制血压 全部糖尿病相关终点 12% (P=0.029) 24% (P=0.0046) 糖尿病相关死亡 10% (P=0.34) 32% (P=0.019) 脑卒中 11% (P=0.52) 44% (P=0.013)

13、 心肌梗塞 16% (P=0.052) 21% (P=0.13) 25% (P=0.0099) 37% (P=0.0092) 糖尿病高血压治疗控制血压和控制血糖 ?微血管病变UKPDS试验UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713第32页INSIGHT第33页INSIGHT第34页CAPPP研究卡托普利组较传统治疗组主要终点事件 363 VS 335致死或非致死性心肌梗死总死亡率 162 vs l61致死或非致死性卒中189 vs l48 心血管死亡 76 vs 95猝死和其它心血管死亡呈降低趋势(RR：048；P=0084)。首次提出两类药预防心血管发病和死亡无差异

14、脑卒中风险与传统治疗组患者既往血压控制较低相关。第35页CONVINCE研究 维拉帕米 受体阻滞剂或利尿剂收缩压 13.6 mmHg 13.5mmHg舒张压 7.8mmHg 7.1mmHg，主要终点 致死或非致死性卒中致死或非致死性心梗主要心血管事件心血管疾病死亡特定心血管事件全部原因死亡 均相同第36页BPLT协作研究第一轮分析结果（一）ACElsCCBs利尿剂或阻总死亡率0.84(0.76-0.94)0.87(0.70-1.09)0.87CVD死亡率0.74(0.64-0.85)0.72(0.52-0.98)0.79CVD事件0.79(0.73-0.86)0.72(0.59-0.87)St

15、roke0.70(0.57-0.85)0.61(0.44-0.85)0.61CHD0.80(0.72-0.89)0.79(0.59-1.06)0.84CHF0.84(0.68-1.04)0.72(0.48-1.07)与抚慰剂作比较（RR）第37页BPLT协作研究第一轮分析结果(二) 主动降压RR 总死亡率 0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75- 1.09) CVD事件 0.85(0.76-0.96) Stroke 0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98) CHF 0.78(0.53-1.15)第38页ACEIs CCBs ACEIs利尿

16、剂或b阻滞剂 利尿剂或b阻滞剂 CCBs总死亡率 1.03(0.93-1.14) 1 .01(0.92-1.11 1 .03(0.91-1.18)CVD死亡率1.00(0.87-1.15) 1.05(0.92-1.20) 1.04(0.87-1.24)CVD事件 1.00(0.93-1.08) 1.02(0.95-1.10)0.92(0.83-1.01)Stroke 1.05(0.92-1.19) 0.87(0.77-0.98)1.02(0.85-1.21)CHD 1.00(0.88-1.14) 1.12(1.00-1.26) 0 .81(0.68-0.97)CHF 0.92(0.77-1.0

17、9) 1.12(0.95-1.33) 0.82(0.67-1.00)BPLT协作研究第一轮分析结果不一样类型降压药作比较(RR)第39页BPLT协作研究第一轮分析结论证实ACEIs和长期有效CCBs降压治疗能显著降低CVD事件发生与CVD死亡率主动降压治疗对降低CVD事件发生能增加益处相对于降压治疗取得益处，不一样类型降压药为基础治疗方案之间差异较小第40页血压改变情况 (mmHg)HOPE 研究第41页0 500 1000 15000. 150.10.050Kaplan .Meier Rates全因死亡抚慰剂瑞泰天RR=0.84(0.75-0.95)相对危险性降低= 16% (25%-5%)

18、 P=0.005相对危险性降低= 26% (36%-13%) P0.0010 500 1000 15001.00.80.60.40.20Kaplan .Meier Rates心血管死亡 瑞泰抚慰剂天HOPE 研究第42页相对危险性降低= 20% (30%-10%) P0.0010 500 1000 1500心肌梗塞天0. 150.10.050Kaplan .Meier Rates瑞泰抚慰剂0.060.050.040.030.020.010Kaplan .Meier Rates瑞泰抚慰剂0 500 1000 1500中风天相对危险性降低= 32% (44%-16%) P0.001HOPE 研究第

19、43页收缩压相关降低中风及心肌梗塞相对危险性 (%)HOPE 研究第44页ALLHAT：平均收缩压ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. ;288:2981-2997.1501451401351300123456随访，年血压mm Hg赖诺普利 氨氯地平氯噻酮第5年与氯噻酮相比血压差异：+2 mm Hg P.001+0.8 mm Hg P=.03第45页ALLHAT：平均舒张压ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. ;288:2981-2997.血压mm Hg90858075700123456随访，年赖诺

20、普利氨氯地平氯噻酮0 mm Hg -0.8 mm Hg P.001第5年与氯噻酮相比血压差异：第46页第47页第48页第49页ALLHAT 意义再次证实有效血压控制是最主要血压 达标经常需要联合治疗利尿剂一线降压药地位深入必定，在联适用药中不可缺乏ALLHAT再次明确了氨氯地平在广泛患者群（老年人或年轻人，黑人，伴有糖尿病患者）降压治疗有效性和安全性第50页HOT与ALLHAT血压控制 HOT ALLHAT 血压(mmHg) 开始169.8/105.4144.8/83.3 结束141.6/83.1134.7/75.3 血压下降幅度(mmHg) 28.2/22.3 11.1/8.0 第51页血压

21、降低幅度：主流观点当前对血压降低幅度存在不一样看法主流观点（ALLHAT和HOPE等研究）将利尿剂或ACEI有益效应归功于血压降较对照更低成为美国JNC7高血压指南血压为主要决定原因立论依据第52页降压带来益处：JNC7：中风发病率平均35-40%心肌梗塞发病率平均20-25%心力衰竭发病率平均 50%伴其它心血管危险原因1级高血压(收缩压140-159mmHg和/或舒张压90 99mmHg)收缩压降低12mmHg并连续以上，每治疗11例病人，则预防1例死亡假如出现CVD或靶器官损害，仅需要治疗9例病人即可预防1例死亡第53页ASCOT（ ）ALLHAT、LIFE等研究均未显示新药较传统治疗在

22、冠心病上突破控制多重心血管危险原因，尤其是血脂第一个因疗效好而提前终止血脂一级预防研究主要目标比较-阻滞剂 (阿替洛尔) 利尿剂 (苄氟噻嗪钾) 和CCB (氨氯地平) ACE (培朵普利)对非致死性心肌梗死和致死性冠心病作用比较在TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)高血压患者他汀（阿托伐他汀）与抚慰剂相比对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点作用第54页第55页ASCOT第56页第57页第58页SHEP 氯噻酮组VS对照组老年高血压糖尿病 老年高血压非糖尿病平均血压 9.8/2.2mmHg 12.5/4.1 mmHg 非致死和致死心梗 54 23主要冠心病事件 56 19 Syst-EUR 钙拮抗剂与对照组 高血压糖尿病 高血压非糖尿病血压 8.6 /3.9mmHg 10.3/45mmHg 心脏事件 57 22全部心血管事件62 25 （心梗、心脏原因猝死、冠脉搭桥、血管成形术） DM降压幅度相同但效益高第59页LIFE（n=9193）平均血压：144.1 / 81.3 VS 145.4 / 80.9第60页新启示：应予降压以外原因